原發(fā)性肝癌張帥

原發(fā)性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver)泗陽仁慈醫(yī)院一病區(qū)

---張帥

一.概述三.臨床表現(xiàn)及檢查技術(shù)四.診斷標(biāo)準(zhǔn)五.治療原發(fā)性肝癌二.病因、病理類型肝臟腫瘤(Neoplasmsoftheliver)

一.定義Definition

流行病學(xué)特點

死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，其中江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高。男：女＝2.5：1（美國和西歐）/8：1（亞洲）發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～49歲為最多。好發(fā)于溫暖、潮濕、多雨地區(qū)。

高發(fā)區(qū)：

全球太平洋沿岸、東南亞、遠東及非洲撒哈拉沙漠以南

中國江蘇啟東和廣西扶綏，其次廣東佛山和福建同安

低發(fā)區(qū)：

歐美、前蘇聯(lián)及大洋洲病因原發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎黃曲霉毒素其它酗酒飲用水污染一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因病因急性感染慢性攜帶緩解30-50年慢性乙肝穩(wěn)定進展肝硬化代償肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代償肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史ChenY.Hepatology2010;51:435

《規(guī)范》篩查：對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。AFP是我國篩查的重點標(biāo)志物

二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%近年發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。一般認為，血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。

三、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因為黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表達而發(fā)生肝癌。AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。四、飲用水污染

肝癌高發(fā)區(qū)啟東，肝癌發(fā)病率：飲池塘水的居民＞飲井水的居民。池塘中生長的藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，與肝癌有關(guān)。藍綠藻五、遺傳因素

在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實；另有研究結(jié)果提示，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC的危險性增加；HCC與血色素沉著癥的聯(lián)系，僅僅存在于那些患此病且能長期生存，以致發(fā)生肝硬化的病人。六、其他可疑的致癌物質(zhì)，如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是重要的危險因素。幽門螺桿菌（HP)感染可能是危險因素之一。HP華支睪吸蟲病理浪分型Pa吉th朽ol泰og盒ic課al亂c隱la某ss族if跨ic妨at展io警n塊狀莖型：切多見典，呈羽單個錘、多臥個融肺合成蛇塊，此直徑5-殊10彼cm，>1吉0c明m稱巨毅塊結(jié)節(jié)綢型：舒大小惱和數(shù)扒目不旬等的伸癌結(jié)脂節(jié)，器一般<5什cm。單現(xiàn)個癌館結(jié)節(jié)<3爛cm或相交鄰兩醋個癌職結(jié)節(jié)鳳直徑異之和<3迷cm稱為竟小肝乓癌。彌漫扛型：踢少見重，彌樂漫分哲布于輸整個行肝臟記，常圓因肝綠衰竭化而死侵亡。特點艘：≥5C芹M,最多剃見；語巨塊箏型>10宵CM。多萄為圓叼形、此質(zhì)硬蔽，呈呈膨脹較性生幣長。裳腫塊施邊緣默可有累小的疑衛(wèi)星賄灶。帆此類薪癌組蟲織易職發(fā)生筆液化虜、壞鋼死和煉出血鈔，引鳴起肝賢破裂戰(zhàn)、腹盟腔內(nèi)架出血嘩等并旗發(fā)癥亡。病理先分型巨協(xié)塊弓型結(jié)節(jié)井型＜5C逐M，與提周圍徒肝組衣織的賀分界船不如以塊型譜清楚訓(xùn)。常隊伴有嶺肝硬譽化。小肝宣癌孤立虹的，虎＜3C郵M；或剛相鄰宅之和服＜3C過M。小葛癌邊訴界清義楚，鐘常有目明顯羽的包半膜，慘病理愛分化貼相對兇較好糖。病理幫分型彌漫坦型有米支粒至衡黃豆戶大小摸的癌臺結(jié)節(jié)扔散布盲全肝另，肉述眼不嘩易與火肝硬攀化區(qū)激別，攝肝大都不明云顯，為甚至竭反可肢縮小桿。患凡者往滿往因鳴肝功悉能衰摟竭死行亡。此型評最少紋見。病理恥分型ht脖tp塊:/摔/w逗ww頃.a費co裹lo獨r.話ne筒t塊布狀不型結(jié)節(jié)嶼型小肝還癌原發(fā)性肝癌肝細胞癌肝內(nèi)膽管細胞癌混合型病理硬分型＞90逮%少見≈10深%注：思本文框所指出的“暈肝癌董”主拿要是乎指HC談C組織甘學(xué)分脹型病理普特點喪：此型竄約占毅肝癌諷的90幣%。由淹肝細專胞發(fā)谷展而役來，盒癌細笑胞呈陶多角漆形或換圓形程，排釋列成羽巢或黃索狀器，有攤豐富譽的血語竇。肝細米胞型病理伯分型病理貞特點豎：此型慶約占憤肝癌虹的10緞%，由退膽管壩上皮蔑細胞知發(fā)展狡而來稠。呈王立方士或柱悅狀，搬排列伴成腺屆樣，凡纖維思組織鴉較多撓、血壇竇較隸少。膽管橫細胞塘型病理畝分型無癥郊狀，粱無體婆征。主要棋依靠馬對高胸危人通群進論行AF兩P和B超隨落訪發(fā)恩現(xiàn)。自然回病程：過去祥認為3～6月現(xiàn)在悉認為逗至少24個月AF頭P亞臨周床拴臨床判癥狀顧晚勾期篩死亡10月8月4月2月臨床旱表現(xiàn)一、習(xí)臨床很癥狀亞臨塊床或必早期筍肝癌一、撞臨床仔癥狀肝區(qū)疼痛、肝腫大1

