歐洲鼻竇炎白皮書翻譯

內(nèi)容簡介

1介紹8鼻鼻竇炎與鼻息肉并發(fā)癥

2鼻鼻竇炎和鼻息肉的定義8.1介紹

2.1介紹8.2并發(fā)癥的流行病學(xué)

2.2臨床定義8.3眶部并發(fā)癥

2.3流行病學(xué)/廣泛使用的定義8.4顱內(nèi)并發(fā)癥

2.4研究定義8.5海綿竇血栓病

3慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉8.6骨并發(fā)癥

3.1解剖與病理8.7鼻鼻竇炎非尋常并發(fā)癥

3.2鼻鼻竇炎8.8外科治療并發(fā)癥

3.3鼻息肉與慢性鼻鼻竇炎9特別考慮：兒童鼻鼻竇炎

4流行病學(xué)和易感因素9.1介紹

4.1介紹9.2解剖

4.2急性細菌性鼻鼻竇炎9.3流行病學(xué)與病理生理學(xué)

4.3急性鼻竇炎相關(guān)因素9.4癥狀與體征

4.4慢性鼻鼻竇炎9.5檢查

4.5慢性鼻鼻竇炎相關(guān)因素9.6系統(tǒng)疾病與慢性鼻鼻竇炎

4.6鼻息肉9.7處理

4.7鼻息肉相關(guān)因素10慢性鼻鼻竇炎與鼻息肉的社會經(jīng)濟

4.8兒童鼻鼻竇炎流行病學(xué)與易感因成本

素10.1直接成本

4.9結(jié)論10.2間接成本

5急、慢性鼻鼻竇炎與鼻息肉的炎癥機11研究結(jié)果評估

制12診斷與治療的循證方案

5.1介紹12.1介紹

5.2急性鼻鼻竇炎12.2證據(jù)等級和推薦評分

5.3慢性鼻鼻竇炎12.3GP適用的循證診斷與處理方案

5.4鼻息肉12.4非耳鼻咽喉專家適用的成人慢

5.5結(jié)論性鼻、鼻竇炎和鼻息肉的循證

6診斷診斷與處理方案

6.1鼻鼻竇炎癥狀評價12.5耳鼻咽喉專家適用的成人慢性

6.2檢查鼻鼻竇炎和鼻息肉的循證診

6.3生活質(zhì)量斷與處理方案

7處理12.6兒童治療方案循證

7.1類固醇激素治療鼻鼻竇炎13研究必要性和優(yōu)先權(quán)

7.2抗生素治療鼻鼻竇炎14參考文獻

7.3鼻鼻竇炎的其他藥物處理15附錄

7.4鼻鼻竇炎手術(shù)循證15.1公開的嗅覺檢測調(diào)杳

7.5慢性鼻鼻竇炎/鼻息肉手術(shù)治療15.2部分嗅覺檢測資料

與藥物治療比較

正文

1介紹

隨著變應(yīng)性鼻炎患病率的增高，鼻鼻竇炎已成為一個重要的健康問題，并給

社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)（1-3）。最近的10年內(nèi)，出現(xiàn)了大量關(guān)于鼻鼻竇炎

的流行病學(xué)、診斷、治療方面的指引、文獻和意見書（4-6）0

關(guān)于（慢性）鼻鼻竇炎的資料很有限，導(dǎo)致人們對這種疾病的本質(zhì)產(chǎn)生了錯

誤的認識。因此，對于可利用的資料，我們在對其進行解釋和推斷的過程中遇到

r很大的困難。即使有很好的助手，這些可利用的慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉的文獻

沒仃對流行病學(xué)、診斷、治療和研究中的信息和概念進行統(tǒng)一。基于這方面的考

量，這些文獻都不是循證的。

指引，作為實現(xiàn)衛(wèi)生保健的工具，它的效力是有目共睹的。指引必須是有益、

簡單和容易應(yīng)用的，它應(yīng)該以一種能廣泛傳播的形式存在于醫(yī)學(xué)團體中，這樣才

能引起患者的注意。

循證醫(yī)學(xué)是制定指引的重要途徑（7,8）,而指引的賈?徹落實也是同樣重要

的。

歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)和臨床免疫學(xué)研究會（EAACI）成立了專門的隊伍來研究鼻

鼻竇炎和鼻息肉的信息，對其診斷和治療提供循證的建議，并考慮如何在這些領(lǐng)

域的研究中取得進步。

這篇文獻將成為專業(yè)人士和全體執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)發(fā)展動態(tài)：

1.更新他們關(guān)于鼻鼻竇炎和鼻息肉方面的知識；

2.提供循證修定的診斷方法；

3.提出對該疾病進行分級管理；

4.提出定義和不同背景下的研究結(jié)果的測量法。

______________________表1-1.證據(jù)的分類（8）_____________________

Ia從隨機化對照實驗的Meta分析中得到的證據(jù)

lb從至少一個隨機化對照實驗中得到的證據(jù)

IIa從至少一個沒有隨機化的對照實驗幣得到的證據(jù)

IIb從至少一個其他類型的半實驗研究中得到的證據(jù)

~~從其他非實驗描述的研究，例如對照試驗、相關(guān)調(diào)查和病例對照

研究得到的資料

IV從專家委員會報告或觀點，和/或權(quán)威人士的臨床經(jīng)驗得到的證據(jù)

表1-2.建議的強度一

A直接以I類證據(jù)為基礎(chǔ)