>50%，多為持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛；癌結(jié)節(jié)破裂出血可劇痛，并引起腹膜刺激征。

生長緩慢者可無痛。消化道癥狀2食欲摟減退，餐漠后飽脹頌，惡壤心、查嘔吐議和腹恭瀉等仰癥狀。缺乏漁特異僑性,掛易鹿被忽李視。一、臨萬床癥郊狀肝癌晚期3黃疸艷、出挺血傾濤向、帥上消崗化道泰出血想、肝濕性腦蒸病以宋及肝惹腎功圈能衰搞竭等肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀4肺部務(wù)轉(zhuǎn)移：咳嗽伙、咯希血；胸膜捉轉(zhuǎn)移：胸痛皂和血競性胸璃腔積駝液；骨轉(zhuǎn)隱移：骨痛清或病立理性免骨折誼等。一、臨忌床癥盾狀

全身表現(xiàn)5進行性消瘦，乏力。發(fā)熱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。癌性熱多為低熱,≤38℃，少見高熱,表現(xiàn)類似肝膿腫，但發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。伴癌綜合癥6內(nèi)分象泌或器代謝磚紊亂籌的癥壁候群摘。多僵樣，無特異棍性。自發(fā)可性的低血殊糖,10-嗎30沈%紅細置胞增愁多癥2~蜘10呢%；少見泳：高脂榴血癥披、高殿鈣血準(zhǔn)癥、高纖維鍛蛋白持原血龜癥等。臨床啟表現(xiàn)黃疸蜘蛛堵痣腹水上消光化道聚出血肝昏伶迷出血獸傾向血管雜音2中晚替期肝藏癌最鼻為常殘見。脆進行談性腫斯大，拍質(zhì)地罵堅硬增、表燒面凹帆凸不錯平，違壓痛加或叩董痛。二、調(diào)臨床加體征肝臟腫大肝腫大1肝癌溉血管步豐富料而迂匙曲，訂動脈助驟然保變細拿或因袍癌塊斬壓迫瓦肝動敗脈及唐腹主著動脈董，約半望數(shù)病江人可瞎聽診影到吹椒風(fēng)樣堂血管輕雜音；此性體征遣具有箱重要澤的診藍斷價捷值，罩但不勻適合慢早期臭診斷豬。黃疸3晚期鬼出現(xiàn)肝細叛胞性/阻塞焦性（兆侵犯弊、壓帶迫、敲阻塞跟膽管絡(luò)）。二、間臨床水體征門靜脈高壓征象4多有孫肝硬釋化背應(yīng)景，外表鏈現(xiàn)脾爺臟腫明大、晃。腹記腔積裳液為挺晚期郵表現(xiàn)懸，

途徑轉(zhuǎn)移部位肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肺近50%，其他:胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)的最多，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動脈旁淋巴結(jié)。遠處：鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：少見，偶見腹膜、膈等。三、反浸潤政和轉(zhuǎn)咽移四、員常見果并發(fā)謙癥肝性糧腦病消化崗道出理血上消脖化道義出血肝性逗腎病肝癌炸結(jié)節(jié)幸破裂耳出血繼發(fā)做感染肺炎腸道感染真菌感染敗血崇癥終末摧期表闖現(xiàn)，暈占死神因34緞.9抓%占死懂因15席.1稼%發(fā)生賴率9%～14沃%，死提因的10手%血液獵生化喜檢查腫瘤料標(biāo)志仙物檢曬查影像嗎學(xué)檢嘩查肝穿堤刺活拔檢輔助荷檢查超聲CTMR堤IDS籌APE婆T-否CTEC藍T一.血液怠生化貴檢查AS隨T、AL筒T、AK半P、LD癢H、膽抗紅素白蛋用白乙肝堆表面害抗原褲（HB窄sA喪g）陽斑性或炕乙肝貼五項用定量廣檢查陽性丙肝翅抗體陽性HB冊V可DN旁A和HC屠V殖mR很NA可以猶反映穿肝炎襯病毒闊載量諒。二腫羞瘤標(biāo)津志物詞檢查肝臟腫大AFP用于榨肝癌轎的普延查、框早期慚診斷像、術(shù)娃后監(jiān)躺測和序隨訪微。診斷濟標(biāo)準(zhǔn)摟：AF舒P≥糟40斥0μ損g/也L超過1個月渠，或臺≥20沾0μ曉g/犧L持續(xù)2個月排除跌妊娠嚴(yán)、生桂殖腺取胚胎形癌和捎活動館性肝弓病后藏高度帥懷疑院肝癌配；關(guān)皂鍵是錯影像職學(xué)檢思查(C慌T/震MR聚I)是否堡具有綱肝癌夢特征諷性占尾位。30測%-夫40王%的肝欣癌病覺人AF跡P檢測重呈陰性襲，包括IC啟C、高孟分化盡和低緣瑞分化HC新C，或HC決C已壞址死液層化者,A露FP均可帝不增奴高。AF竊P對肝鬧癌診貴斷的托陽性嗚率60伐%-收70％，若僅靠AF如P不能臂診斷漁所有亭的肝舌癌。二腫霸瘤標(biāo)壩志物交檢查肝臟腫大其他腫瘤標(biāo)志物1.遷r-年GT撒及潛r-跳GT聾Ⅱ：與頌AF筐P無純關(guān)，煉小肝魯癌陽煤性率作為7戀8.蠶6%2.異常鄉(xiāng)豐凝血得酶原蓮（A綠P）：放希免法誓，≥特25兵0μ鑒g/笛L（去+）故，P張HC眉6破7%李（+績），咬良性泊肝病絲式、轉(zhuǎn)刊移性佳肝癌苗少數(shù)惑（+準(zhǔn)），錘對亞場臨床莊肝癌饒有早劈燕期診予斷價瞞值3.L-趣巖藻圾糖苷磨酶（稍AF轉(zhuǎn)U)敬：AF怠P（負－）底及小笛肝癌章（+陣）>矩70想%4.噸酸性緒同工壯鐵蛋欠白（葉AI躍F）為、醛逃縮酶動A（信AL祝D-雞A）江、5撫`-穩(wěn)核苷缸酸磷播酸二王脂酶珍同工剩酶-其（5正`-脈NP她DV擺）、尸堿性筆磷酸智酶同計工酶恭I（泛AL叼P-慶I錫）三.影像堤學(xué)檢貨查超聲最常用、操作簡便、直觀、無創(chuàng)性、價廉CT最重要的方法觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查典型表現(xiàn)為“快進快出型”：動脈期呈顯著強化，靜脈期其強化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退

MRI對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；對于小肝癌MRI優(yōu)于CT；

DSA肝臟小病灶及其血供情況，同時進行化療和碘油栓塞等治療。有創(chuàng)PET-CT了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達到早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的目的，了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化；昂貴ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷

三.影像動學(xué)檢符查PE河T-縱CT巨塊憑型肝朱癌超辰聲影卵象彌漫真型肝鈔癌超醋聲影曬象巨塊史型肝搬癌CT影象小肝滲癌CT影象小肝來癌DS淡A影象巨塊坑型肝眾癌DS暗A(chǔ)影象B超CTMR嫁IDS騎A以上桌為同繁一肝并臟癌住灶在六不同淹檢查廳手段懼下的著表現(xiàn)四.肝穿間刺活墨檢優(yōu)點獲得泊肝癌喂的病旗理學(xué)憶診斷袋依據(jù)堡以及寺了解葡分子娃標(biāo)志灶物等寄情況神，對鈔于明尿確診施斷、防病理厲類型訓(xùn)、判偷斷病乓情、夜指導(dǎo)精治療糠以及娃評估循預(yù)后缺點一定蘋的局貴限性瘋和危狗險性,出血往、針揉道轉(zhuǎn)陵移。診斷鴿標(biāo)準(zhǔn)病理醉學(xué)診徹斷標(biāo)秒準(zhǔn)度：金標(biāo)鈔準(zhǔn)臨床捷診斷衣標(biāo)準(zhǔn)診斷剪標(biāo)準(zhǔn)具有級肝硬耐化以偶及1HB媽V和/或HC欺V感染典型考的HC真C影像頃學(xué)特踢征22a.肝臟求占位府直徑備≥2c籍m，CT和MR典I兩項繞影像譯學(xué)檢蘋查任欄一項默肝癌溜的特醉征（快尊進快默出），即元可診南斷HC豈C病理津?qū)W診浸斷標(biāo)褲準(zhǔn)疑：金標(biāo)棉準(zhǔn)1+列2a翼,1+女2b砌+3實體懸瘤中川唯一家可臨進床診覆斷臨床男診斷疏標(biāo)準(zhǔn)：診斷炕標(biāo)準(zhǔn)具有勻肝硬惱化以丸及1HB勻V和/或HC憲V感染典型蠶的HC軋C影像劈燕學(xué)特芹征21+摟2a手,1+姑2b棄+3病理踢學(xué)診鈔斷標(biāo)釋準(zhǔn)早：金標(biāo)冤準(zhǔn)2b父.肝占良位直冶徑為1-柜2c傾m，CT和MR波I都顯肯示肝笛臟占憐位具鑼有上東述肝梢癌的沉特征崖，方來可診場斷HC扣C血清AF旅P≥化40巡壽0μ辭g/健L持續(xù)1個月匹或≥20硬0μ漏g/謝L3持續(xù)2個月眼，并牢能排微除其凈他原蔑因引甜起的AF談P升高實體鼻瘤中撿唯一喊可臨絡(luò)床診侄斷臨床角診斷徐標(biāo)準(zhǔn)：診斷瘦標(biāo)準(zhǔn)具有羞肝硬港化以貨及HB鹿V和/或HC謹V感染血清AF罰P≥考40稈0μ謠g/暫L持續(xù)1個月促或≥20午0μ憂g/錄L持續(xù)2個月究，并交能排良除其貢他原箱因引啞起的AF傭P升高典型餓的HC柱C影像腿學(xué)特統(tǒng)征2b歲.肝占隙位直車徑為1-損2c校m，CT和MR淡I都顯昌示肝莊臟占器位具托有上兵述肝詠癌的先特征央，方敏可診姻斷HC醬C2a.肝臟滿占位植直徑?！?c扎m，CT和MR犁I兩項吃影像歇學(xué)檢辣查任葵一項郵肝癌生的特脹征（快芽進快艇出），即刮可診診斷HC晝C1+罷2a替,1+姓2b倍+3213病理幅學(xué)診具斷標(biāo)縣準(zhǔn)狂：金標(biāo)拿準(zhǔn)實體強瘤中成唯一摔可臨眼床診很斷AF計P陽性五肝癌：鑒別箭診斷AF旦P+胃或匯胰腺沙肝樣表腺癌妊娠胚胎暑型腫瘤生殖勻腺腫瘤慢性柴肝病AF葉P陰性征肝癌：1.繼發(fā)陡性肝染癌：①.肝外灶有原粉發(fā)腫蜓瘤②.常為勒多發(fā)餓性占敬位，騰而HC耗C多為廣單發(fā)檢；③.典型捎的轉(zhuǎn)暮移瘤管影像,可見批“牛為眼征斑”；④.增強CT或DS贈A造影瀉可見溫腫瘤悄血管擠較少伙，血奔供沒刑有HC揮C豐富葡；⑤.消化沫道內(nèi)構(gòu)窺鏡裙或X線造津影檢晝查可窯能發(fā)陵現(xiàn)胃暴腸道博的原危發(fā)癌騰灶病概變。鑒別唉診斷AF興P陰性恐肝癌俗：2.肝內(nèi)趣膽管隆細胞弱癌(I翠CC神):最有真意義慎的是CT增強嶼掃描誕可見屋肝臟損占位援的血回供不事如HC鐘C豐富卻，且總纖維湖成分婆較多呀，有蕉延遲倍強化閘現(xiàn)象,呈“幟快進貓慢出位”特經(jīng)點，叢周邊噴有時夜可見市肝內(nèi)賺膽管程不規(guī)論則擴悄張；影像崖學(xué)檢速查確微診率夾不高粒，主紀(jì)要依猜賴手勉術(shù)后皂病理池檢查嘗證實制。3.肝肉啦瘤血供歉豐富蝴的均欣質(zhì)實捧性占嶺位，皆不易叛與AF攪P陰性指的HC倚C相鑒問別鑒別制診斷4.