B直接以n類證據(jù)為基礎(chǔ)，或由I類證據(jù)推斷得來的建議

c直接以w類證據(jù)為基礎(chǔ)，或由I類或n類證據(jù)推斷得來的建議

15~~直接以iv類證據(jù)為基礎(chǔ)，或由I、n或iii類證據(jù)推斷得來的建議

2.鼻竇炎和鼻息肉的定義

2-1介紹

鼻炎和鼻竇炎往往是共存的，在大多數(shù)人中它們是同時發(fā)生的；因此，正確

的術(shù)語應(yīng)該是鼻鼻竇炎。需要一個準確、有效、易理解的定義，以便執(zhí)業(yè)醫(yī)師對

這種疾病做出診斷，這些人中包括有變應(yīng)學(xué)家、耳鼻咽喉科醫(yī)生、肺臟學(xué)家、初

級護理醫(yī)師和其他不同的醫(yī)生。已經(jīng)有許多人就鼻鼻竇炎及其定義發(fā)表了文章，

其中大多數(shù)都把鼻鼻竇炎的定義建立在癥狀學(xué)和疾病的持續(xù)時間的基礎(chǔ)上，而一

個準確的定義必須針對所仃的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（4-6,9）。

2001年r世界衛(wèi)生組織組建了■■支工作隊伍專門對鼻炎及其對哮喘的影響

進行研究（10）。他們把鼻炎按照持續(xù)時間和嚴重程度進行了分類。

表2-L變應(yīng)性鼻炎的分類（10）___________________

I“間歇性”指癥狀持續(xù)少于4周，每周少于4天

2“持續(xù)性”指癥狀出現(xiàn)每周多于4天，和/或持續(xù)超過4周一

1~“輕度”指不伴仃睡眠紊亂，不影響日?；顒?、休閑和/或運動，不

影響學(xué)習(xí)或工作，癥狀不讓人覺得痛苦_________________________

~4~“中-重度”指伴有睡眠紊亂，影響日常活動、休閑和/或運動，影

響學(xué)習(xí)和工作，癥狀使人痛苦

以前，鼻鼻竇炎往往根據(jù)其持續(xù)時間被分為急性、亞急性、慢性和慢性鼻鼻

竇炎急性發(fā)作。然而，這種分類方法與鼻炎的分類方法不相關(guān)，而且它沒有結(jié)合

疾病的嚴重程度。又由于慢性鼻鼻竇炎的時間線為12周，這就很難對復(fù)發(fā)性急

性鼻鼻竇炎和有或無加劇的慢性鼻鼻竇炎進行區(qū)分。

由于不同的專業(yè)人員對于鼻鼻竇炎/鼻息肉診斷和治療仃著迥異的專業(yè)希

望，因此，在對這些疾病進行分類的時候，他們的需求也各不相同。一方面，流

行病學(xué)家希望有一個可行的定義，它不會對大樣本的研究加以限制。另一方面，

臨床研究者則需要一套清楚確定的項目來對他們的病人進行描述，從而避免在關(guān)

于診斷和治療的研究中進行“蘋果與橘子”的比較。為了滿足這些不同的需求，

專業(yè)隊伍嘗試對鼻鼻竇炎/鼻息肉提出一系列新的定義，它們能適當(dāng)?shù)膽?yīng)用于不

同的研究。通過這種方法，他們希望能增加研究的可比性，從而加強對患者的診

斷和治療。

2-2臨床定義

2-2-1鼻鼻竇炎/鼻息肉的臨床定義

鼻鼻竇炎（包括鼻息肉）定義如下：

1.鼻和鼻竇的炎癥，表現(xiàn)為2個或以上的癥狀：

鼻塞/充血

鼻漏：前鼻/后鼻滴漏

面部疼痛/壓迫感

嗅覺減退/喪失

2.內(nèi)窺鏡卜的表現(xiàn)：

息肉

粘膿性分泌物自中鼻道流出

水腫/黏膜堵塞，首先是中鼻道

3,CT的改變：

竇口鼻道復(fù)合體和/或鼻竇黏膜的改變

2-2-2疾病的嚴重程度

根據(jù)嚴重度的視覺模擬刻度（VAS）平分（010cm）,將這種疾病分為輕度和

中/重度：

輕度;VAS0-4

中/重度=VAS5-10

為了評估嚴重程度，需要對病人指明VAS并提出問題:

你的鼻鼻竇炎癥狀使你有多痛苦？

不痛苫10cm無法想象的痛苦

2-2-3流行病學(xué)/綜合醫(yī)療定義：

在流行病學(xué)研究方面，這個定義上要以癥狀學(xué)為依據(jù)，不涉及耳鼻咽喉科的

檢查和放射學(xué)。

急性/間歇性鼻鼻竇炎定義如卜.：

1.突然發(fā)生的2個或以上的癥狀：

鼻塞/充血

鼻漏：前鼻/后鼻滴漏

面部疼痛/壓迫感

嗅覺減退/喪失

2.持續(xù)少于12周

3.如果疾病為間歇性的，則病程中有癥狀的緩解期

4.通過電話或會面得到證實

5.還必須詢問有關(guān)過敏的癥狀如打噴嚏、水樣鼻漏、鼻癢、眼睛瘙癢流淚

普通感冒/病毒性鼻鼻竇炎定義如下：癥狀的持續(xù)時間少于10天

急性/間歇性非病毒性鼻鼻竇炎定義如下：發(fā)病5天后癥狀增多，10天后癥

狀呈持續(xù)性，病程少于12周

持續(xù)性/慢性鼻鼻竇炎/鼻息肉定義如卜一：

1.鼻充血/阻塞/堵塞伴有

面部疼痛/壓迫感

無色鼻漏：前鼻/后鼻滴漏

嗅覺減退/喪失

2.病程超過12周

3.通過電話或會面得到證實

4.還必須詢問有關(guān)過敏的癥狀如打噴嚏、水樣鼻漏、鼻癢、眼睛瘙癢流淚

5.還必須詢問有關(guān)間歇性鼻鼻竇炎的問題（同上）

2-4研究方面的定義

從研究目的上看，慢性鼻鼻竇炎是較大的發(fā)現(xiàn)，而鼻息肉被認為是這個疾病

的一個亞群。它們的區(qū)分依賴于門診病人的內(nèi)窺鏡檢查。

研究方面的定義是根據(jù)息肉的出現(xiàn)和前期手術(shù)。

2-4-1對沒有前期鼻竇F術(shù)史的鼻鼻竇炎所下的定義

息肉病：雙側(cè)，鼻內(nèi)鏡下息肉來自中鼻道

慢性鼻鼻竇炎：雙側(cè)，（運用減充血劑后）中鼻道未見鼻息肉

這個定義囊括了包括鼻竇和/或中鼻道息肉樣變在內(nèi)的一系列疾病，為了避

免重疊而把鼻腔內(nèi)息肉樣變的疾病排除在外。

2-4-2對有前期鼻竇手術(shù)史的鼻鼻竇炎所下的定義

■旦前期手術(shù)改變了鼻腔外側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu)，這時的鼻息肉被定義為具花梗的

損杏而不同于手術(shù)后6個月內(nèi)窺鏡檢查中所見的黏膜的卵石樣改變。任何未見明

顯息肉的黏膜疾病則被認為是慢性鼻鼻竇炎。

2-4-3需要進一步分析的情況

當(dāng)病人出現(xiàn)下面的情況，必須進一步的分析：

1.阿司匹林不耐受，根據(jù)口、支氣管、鼻激發(fā)試驗陽性或明確的病史；

2.哮喘支氣管高反應(yīng)性/COPD,根據(jù)癥狀、呼吸功能試驗；

3.變應(yīng)性疾病，根據(jù)特異性血清IgE或SPTs；

4.發(fā)現(xiàn)膿性分泌物/膿液。

2-4-4總體研究時需排除的情況

在對慢性鼻鼻竇炎和/或鼻息肉病進行總體研究時，應(yīng)該排除伴有下列疾病

的病人：

1.囊性纖維化，根據(jù)發(fā)汗試驗陽性或DNA等位基因；

2.全身的免疫缺陷?。ㄏ忍煨缘幕颢@得性的）；

3.|非侵襲性真菌球和侵襲性真菌病

4.系統(tǒng)性脈管炎和肉芽腫病。

3.慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉

3-1解剖學(xué)和（病理）生理學(xué)