肝臟貍良性取病變鑒別誰診斷肝腺闊瘤:女性株多，新常有?？诜颈茉星盟幨?9微9m根Tc核素鑰掃描仔延遲失相表艱現(xiàn)為蘋強陽雨性肝血貍管瘤:CT呈“快坡進慢豆出”肝膿均腫:有痢酸疾或識化膿錢性疾揀病史,有感照染表累現(xiàn),壓痛滑點作鑼細針煮穿刺肝包貿(mào)蟲:1詢.病程顛較長厭，進葛展緩凡慢，故叩診蟲有震茄顫即全“包格蟲囊京震顫敗”是朗特征采性表起現(xiàn)2.常有荒流行捕牧區(qū)繭居住母及與尸狗、糕羊接觸歡史3.包蟲石皮內(nèi)刮試驗(C膛as汁on止i試驗)為特千異性身試驗姻，陽勵性率慎達90％-9賠5％4.鹿B超檢邁查在才囊性律占位元腔內(nèi)定可發(fā)予現(xiàn)漂悼浮子巧囊的芳強回亡聲，CT有時躬可見慣囊壁鈣化殘的頭潔結(jié)臨床現(xiàn)分期國際艇抗癌束聯(lián)盟(U歌IC扭C)T-原發(fā)恭病灶T1：單當(dāng)發(fā)腫狡瘤，攻沒有型血管勒浸潤斥；T2：單崖發(fā)腫逮瘤,沒有礙血管樹浸潤肥；多史發(fā)腫腰瘤，木最大者直柿徑≤5c獵m；T3多發(fā)倦腫瘤胸，最融大者匆直徑＞5c束m，侵施及門障靜脈烈或肝蝴靜脈番主要掠分支沫；T4：侵績及除迷膽囊郵以外奧的臨臂近器虜官，趟穿透滔臟腹階膜。N-區(qū)域彼淋巴作結(jié)N0：無卸淋巴才結(jié)轉(zhuǎn)苗移；N1：區(qū)京域淋鑰巴結(jié)鈴轉(zhuǎn)移M-遠處封轉(zhuǎn)移M0：無農(nóng)遠處亞轉(zhuǎn)移腳；M1：有萍遠處鼻轉(zhuǎn)移置分他期：I期：T1把N0桿M0；II期：T2戰(zhàn)N0膚M0；II響IA期：T3斃aN辣0M汁0；II祖IB期：T3柔bN攜0M辯0；II元IC期T4槍N0叫M0；IV忙A期：診任何T，N1僑M0；IV思B期：具任近何T，任狼何N，M11.留TN琴M分期(2交01遍0年)TN陪M分期晨對肝亦癌的挪發(fā)展故描述策詳細,最為汪規(guī)范止，然顯而國掀際上床認可意度較城低①多數(shù)材肝癌紐奉患者數(shù)合并喪嚴(yán)重街的肝獲硬化,治療椅時非絹常強屋調(diào)肝僑功能擁代償成，該正分期抄沒有染對肝凍功能殺進行腐描述躁；②血墳管侵確犯對拼于HC報C治療飲和預(yù)救后至步關(guān)重褲要，討在手躲術(shù)治匪療前桃難以飯準(zhǔn)確懷判斷項。BC綠LC主要推包含盈了四萌類預(yù)減后因英素（1）病纏人的治一般獸狀態(tài)手（2）腫馬瘤的就狀態(tài)送（3）肝殘功能猶狀態(tài)筑（4）可壓供選傘擇的塞治療愧方法放。在手械術(shù)指謹征上偉過于恢嚴(yán)格里，國愁內(nèi)未泥推廣忙。臨床謀分期BC繁LC分期德巴塞顧羅那(2販01吩0年)國際聽抗癌運聯(lián)盟(U榜IC多C)期別PS評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)治療方法腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個＜2cm沒有門脈高壓肝切除術(shù)A期：早期0單個3個以內(nèi)任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BLT/PEI/RFB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-PughA-BTACEC期：進展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-PughA-B新藥物治療D期：終末期3-4任何任何Child-PughC對癥治療20乒01年廣侄州八繩屆全煎國肝嫁癌會睜議制張定臨弊床分夫期：Ia期單個斤結(jié)節(jié)<=忠3c稠m、無癌踩栓，心無轉(zhuǎn)堆移;肝功估能Ch守il殼dA級Ib期單個鬼或兩膽個最船大直呆徑之和<=蹲5c逝m,在半役肝，額無癌晴栓,無轉(zhuǎn)雕移;肝功能Ch累il殘dA級II侍a期單個晨或兩卸個最注大直酷徑之腦和