鼻和鼻竇構(gòu)成了位于前顱骨的一個由空氣填充的空間集合體。鼻竇通過小的

開口與鼻腔相通。鼻和鼻竇被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮，其中含有杯狀細胞和鼻腺

體，它們具有分泌功能從而保持鼻腔濕潤并形成“粘液氈”。微粒和細菌能被粘

液捕獲，并被酶類如溶菌酶和乳鐵蛋白降解，往后轉(zhuǎn)運到食管。纖毛在粘液轉(zhuǎn)運

中發(fā)揮重要的作用。正常情況卜，鼻竇的清潔正是通過粘液纖毛轉(zhuǎn)運，即使轉(zhuǎn)運

是從大面積的鼻竇通過小的竇口到達鼻腔。

竇口鼻道復(fù)合體是由上頜竇口、前組篩竇及其開口、篩漏斗、半月裂和中鼻

道組成的功能性結(jié)構(gòu)，在鼻鼻竇炎發(fā)病機理中占主要地位。最基本的要素就是保

持最佳的鼻腔通氣和清潔。竇口的開放能仃效地影響粘液的合成和分泌；而且，

它使粘液纖毛系統(tǒng)容易清除微粒和細菌。

如果相對于粘液的量來說竇口太小，粘液分泌增加（如上呼吸道感染），或

者纖毛功能受損，問題就產(chǎn)生了。分泌物淤滯，細菌排出停止，會引起或加劇黏

膜的炎癥反應(yīng)，同時黏膜的通氣減少，導(dǎo)致纖毛功能障礙。這些惡性循環(huán)很難停

止，而J1情況持續(xù)下去，將導(dǎo)致慢性鼻鼻竇炎。在慢性鼻鼻竇炎中竇口閉塞與急

性鼻鼻竇炎相比似乎不那么顯著。

3-2鼻鼻竇炎

鼻鼻竇炎是涉及鼻腔和一個或以上鼻竇的黏膜的炎性病變。鼻和鼻竇的黏膜

是連續(xù)的，鼻鼻竇炎中鼻竇黏膜的炎癥經(jīng)常是由鼻腔黏膜的炎癥引起的（12）。

病因可能是粘液纖毛系統(tǒng)受損（13,14）,（細菌）感染（15）,遭（（16）,其他

原因引起的黏膜腫脹，但只有很少是由鼻腔或鼻竇形態(tài)學(xué)/解剖學(xué)變異導(dǎo)致的物

理阻塞所引起的（17,18）。竇口鼻道復(fù)介體是由上頜竇口、前組篩竇及其開口、

篩漏斗、半月裂和中鼻道組成的功能性結(jié)構(gòu)，在鼻鼻竇炎發(fā)病機理中占上要地位。

最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通氣和清潔。慢性鼻竇炎的病因在4-4和4-6

章節(jié)進行了深入的討論。

3-3鼻息肉和慢性鼻竇炎

由于無法明確的區(qū)分鼻息肉和慢性鼻鼻竇炎，它們常常作為一種疾病類型被

聯(lián)系到一起（19-21）。鼻息肉病也因此被認為是慢性鼻鼻竇炎的一種類型（圖1）。

關(guān)于為什么黏膜的“氣脹術(shù)”只發(fā)生在息肉病患者而不是全部的鼻鼻竇炎患者，

這個問題仍未得到解答。即使手術(shù)后通氣改善，鼻息肉仍有很大的復(fù)發(fā)傾向（22）。

這就意味著息肉患者的黏膜具有不同的特性，后者目前還有待于證實。有些研究

嘗試根據(jù)炎性標記來區(qū)分慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉（23-27）。雖然這些研究指出，

與慢性鼻鼻竇炎患者相比，息肉患者嗜酸性粒細胞顯著增多，IL-5表達增加；然

而，它們同時也得出?個連續(xù)譜，在后者的末尾能發(fā)現(xiàn)它們的區(qū)別，但是無法劃

出明確的區(qū)分線。

圖3.1慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉的范圍

鼻息肉是位于鼻腔上方、來源于竇口鼻道復(fù)合體的葡萄樣物，由疏松結(jié)締組

織、水腫、炎性細胞和一些腺體、毛細血管組成，被覆不同種類的上皮，特別是

含有纖毛細胞和杯狀細胞的呼吸道假復(fù)層柱狀上皮。嗜酸性粒細胞是鼻息肉中最

常見的炎性細胞，此外，有中性粒細胞、肥大細胞、漿細胞、淋巴細胞和單核細

胞，還有成纖維細胞。IL-5是主要的細胞因子，表明了嗜酸性粒細胞的活化和壽

命延長（28）。

鼻息肉只發(fā)生在某些病人的原因仍未清楚。在出現(xiàn)“阿司匹林三聯(lián)癥”的患

者中，阿司匹林不耐受、哮喘與鼻息肉之間有明確的聯(lián)系。然而，并不是所有阿

司匹林不耐受患者都有鼻息肉，反之亦然。在一般人群中，鼻息肉的患病率是

4%（29）。哮喘病人中患病率為7-15%,而阿司匹林不耐受的病人，患病率高達

36-60%（30,31）。很久以前便有人提出設(shè)想，認為變態(tài)反應(yīng)癥患者容易患鼻息

肉，因為水樣鼻漏、黏膜腫脹的癥狀在兩種疾病中都存在，且都有大量的嗜酸性

粒細胞。然而，流行病學(xué)資料沒有為兩者的聯(lián)系提供證據(jù)：常見變應(yīng)原的皮膚點

刺試驗陽性的患者中,只有0.5-1.5%患有息肉（31,32）o

5.流行病學(xué)和易感因素

4-1介紹

急性病毒性鼻鼻竇炎（普通感冒）的發(fā)病率很高，據(jù)估計，成人每年感冒

2-5次，學(xué)齡兒童7-10次。由于大多數(shù)普通感冒患者并不就診，準確的發(fā)病率很

難測量?，F(xiàn)在，在急性鼻鼻竇炎方面，已經(jīng)有越來越多的可信資料可以應(yīng)用。如

果前面提到，急性非病毒性鼻鼻竇炎的定義為突然發(fā)生2個或以上癥狀（鼻塞/

充血，前鼻/后鼻滴漏，面部疼痛/壓迫感，和/或嗅覺減退/喪失），發(fā)病5天后癥

狀增多，或10天后癥狀呈持續(xù)性。據(jù)估計，只有0.5-2.0%的上呼吸道病毒感染

合并有細菌感染；然而，由于不知道確切的發(fā)病率，在缺乏鼻竇穿刺研究的情況

卜，很難對病毒和細菌感染進行區(qū)分。對后天免疫性群體的急性鼻鼻竇炎的可疑

病例進行細菌培養(yǎng)，只有60%是陽性的（33）。細菌感染的征象和癥狀可以是輕

的，而且常常自然消退（34,35）0雖然慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉有著很高的患病