<=逆10罩cm，在端半肝替，或中多個扔最大掩直徑娛之和>=般5c頓m，在跳左、捉右兩湯半肝錄，無隆癌栓,無轉(zhuǎn)道移;肝功舍能Ch搜il盲dA級II扒b期單個失或兩昨個最魂大直沙徑之和>=放10鉤cm，或多暑個最扒大直嚷徑之靜和>=凈5c舞m，在狼左、傭右兩瓦半肝漢無癌砍栓,無轉(zhuǎn)制移;肝功構(gòu)能Ch碰il斜dA級，帆或腫瘤撲情況塵不論,有門每脈分跡支、悔肝靜艙脈或矛膽管倆癌栓哀或肝珍功能Ch領(lǐng)il囑dBII辯Ia期腫瘤浩情況協(xié)不論,有門翠脈主臥干或駕下腔礙靜脈社癌栓失，腹惜腔淋火巴結(jié)需或遠耗處轉(zhuǎn)移之一,肝功徒能Ch施il納dA或B級II巧Ib期腫瘤息情況盞不論,癌栓洞、轉(zhuǎn)純移情鵲況不銀論;肝功利能Ch扛il尿dC級肝臟贊儲備棉功能羽的評層估肝功丙能Ch眼il趣d-樂Pu燭gh分級評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時間延長＜4秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4分級懸：5-腫6分為A級，蒸手術(shù)義危險于度小危。預(yù)幕后最瞇好，盾1~售2年膽存活嫌率1呈00鍬%~絡(luò)85勿%；7-逮9分為B級，脹手術(shù)誤危險鴉度中增等。羽1~碌2年棒存活厚率8灑0%陶~6恭0%襖；10砍-1嬌5分為C級，紐奉手術(shù)罵危險牛度大詢。預(yù)恥后最賞差，強1~秘2年押存活釣率4翠5%股~3弟5%巨。吲哚達氰綠遵清除哄實驗IC壩G：反映膏肝細膨胞攝宋取能校力（坑有功不能的銜肝細苗胞量?。┘皡f(xié)肝血蹲流量。IC繭G-撈R1恰5（滯叫留率慶）正常勇值＜12儉%。肝臟牢儲備型功能東的評燒估手術(shù)暗治療局部攻治療放射搏治療全身違治療其他予治療多學(xué)金科綜涉合治墻療肝癌瞧治療以手頭術(shù)為誰主的個綜合喪治療肝腫軌瘤切蓄除術(shù)封的今室日外科糧無“露禁區(qū)釣”！通過回數(shù)十梁年的區(qū)努力注，來數(shù)之不都易！成功幸之路編上揮股灑著瘦外科便醫(yī)生供的勇肆氣和棟汗水,病人狗和其筍親人渠的“棍血和卸眼淚磚”“Bl攻oo悅d,俊S店we辯at辰,嶄an洗d衣Te洪ar懷s”Fo酬rt駝ne來r,掩B糕lu薯mg山ar塊t,引J胖A攪m寇Co儉ll所S育ur青g,暫2蝕00沈1一.手術(shù)叨治療肝切踢除術(shù)拴：根治濁性切竿除和給姑息維性切昆除一技手術(shù)繪治療扭：肝切路除術(shù)逮和肝投移植盞術(shù)1.徹底副性：完整饅切除跪腫瘤河，切項緣陰駱性。2.安全給性：最大堅限度培保留首正常我肝組蔽織，善降低四死亡識率和妥并發(fā)專癥手術(shù)基本原則肝切撕除術(shù)賠：根治竟性切牧除和姑升息性火切除一估手術(shù)荒治療狼：肝切究除術(shù)耐和肝插移植宣術(shù)無明鳴顯心絕肺腎辜等重蚊要臟鹿器器軋質(zhì)性階病變販；肝功摔能（Ch糟il漂d-止Pu火gh）A級；肝儲奪備功挺能基利本正暫常，IC螞G＜14罰%;無不只可切摩除的你肝外帖轉(zhuǎn)移淚性腫線瘤。根治性肝切除適應(yīng)癥：基本情況根治性肝切除適應(yīng)癥：局部病變①單脊發(fā)肝脫癌：鑰邊界現(xiàn)清楚魚，＜30舞%；若耀＞30塵%，無擱瘤側(cè)公正常女肝組且織大討于50膠%。②多枝發(fā)性愉腫瘤癥：結(jié)先節(jié)<3個，煎且局桿限在務(wù)肝臟很的一遺段或食一葉莖內(nèi)。肝切細除術(shù)換：根治善性切仁除和姑器息性甘切除一敢手術(shù)蕉治療跳：肝切宅除術(shù)旺和肝卵移植岔術(shù)無孤紋立性圈癌灶孝，＜5.踏0c德m；位于2—故—6段；創(chuàng)傷掠小、棵失血誰量小撥，并撲發(fā)癥裹少；技術(shù)芽要求露高，著尚需魄和開自腹進蜜行前柳瞻性瞞研究胃對照殘。關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)：鄭樹熄國教答授會兇帶來屬微創(chuàng)鴿肝切割精彩敲講座肝切財除術(shù)括：根治榴性切亡除和姑息太性切錫除一帆手術(shù)勞治療蔬：肝切欠除術(shù)海和肝障移植汪術(shù)①3-洗5個多貝發(fā)性盆腫瘤四，超市越半鈔肝范羞圍者季，行仿多處養(yǎng)局限逐性切桐除；②腫尿瘤局白限于灘相鄰辛的2-反3個肝神段或渣半肝析內(nèi)，左無瘤填肝組還織50仿%以上耳；③肝蓮中央糖區(qū)(中葉悟或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌輪，無菌瘤肝帥組織50教%以上趙；④肝車門部昆有淋良巴結(jié)卵轉(zhuǎn)移維者，副可行懲淋巴顛結(jié)清歡掃或想術(shù)后瞎治療懶；⑤周揪圍臟耐器受期侵犯候者一癥并切鍵除的期。姑息性肝切除適應(yīng)癥：安全書前提膚下，鞏能切顆就切漆！肝切是除術(shù)搭：根治偵性切菠除和姑息稻性切溉除一奴手術(shù)蜘治療咳：肝切配除術(shù)秋和肝筋移植印術(shù)①合摟并門雄脈癌絮栓：截門靜理脈主韻干切網(wǎng)開取案癌栓階術(shù)，外同時副作姑誼息性瘡肝切奸除②合薪并膽斬總管模癌栓諒：膽你總管純切開廈取癌拋栓術(shù)拉，同俱時作授姑息嚷性肝彈切除③合軟并門今脈高熊壓時滔，可拘同時凍或先罰后解瘋決門奪脈高踏壓癥臭手術(shù)楚（斷住流或召分流喇）；姑息性肝切除適應(yīng)癥：安全幕前提貓下，盟能切裁就切限！半朋肝貞切匆除病灶磁切除+切緣稀門靜飯脈支注取癌垃栓肝切震除術(shù)門靜堡脈切夸除+對端物吻合門靜掃脈切勻開取便栓肝切濫除術(shù)一牧手術(shù)雕治療撓：肝移遣植術(shù)1.米蘭原（Mi另la限n）意烏大利19勺96：單個逢腫瘤學(xué)直徑找不超罪過5c捉m；多發(fā)汁腫瘤各數(shù)目肢≤3個、爹最大臥直徑凝≤3c器m；不伴眼有血牙管及燦淋巴虎結(jié)的缸侵犯剛。肝移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)過于汽嚴(yán)格劍：稍潛大不洽做；艦符合究者等靠待期恰間腫乓瘤生匠長被臘剔除融。供壞參考一區(qū)手術(shù)喉治療不：肝移租植術(shù)1.加州砍大學(xué)把舊金娃山分釣校（UC浩SF）標(biāo)年準(zhǔn)20帥01：單個種腫瘤基直徑毫不超絕過6.痕5c嚇m；多發(fā)泥腫瘤理數(shù)目幻玉≤3個、漢最大畜直徑習(xí)≤4.田5c稱m、總存的腫竟瘤直陜徑≤8c撿m；不伴流有血接管及敘淋巴升結(jié)的傅侵犯耕。肝移植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目前四我國費尚無蜂統(tǒng)一隆標(biāo)準(zhǔn)漏，包揀括杭袋州標(biāo)畫準(zhǔn)、盾上海輩復(fù)旦瓜標(biāo)準(zhǔn)膝華西抹標(biāo)準(zhǔn)恰和三丸亞共驢識等遵。各面家標(biāo)與準(zhǔn)對冰于無木大血子管侵投犯、澤淋巴傳結(jié)轉(zhuǎn)槽移及肆肝外耳轉(zhuǎn)移叫的要襯求都粒比較籮一致珍，但倍是對猛于腫亡瘤的掛大小煩和數(shù)限目的溪要求恥不盡動相同尿。傅彪擦著榆名演址員肝癌旺患者經(jīng)歷2次肝待移植永手術(shù)仍不驅(qū)幸病贏逝移植綿現(xiàn)狀既：每年15慢0萬待慌移植其，其蟲中只魄有1萬人渾移植蠶。20累10年后賺，推坊薦器扮官捐淘獻，號截止駕目前償，僅91旨8例捐眉獻。因此:能切知除者秤，均斃可；拐中晚只期“殊不提腔倡、攻不優(yōu)語先”靈原則糧。二.局部岸治療局部針治療局部露消融渾治療肝動訊脈介豈入治元療無水罷酒精PE廚I微波再消融MW姻A射頻松消融RF柄A肝動獎脈栓秀塞化榨療TA性CE肝動廈脈栓吉塞TA酷E肝動崖脈化腐療TA島I燒死藥死固死餓死冷凍旋治療氬核籠刀凍死單發(fā)蛛腫瘤嶺，最模大徑激≤5c醫(yī)m；或腫灘瘤數(shù)丑目≤3個，劃且最毅大直壓徑≤3c涌m。無血品管、贈膽管蹤蝶和鄰荷近器乒官侵顏犯以稈及遠滾處轉(zhuǎn)裝移。肝功搬能分捕級為Ch巾il揉d-沸Pu萌gh肅A或B級。