率和發(fā)病率，但它們的流行病學(xué)研究所得的準確資料十分有限。這主要是由于沒

有一個被一致認可的慢性鼻鼻竇炎的定義。此外，流行病學(xué)研究和對照研究對病

人的選擇標準迥然不同。

在分析流行病學(xué)資料時，我們必須認識到不同研究中的選擇偏倚。EPOS文

獻中這?章節(jié)是為了概述當(dāng)前可用的鼻鼻竇炎和鼻息肉的流行病學(xué)資料，并對一

些易感因素舉例說明。

4-2急性細菌性鼻鼻竇炎

在描述急性5菌性鼻鼻竇炎的發(fā)病率時，總會圍繞急性細菌性鼻鼻竇炎的定

義產(chǎn)生很多的爭議。例如，急性鼻竇炎的抗生素的Cochrane研究對病例的選擇

是根據(jù)臨床病史、影象學(xué)或吸引術(shù)證據(jù)（36）。然而，許多急性細菌性鼻鼻竇炎

的指引是把診斷建立在癥狀和臨床試驗的基礎(chǔ)上。如果只是根據(jù)臨床試驗做出診

斷，那么假陽性率是很高的。臨床上診斷為急性鼻鼻竇炎的病人中，X光檢查有

顯著異常的不超過1/2（37）。根據(jù)鼻竇穿刺/吸引術(shù)，49-83%的有癥狀患者患有

急性鼻竇炎（38）。與穿刺/吸引術(shù)相比，影象學(xué)診斷鼻竇炎的能力是適中的，以

鼻竇的不透光或積液作為診斷標準，敏感度為0.73,特異度為0.80（38）。

1999年的荷蘭人口報告指出，平均每年有8.4%的人至少患一次急性鼻鼻竇

炎（39）。2000年,平均1000個男人中有20個、1000個女人中有33.8個因急

性鼻鼻竇炎而就診的（40）。金］非臥床病人醫(yī)療護理調(diào)查（NAMCS）資料顯示，

在美國最常見的需要開抗生素的疾病中，急性鼻鼻竇炎排第五位。2002年，需

要開抗生素的兒科患者中，9%為急性鼻鼻竇炎；成年患者則為21%（5）。

4-3急性鼻鼻竇炎的相關(guān)因素

4-3-1病原體

繼病毒感染（普通感冒）后的細菌重疊感染是引起急性鼻鼻竇炎的最主要原

因。急性鼻鼻竇炎患者的上頜竇中分離出來的細菌中，最常見的是肺炎鏈球菌、

流感嗜血桿菌和k他莫拉桿菌，后者是兒童患者中最常見的（41,42）o由其他

鏈球菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌引起的病例只占很小的比例。優(yōu)勢病原體的耐

藥情況各不相同（43,44）。

常見呼吸道病原體的耐藥率和程度在世界范圍內(nèi)增長?？股氐南呐c耐藥

之間的關(guān)系已廣泛引起人們的重視（45）。

4-3-2纖毛損傷

正常的粘液纖毛系統(tǒng)，在急性鼻鼻竇炎的預(yù)防中，是一個重要的防御機制。

病毒性鼻鼻竇炎能引起纖毛和纖毛細胞的脫落，并在感染后的一個星期左右達到

高峰，感染3周后恢復(fù)到接近正常水平。然而，常?？梢园l(fā)現(xiàn)，再生的不成熟纖

毛比較短，長度為0.7到2.5微米（46）o病毒性鼻鼻竇炎引起的粘液纖毛系統(tǒng)功

能受損，其結(jié)果必然是細菌感染的可能性增加。

在動物實驗中，我們可以在致病菌（如肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、綠膿假

單胞菌）感染的早期，發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜中纖毛細胞大量脫落，粘液纖毛系統(tǒng)功能紊

亂（47）0

4-3-3變態(tài)反應(yīng)

鼻竇炎的綜述已經(jīng)提到，特應(yīng)性是造成鼻鼻竇炎的重要因素（48）。這一學(xué)

說提出了這樣一個有趣的觀點：竇口鼻道復(fù)合體病變將導(dǎo)致鼻竇疾病，變應(yīng)性鼻

炎患者的鼻黏膜水腫，更有可能阻塞竇口，減少通氣，引起粘液淤滯，從而增加

了感染的可能性。再者，越來越多的觀點認為，鼻腔與鼻竇的黏膜是連續(xù)的，鼻

鼻竇炎這個術(shù)語由此產(chǎn)生（49）。現(xiàn)在，對變應(yīng)性鼻炎或非變應(yīng)性鼻炎人群中急

性鼻鼻竇炎發(fā)生率的研究還十分有限。

結(jié)論：雖然這個學(xué)說提出已經(jīng)十年，但是始終沒有關(guān)于變應(yīng)性鼻炎或非變應(yīng)

性鼻炎人群中急性鼻鼻竇炎發(fā)病率的前瞻性報告問世（52）。

4-4慢性鼻鼻竇炎

慢性蘸鼻竇炎是最常見的健康問題之--，大大增加了醫(yī)療費用，并對卜呼吸

道疾病和全身健康造成巨大的沖擊（53,54）。慢性鼻鼻竇炎在微生物學(xué)、診斷

和治療方面取得了豐富的信息，相比之下，流行病學(xué)方面的準確資料則相對貧乏。

回顧當(dāng)前的關(guān)于慢性鼻鼻竇炎的文獻，我們可以清楚的發(fā)現(xiàn)，由于病癥的不均?

性和診斷的不精確，慢性鼻鼻竇炎的患病率始終是通過推測得到的。一項調(diào)查估

計，慢性鼻鼻竇炎（定義為一年中超過3個月的“鼻竇問題”）對美國總?cè)丝谥?/p>

的15.5%造成影響（55）,在所有慢性疾病中排第二位。隨后，慢性鼻鼻竇炎的

這一高發(fā)病率被另一項調(diào)查證實,這項調(diào)查認為美國成人中有16%患有慢性鼻鼻

竇炎（56）。但是，經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性鼻鼻竇炎的患病率則大大的減小；用ICD-9

識別碼可發(fā)現(xiàn)，患病率為2%（57）。

值得注意的是，慢性鼻鼻竇炎在女性中的患病率較高，男女比例為6/4（55）。

在加拿大，慢性鼻鼻竇炎（定義為由專業(yè)醫(yī)生診斷的鼻竇炎持續(xù)6個月以上）的

患病率，范圍從男性的3.4%到女性的5.7%（58）?；疾÷孰S著年齡而增長，20-29

年齡組和50-59年齡組中，平均患病率分別為2.7%,6.6%-60歲以上年齡組，

慢性鼻鼻竇炎的患病率又下降到4.7%（58）。在韓國的一次全國性調(diào)查函'，慢性

鼻鼻竇炎（定義為3個或以E的癥狀持續(xù)超過3個月，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻息肉和

/或中鼻道見粘膿性分泌物）的患病率為1.01%（59）,沒有年齡和性別差異。在

比利時-，Gordts等（60）認為非耳鼻咽喉科患者是一般人群的代表，通過對他們

的篩查，得出的結(jié)果是這群人中6%患有慢性鼻鼻竇炎，而40%的人有黏膜水腫

的征象（MRI中黏膜增厚超過3mm）。盡管慢性鼻鼻竇炎的流行病學(xué)研究存有很

多不足，但它表示了這種疾病是有多因素引起的。對于病因這一欄將在下一章節(jié)

討論。

4-5慢性鼻鼻竇炎的相關(guān)因素

4-5-1纖毛損傷

解剖學(xué)和病理生理學(xué)那一章節(jié)已經(jīng)提到，纖毛功能在鼻竇的清潔和慢性炎癥

的預(yù)防中發(fā)揮重要的作用。在慢性鼻鼻竇炎患者中可以發(fā)現(xiàn)次級纖毛運動障礙，

這種變化是可逆的，一段時間后可以恢復(fù)（61）。滕?卡塔格納（氏）綜合征和一

級纖毛運動障礙的患者中，慢性鼻鼻竇炎是一個常見的問題。這些患者往往有一

段很長的呼吸道感染史。囊性纖維化患者，纖毛無法轉(zhuǎn)送粘稠的粘液，導(dǎo)致纖毛

功能障礙，引發(fā)慢性鼻鼻竇炎。這類患者中40%伴有鼻息肉（62）。這種鼻息肉

中嗜中性粒細胞比嗜酸性粒細胞更多見，對類固醇反應(yīng)性好，因此使用吸入性類

固醇激素能減輕病人的嗜中性粒細胞浸潤為主炎癥反應(yīng)（63-65）。

4-5-2變態(tài)反應(yīng)

鼻竇炎的綜述已經(jīng)提到，特應(yīng)性是造成鼻鼻竇炎的重要因素（48,66）。有

人推斷，變態(tài)反應(yīng)性炎癥是造成特應(yīng)性個體容易發(fā)生慢性鼻鼻竇炎的重要原因。

變態(tài)反應(yīng)性疾病和慢性鼻鼻竇炎呈相同的趨勢增長（67,68）,二者之間往往存

在著某些聯(lián)系。

變應(yīng)性鼻炎患者的竇口黏膜水腫，影響通氣，甚至阻塞竇口，從而引起粘液

淤滯和感染。再者，越來越多的觀點認為，鼻腔與鼻竇的黏膜是連續(xù)的，“鼻鼻

竇炎”這個術(shù)語由此產(chǎn)生（49）。把特應(yīng)性作為感染性鼻鼻竇炎（急性或慢性）

的危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)仃許多研究認為有鼻竇炎癥狀的人群中變應(yīng)性疾病的

患病率高于一般人群，這已經(jīng)成為一個重要的篩查過程，因為其中很多的醫(yī)生對

變態(tài)反應(yīng)感興趣（27,70-74）o許多研究指出，特應(yīng)性標記在慢性鼻鼻竇炎患者

更常見。Benninger報道，54%的慢性鼻鼻竇炎門診病人皮膚點刺試驗呈陽性

（75）o在經(jīng)歷鼻竇外科手術(shù)的病人中，皮膚點刺試驗的陽性率在50-84%（50,

76,77）,其中大部分人（60%）具有多重易感性（77）。回瓣！|1975年,Friedman

報道，在經(jīng)歷蝶篩切除術(shù)的患者中94%具有特應(yīng)性（78）。

然而，變態(tài)反應(yīng)在慢性鼻鼻竇炎中的作用受到某些流行病學(xué)研究的質(zhì)疑。這

些研究顯示在花粉季節(jié)，對花粉過敏的人群中感染性鼻鼻竇炎的發(fā)病率并沒有增

高的趨勢（52）。在一個小樣本的前瞻性研究中，在化膿性鼻鼻竇炎的患病率方

面，變應(yīng)性鼻炎患者與非變應(yīng)性鼻炎人群相比無明顯差異（79）。而且，確實患

有急性上頜竇炎的患者中31.5%發(fā)生了變態(tài)反應(yīng)，而變應(yīng)性和非變應(yīng)性疾病患者

中急性鼻鼻竇炎的發(fā)作次數(shù)未見差別（50）。Newman等報道39%的慢性鼻鼻竇

炎患者同時合并哮喘，特異性IgEH升高或嗜酸性粒細胞增多，而只有25%有充

分的特應(yīng)性證據(jù)（80）。SB,Emanuel等（77）發(fā)現(xiàn)，在一群CT顯示患有嚴重

鼻竇疾病的患者中，變應(yīng)性疾病患者所占的比例相對較低；Iwen等（81）報道，

CT中鼻竇黏膜的患病率和受累程度并不是有特應(yīng)性狀態(tài)決定的。

綜上所述，流行病學(xué)資料顯示慢性鼻鼻竇炎患者中變應(yīng)性鼻炎的患病率增

高，但變態(tài)反性對慢性鼻鼻竇炎的影響仍未清楚。

影象學(xué)研究無法解釋變態(tài)反應(yīng)與鼻鼻竇炎之間的相關(guān)關(guān)系。影象學(xué)顯示，大

部分變應(yīng)性疾病患者鼻竇黏膜異常，例如，在豕草季節(jié)，60%對豕草屬過敏的人

CT顯示鼻竇黏膜異常（82）。在分析這些數(shù)據(jù)的時候，必須小心謹慎，因為有證

據(jù)表明，24.7-49.2%的人平時沒有鼻部不適，而在影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜的改

變（83-86）；鼻周期能引起鼻黏膜體積的周期性變化（87）；影象學(xué)異常并不能

解釋患者的癥狀（82）。

盡管沒有流行病學(xué)證據(jù)可以證明變態(tài)反應(yīng)與慢性鼻鼻竇炎之間的必然聯(lián)系，

但是可以明確知道的是，如果不把變態(tài)反應(yīng)看作慢性鼻鼻竇炎的誘發(fā)因素，那么

將大大減小應(yīng)用外科手段成功治療鼻鼻竇炎的可能性（88）。在接受免疫治療的

變應(yīng)性疾病患者中，有復(fù)發(fā)性鼻鼻竇炎病史的人覺得免疫治療很有幫助，其中大

約一半的人曾經(jīng)做過鼻竇手術(shù)，他們認為單獨的手術(shù)治療不能充分解決感染的復(fù)

發(fā)問題（88）。

4-5-3下呼吸道受累

最近的證據(jù)表明，變態(tài)反應(yīng)性炎癥在上、下呼吸道同時存在，應(yīng)該把它們看

作是炎癥的連續(xù)，一方發(fā)生炎癥反應(yīng)必然影響另一方。這一論斷已經(jīng)在ARIA文

件中做了總結(jié)（10）。同一病人的鼻鼻竇炎和下呼吸道疾病通常是相關(guān)的，但是

它們是如何相互作用，這一方面的知識還很貧乏。在對兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，鼻鼻