有大于琴上述米標(biāo)準(zhǔn)穴，姑他息治池療的鏟一項坑。二.局部嬸治療能手容術(shù)者乓，傾昆向手煤術(shù)治虎療。爭議（1）不遼能手孔術(shù)切稼除的監(jiān)中晚嘉期肝穿癌患廁者；（2）可苦以手快術(shù)切慘除，務(wù)但由逃于其逗他原尿因(如高巨齡、高嚴(yán)重剃肝硬扭化等)不能斷或不梨愿接擦受手監(jiān)術(shù)的慰患者就。⑶兩術(shù)后斗防止義復(fù)發(fā)顆或復(fù)遞發(fā)者禮；⑷先栓豎塞，秧腫瘤舟縮小濤再手庸術(shù)。腹腔遷干股動鋸脈導(dǎo)管二.局部訪治療肝癌國內(nèi)李經(jīng)驗碧表明舅：肝踢動脈濕介入趣治療針對于利包膜造比較謠完整妹的巨萍塊型掉肝癌打和大壇肝癌當(dāng)具有騾一定匆的效意果，土但是政對于可以象手術(shù)采切除蓄的肝揭癌，要優(yōu)先游選擇柜外科責(zé)切除。三維森適形鮮放療雞（3D氧CR局T）調(diào)強葛適形且放療攀（IM介RT）立體木定向載放療房誠（SB蒸RT）三.放射唱治療四.系統(tǒng)讓治療劃（全羞身治抖療）一、前分子答靶向另藥物米治療?。核骼胤悄岫⒍Ｏ到y(tǒng)末化療屯（全禽身化秤療）1.亞砷量酸注歪射三、小中醫(yī)亮藥治跨療四、坑其他丟治療噸：胸腺反肽α1可以廈增強舌機體欲的免欠疫功吩能，忽具有撒輔助籃抗病剖毒和港抗腫放瘤作夸用；乙型迎病毒舊性肝獸炎相墻關(guān)HC叮C患者真切除票術(shù)后臥，長衰期應(yīng)補用α干擾博素及冶其長朽效制施劑作驅(qū)為輔迷助治霉療1、脈Ka羞rn應(yīng)of昆sk質(zhì)y（楊卡氏許，K還PS離，百喂分法給）功替能狀局態(tài)評捎分標(biāo)牌準(zhǔn)評分脊體久力狀轉(zhuǎn)況10諸0智正常肺，無至癥狀幼和體除征90圍能歪進行仇正常辟活動萌，有你輕微谷癥狀恨和體以征80文勉膨強可嘩進行帳正常彈活動立，有躺一些建癥狀到或體奇征70慮生宜活可小自理遲，但嘴不能貢維持絡(luò)正常恭生活行工作60炸生厲活能累大部泛分自蹈理，烤但偶地爾需驚要別籮人幫芬助50練常印需人亡照料40侵生詢活不皇能自榮理，騙需要糾特別冠照顧延和幫猶助30洞生皇活嚴(yán)逝重不任能自默理20宅病家重，忠需要凈住院扎和積欣極的粉支持盤治療10癥重罷危，卸臨近乘死亡0木死亡得分焰越高悅，健尋康狀況況越掃好，亦越能腫忍受煮治療優(yōu)給身奴體帶汁來的也副作陣用，兩因而允也就洲有可讓能接溉受徹架底的團治療南。得分午越低偏，健煌康狀彎況越誓差，督若低殼于6榨0分泉，許伴多有陵效的炒抗腫磚瘤治依療就州無法著實施浸。(國際適上常鉆用)EC低OG貍評膠分分級描述0完全正常，能從事病前的所有工作，無任何限制1重體力勞動受限，但可以走動并可以從事輕體力勞動，例如：輕家務(wù)勞動和辦公室工作2能夠走動和自理，但無法從事任何工作，白天臥床時間不超過50%3僅具有部分自理能力，需要臥床，臥床時間白天超過50%4無任何自理能力，完全臥床不起5死亡美國惜東部纏腫瘤病協(xié)作中組則繭制定它了一獅個較震簡化充的活腐動狀趴態(tài)評境分表禿。將呆患者袖的活跨動狀何態(tài)分迅為0滲~5戶共6權(quán)級?？骋话泔嬚J為已活動液狀況及3、掃4級線的病更人不芒適宜流進行蓬化療爛。五繭肝癌門多學(xué)神科綜冒合治組療模歷式MDT會診討論評估反饋單科實施個體化方案內(nèi)科外科影像累科病理戀科腫瘤袍科介入獨科放療麻科護理陳等五毒肝癌避多學(xué)饅科綜滲合治歉療模閘式HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對癥治療·

支持對癥治療·

肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療

1個2、3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cmHCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對癥治療·

支持對癥治療·