竇炎的治療能改善哮喘的癥狀，并減少對藥物的依賴，這一點我們將在后面討論

（7-6）?？傊?，同時患有鼻鼻竇炎和哮喘的兒童在接受鼻竇手術(shù)后，哮喘的癥狀

和藥物治療都能得到改善（89-91）。

影象學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者常常合并鼻竇黏膜的異常（92,93）o所有依賴

類固醇激素的重度哮喘病人CT檢查都發(fā)現(xiàn)鼻竇黏膜的改變，而輕-中度哮喘患

者中黏膜改變的發(fā)生率為88%（94）o再次，我們在分析這些研究數(shù)據(jù)是必須小

心謹慎。易感患者鼻竇黏膜的影象學(xué)改變往往是變態(tài)反應(yīng)性炎癥的反應(yīng)，而不是

意味著鼻竇感染。

4-5-4免疫缺陷狀態(tài)

在各種免疫系統(tǒng)功能紊亂的情況中，先天性免疫缺陷病人在生命早期即出現(xiàn)

癥狀，這些將在兒童慢性鼻鼻竇炎這一章節(jié)提到（7-6）。然而，免疫缺陷也能成

年以后才發(fā)生并與慢性鼻鼻竇炎同時存在。在?一次頑固性鼻竇炎患者的回I顧性調(diào)

查中，Chee等（95）意外的發(fā)現(xiàn)這些病人中免疫功能紊亂的發(fā)生率很高。對60

名患者進行體外T淋巴細胞功能試驗,55%的患者的T細胞受回憶抗原刺激后出

現(xiàn)異常增殖。IgE、IgA、IgM滴度偏低的分別占18%、17%、5%o多樣性免疫

缺陷的占10%,選擇性IgA缺陷的占6%。因此，對于傳統(tǒng)治療無效的慢性鼻鼻

竇炎患者，應(yīng)該把免疫學(xué)實驗作為診斷中不可缺少的一部分。在一項評價HIV

感染者耳鼻咽喉疾病的患病率的橫斷面調(diào)查研究中，Porter等（96）報道在HIV

攜帶者中，一半以上的人患有鼻竇炎，鼻竇炎是這一人群中患病率最高的疾病之

一。但是，由于沒有發(fā)現(xiàn)HIV攜帶者與AIDS病人在鼻、鼻竇癥狀的嚴重程度

上的差異，以及CD4+細胞數(shù)量與癥狀的嚴重程度相關(guān)性，這些資料遭到了質(zhì)疑。

在一次更詳細的研究中，Garcia-Rodrigues等（97）得到了一^較低的鼻鼻竇炎

的發(fā)病率（34%）,但!旨出CD4+細胞數(shù)量減少與鼻竇炎的發(fā)生是相關(guān)的。這里必

須指出的是，從AIDS患者的受累鼻竇分離出的一些不典型組織，如曲霉菌、銅

綠色假單胞菌、小抱子蟲，以及腫瘤如霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤也是造成鼻、

鼻竇問題的重要原因（98）。

4-5-5遺傳因素

雖然常常發(fā)現(xiàn)慢性鼻鼻竇炎患者家庭中的某些成員也有鼻竇的慢性疾病，但

是，目前還沒有證實基因異常與慢性鼻鼻竇炎相關(guān)。已有研究提示，在囊性纖維

化（CF）和一級纖毛運動障礙（卡塔格納氏綜合征）患者中，遺傳因素在慢性

鼻竇炎的發(fā)生中發(fā)揮一定的作用。CF是白種人中最常見的常染色體隱性遺傳病

之一，是由位于7號染色體上的CFTR基因突變引起的（99）。DF508是最常見

的突變點，在北歐，有70-80%的CFTR基因發(fā)生DF508的突變（102-105）。CF

在上呼吸道的表現(xiàn)包括慢性鼻鼻竇炎和鼻息肉，它們在5歲以上CF患者中的發(fā)

生率為25-40%（102-105）。Jorissen等（106）報道DF508純合子是CF患者發(fā)

生鼻竇疾病的危險因素。

4-5-6妊娠和內(nèi)分泌狀況

近1/5的女性在妊娠期間會出現(xiàn)鼻充血（107）。它的產(chǎn)生機制仍未明了，但

是已經(jīng)有許多建設(shè)性學(xué)說被提出。雌激素、孕激素和生長激素除了直接對鼻黏膜

造成影響外，還通過引起脈管系統(tǒng)的改變發(fā)揮間接作用。妊娠性鼻炎是否促進鼻

竇炎的發(fā)展，這一點還有待進一步探討。在?項小規(guī)模的前瞻性調(diào)杳研究中，

Sobol等（108）發(fā)現(xiàn)61%的孕婦在妊娠的前3個月出現(xiàn)鼻充血，但只有3%患有

鼻竇炎。作為對照組的非妊娠婦女中鼻竇炎的發(fā)生率與孕婦相似。而更早以前的

一份報告中，孕婦的鼻竇炎發(fā)生率更低，為1.5%（109）。

此外，甲狀腺功能不全也被認為與慢性鼻鼻竇炎相關(guān)，但是關(guān)于這一方面的

資料十分有限。

4-5-7局部因素

某些解剖變異,如泡狀鼻甲、鼻中隔偏曲、鉤突移位，被看作是慢性鼻鼻竇

炎發(fā)生發(fā)展的潛在危險因素（110）o然而，Bolger等（111）發(fā)現(xiàn)慢性鼻鼻竇炎

與鼻的骨質(zhì)的解剖變異無相關(guān)關(guān)系。Min等（112）的調(diào)查結(jié)果也認為鉤突移位

與慢性鼻鼻竇炎不相關(guān)。但是，這里必須提到的是，到目前為止，沒仃研究可以

對,種特殊的解剖變異本身是否會影響竇口鼻道復(fù)介體的引流進行調(diào)杳。仃些學(xué)

者主張解剖變異會造成竇I」的阻塞（113）；同時，一些研究則顯示鼻鼻竇炎或鼻

息肉患者中解剖變異的發(fā)生率并不高于對照人群（17,18,114,115）。鼻中隔

偏曲的影響是最具爭雙的。目前還沒有現(xiàn)成的方法可以客觀評價鼻中隔偏曲的程

度。一些研究發(fā)現(xiàn)鼻鼻竇炎患者中大多數(shù)人鼻中隔偏離中線3mm以上（116,

117）；但是別的一些研究并沒有得出這樣的結(jié)論（18,118）。總的來說，局部的

解剖變異與慢性鼻鼻竇炎的發(fā)生并沒有必然的聯(lián)系。盡管患者手術(shù)后癥狀得到改

善，但是這并不意味著鼻鼻竇炎的病因涉及到解剖變異。

在考慮慢性鼻鼻竇炎的病因?qū)W時，我們不能忽視慢性牙源性鼻鼻竇炎。但由

于可供對照的報道很少，因此幾乎不可能得到準確的流行病學(xué)方面的資料?

4-5-8微生物

4-5-8-1細菌

很多假說認為CRS是由急性鼻鼻竇炎發(fā)展形成的，但是細菌在CRS中的作

用還不清楚。許多研究者都曾對中鼻道和鼻竇的微生物學(xué)做過描述，但是關(guān)于這

些病原體是否致病和其中哪種病原體致病，這些問題還存在很多爭議。

Arouja從86%CRS患者的中鼻道中分離出需氧菌，分離出厭氧菌的占8%。

其中最常出現(xiàn)的是需氧葡萄球菌（36%）、凝固酶陰性葡萄球菌（20%）和肺炎

鏈球菌（17%）。中鼻道和上頜竇細菌培養(yǎng)有80%出現(xiàn)相同的病原體。而在正常

人群中，最常分離出的是凝固的陰性葡萄球菌（56%）、金黃色葡萄球菌（39%）、

肺炎鏈球菌（9%）（119）。

一些學(xué)者認為，作為一個慢性過程，需氧菌和兼性厭氧菌將逐漸被厭氧菌取

代（120,121）。這是因為抗生素的使用使一些耐藥菌株存活，同時，鼻竇內(nèi)局

部環(huán)境的改變，氧減少和酸堿度降低，這些都適合厭氧菌的生長。止匕外，我們也

常?？梢酝瑫r發(fā)現(xiàn)多種病原體。這些不同的病原體在CRS發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮的作

用還有待進一步的研究。

4s8-2真菌

人們口經(jīng)從人類鼻竇中培養(yǎng)出許多不用種類的真菌（122）。它們可以是無害

的，寄居在正常鼻竇中或形成干痂，也可以引起一系列的病理表現(xiàn)，從非侵襲性

真菌球到嚴重的侵襲性疾病。

有一種觀念認為，真菌所致的鼻竇疾病是由空氣中傳播的真菌抗原引起的，

這已經(jīng)引起人們的關(guān)注。1999年，有人提出，大部分CRS患者都伴有嗜酸性粒

細胞浸潤，組織學(xué)檢杳或細菌培養(yǎng)都出現(xiàn)真菌（124）。這一論斷的依據(jù)是，在一

次隊列研究中，采用新的培養(yǎng)技術(shù)，210名CRS患者中有202名（96%）出現(xiàn)真

菌培養(yǎng)呈陽性。但與正常人群相比，患者的I型易感性并沒有增加。有人建議用

“慢性嗜酸性粒細胞性鼻鼻竇炎”這一術(shù)語代替以前的命名。同樣使用新的培養(yǎng)

技術(shù)，研究者在正常人群中得出了相同的真菌陽性率（125）。

通過不同的染色和細菌培養(yǎng)證實，鼻竇炎患者的竇腔內(nèi)存在大量的真菌

（124,125）。

雖然真菌已經(jīng)從患者的鼻竇腔內(nèi)被分離出來，但這并不意味著它們直接導(dǎo)致

疾病的發(fā)生和發(fā)展。

4-5-9“骨炎”一一骨的作用

局部骨密度增加和不規(guī)則骨增厚常見于慢性炎癥反應(yīng)的CT上，也是慢性炎

癥反應(yīng)過程的一個標志。但是，嚴重的慢性鼻鼻竇炎一開始首先表現(xiàn)為篩骨部分

變薄。雖然目前還沒有證實CRS患者或動物模型的骨質(zhì)中有細菌存在，但是有

人認為不規(guī)則骨增厚是炎癥反應(yīng)的征象。這些發(fā)炎的骨質(zhì)可能維持黏膜的炎癥反

應(yīng)（126）。

在家兔的研究中發(fā)現(xiàn)，由于炎癥通過哈佛（氏）管蔓延，與受累的上頜竇相連

的骨質(zhì)也發(fā)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致骨質(zhì)的改變，這些改變一定程度上與原發(fā)感染灶附

近的慢性骨髓炎相一致（127,128）。如果這些改變在患者身上得到證實，那么

這也許可以解釋為什么慢性鼻鼻竇炎的治療效果不明顯。

4-5-10環(huán)境因翥

在加拿大，吸煙與鼻鼻竇炎的高患病率相關(guān)；但在韓國的全國調(diào)杳中，這一

結(jié)論并沒有得到證實（58,59）。毫無疑問，在鼻鼻竇炎的慢性炎癥過程中，其

他與生活方式相關(guān)的因素也發(fā)揮一定的作用。例如，低收入就與CRS的高患病

率有關(guān)（58）。雖然有數(shù)據(jù)顯示呼吸道上皮中的污染物在體外的毒性，但是并沒

有充分的證據(jù)表明CRS的病原學(xué)中包含了污染物和毒素（如臭氧）。

4-5-11醫(yī)源性因素

在CRS的危險因素中，醫(yī)源性因素是不可忽視的，它們通常是造成鼻竇手

術(shù)失敗的原因。鼻竇囊腫的增多似乎與鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的范圍擴大有關(guān)。在42

位患有囊腫的病人當(dāng)中，有11位近2年內(nèi)做過前期手術(shù)（129）。而手術(shù)失敗的

另個原因，可能是粘液的回流，從上頜竇自然口流出，又經(jīng)手術(shù)造口回流入竇

腔，增加了鼻竇持續(xù)感染的可能性（130）。

4-6鼻息肉

根據(jù)流行病學(xué)研究，鼻息肉應(yīng)該分為靜息性/臨床前鼻息肉和癥狀性鼻息肉。

彌漫性鼻息肉可以暫時或持續(xù)存在，因此常在常規(guī)檢查后才被發(fā)現(xiàn)。另一方面，

由于病人沒有正常體檢或是無法在前鼻鏡下被發(fā)現(xiàn)，有癥狀的鼻息肉也經(jīng)常被漏

診。鼻內(nèi)鏡的使用提高了鼻息肉完全暴露的可能性，仃利于正確計算鼻息肉的患

病率。

Johansson等（131）通過人口調(diào)查，報道了在瑞典鼻息肉的患病率為2.7%。

在這次研究中，鼻息肉是通過鼻內(nèi)鏡進行診斷，其中患病率較高的是男性（221）、

老年人（60歲以上老年人患病率為5%）＞哮喘病人。而在韓國，由鼻內(nèi)鏡診斷

的鼻息肉患病率為0.5%（112）。根據(jù)芬蘭的郵件問卷調(diào)查結(jié)果，Hedman等（29）

發(fā)現(xiàn)有4.3%的成年人對于有無鼻息肉這個問題做了肯定的回答。鼻內(nèi)鏡似乎是

正確計算鼻息肉患病率的必要條件，因為在Johansson等（131）研究的樣本人

群中，有1.4%的人認為自己有鼻息肉，但是在鼻內(nèi)鏡下沒仃任何發(fā)現(xiàn)。尸檢發(fā)

現(xiàn)，2%的尸體可以在前鼻鏡F看到鼻息肉（132）。19具尸體中有5具切除

naso-ethmoidalblocks,可發(fā)現(xiàn)鼻息肉（133）,31具尸體標本中有42%可通過

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)發(fā)現(xiàn)鼻息肉。這些尸體標本的平均年齡（取中位數(shù)）是從70歲

到79歲。從這些研究中我們得出的結(jié)論是，有很多鼻息肉患者認為沒有就診的

必要，也或許是鼻息肉經(jīng)常被漏診。

仃報道指出，有021%的人在某一階段會產(chǎn)生鼻息肉（135）。Larsen和Tos

（136）在癥狀性鼻息肉的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，每年每1000位男性中有0.86位、

每1000位女性中有0.39位產(chǎn)生鼻息肉。這一發(fā)生率隨著年齡而增長，在50-59

歲年齡組達到高峰.，每年發(fā)生鼻息肉的人數(shù)每1000位男性中有168位，每1000

位女性中有0.82位?；仡櫭绹?977年在醫(yī)院和變態(tài)反應(yīng)性診所就診的近5000

名患者資料］鼻息肉的患病率為4.2%(137),而在哮喘病人中則更高，為6.7%。

總之，鼻息肉發(fā)生于任何種族(138-141),并隨著年齡的增長而越發(fā)常見。

發(fā)病的平均年齡為42歲，比哮喘的發(fā)病年齡高出7歲(142-144)。鼻息肉較少

發(fā)生于20歲以下青少年(145),男性比女性多見(29,136,146),健在Settipane

(137)研究中并沒有得出這樣的結(jié)論。

4-7鼻息肉的相關(guān)因素

4-7-1變態(tài)反應(yīng)

與正常人群相比(135),0.5-4.5%的變應(yīng)性鼻炎患者合并有鼻息肉(31,32,

147)o據(jù)報道，鼻息肉在兒童中的患病率為0.1％(31)。Kern發(fā)現(xiàn)患有變應(yīng)性疾

病的患者鼻息肉的患病率為25.6%,而在對照人群中只有3.9%(148)o另外，

曾經(jīng)報道過的鼻息肉患者中變應(yīng)性疾病的患病率變化很大，從10%(149)到54%

(150),甚至64%(151)o最近Bachert等(155)發(fā)現(xiàn)，鼻息肉中的嗜酸性粒

細胞浸潤與總IgE和特異性IgE相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與皮膚點刺試驗的結(jié)果無關(guān)。據(jù)

報道，81%的鼻息肉患者呈現(xiàn)皮內(nèi)試驗陽性的食物過敏反應(yīng)，相比之下，正常人

群中只占11%(156)o鼻息肉患者中有31%有食物和藥物易感性，多見于男性

(43%,女性為24%)(140)。

4-7-2哮喘

在哮喘病人中，有7%患有鼻息肉(31)。其中鼻息肉在非特應(yīng)性哮喘(皮膚

點刺試驗、總IgE和特異性IgE陰性)中的患病率為13%,在特應(yīng)性哮喘中為

5%(145)o5-10%的遲發(fā)性哮喘與鼻息肉有關(guān)(31)。鼻息肉合并哮喘的患者中,

先發(fā)生哮喘的約占69%,鼻息肉一般在發(fā)病后的9-13年左右產(chǎn)生；有10%的患

者同時發(fā)生哮喘和鼻息肉；剩卜的則是先發(fā)生鼻息肉，2-12年后發(fā)生哮喘(138)。

然而，并不是所有鼻息肉患者都是下呼吸道的癥狀(157)。

通常，男性鼻息肉的發(fā)病率是女性的2倍,但是在鼻息肉合并哮喘的患者中，

男性所占的比例是女性的l/2o女性鼻息肉患者患哮喘和變應(yīng)性鼻炎的可能性分

別比正常人高L6倍和2.7倍(141)。

4-7-3阿司匹林不耐受

阿司匹林不耐受的患者36-96%患有鼻息肉(32,145,158-163),96%有鼻

竇的影象學(xué)改變(164)。在這些病人中，哮喘和鼻息肉病通常是非特應(yīng)性的，并

且在40歲以后患病率增加。

有長輩患哮喘、鼻息肉和阿司匹林不耐受的兒童中，鼻息肉和鼻鼻竇炎的患

病率高于其他兒童(166)o考慮到遺傳因素，有人認為，哮喘和阿司匹林不耐受

患者HLAA1/B8的發(fā)生率更高。

4-7-4遺傳學(xué)

我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，一個家庭中不止一名成員患有鼻息肉，這就提示了遺傳或者

共享的環(huán)境因素。Rugina等(140)研究發(fā)現(xiàn)，224名鼻息肉患者中超過一半(52%)

有鼻息肉家族史。這些家族史中的病人都是經(jīng)過耳鼻咽喉科醫(yī)生診斷或是因鼻息

肉做過鼻竇外科手術(shù)的。而更早以前，Greisner等(59)在小樣本(n=50)的成

年鼻息肉患者研究中報道了一個較低的鼻息肉的家庭發(fā)生率(14%)。因此，這

些結(jié)果充分的提示我們，鼻息肉的發(fā)病機制中存在遺傳性因素?？紤]到這一點，

最近的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某一HLA等位基因與鼻息肉密切相關(guān)。Luxenberger等

(167)報道了HLA-A74與鼻息肉之間的聯(lián)系，而Molnar-Gabor等(168)則認

為攜帶HLA-DR7-DQAP0201和HLA-DR7-DQB1*0202單元型的個體發(fā)生鼻息

肉的優(yōu)勢比為2-3。

單卵性雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)，并不是兩兄弟（姐妹）都會患仃鼻息肉，這就意

味著環(huán)境因素有可能影響他們的發(fā)展（169,170）。單卵性雙胞胎的鼻息肉已經(jīng)

做過描述，但如果談到它的患病率，則有待于更多的研究和報道（171）o

4-7-5環(huán)境因素

環(huán)境因素在鼻息肉發(fā)展中的作用仍未明了。在不同的居住或工作環(huán)境中，鼻

息肉的患病率無見有明顯差異（140）。一項研究發(fā)現(xiàn)，鼻息肉患者中吸煙人數(shù)所

占的比例（15%）低于一般人群（35%）；同時，另一研究認為，woodstove的使

用（作為首要熱源）與鼻息肉的發(fā)生有關(guān)（172）。

4-8兒童鼻鼻竇炎的流行病學(xué)和易感因素

4-8-1流行病學(xué)

由于CT的出現(xiàn)，我們清楚的認識到兒童發(fā)生鼻漏不只是因為單純的鼻炎或

腺樣體肥大，而大部分病例還涉及到鼻竇。VanderVeken在CT研究中發(fā)現(xiàn)，在

有膿性鼻漏和鼻塞病史的兒童中，64%有鼻竇受累（173）o以非耳鼻咽喉科患者

的兒童為對象的MRI研究（60）發(fā)現(xiàn)，全部兒童中有45%出現(xiàn)了鼻竇炎征象。

而這一發(fā)生率在有鼻塞病史的兒童中為50%,在鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻黏膜水腫的

兒童中為80%,在短期內(nèi)出現(xiàn)過上呼吸道感染的兒童中為81%,而在出現(xiàn)膿性

鼻分泌物的兒童中則為100%。Kristo等在對24名學(xué)齡兒童的研究中，得到了相

似的MRI異常的整體發(fā)生率（50%）。他I'］在6到7個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，在沒有

任何干預(yù)的情況下，有一半左右原先MRI異常的兒童鼻竇的異常征象發(fā)生了消

退或改善。

不幸的是，在關(guān)于兒童的ENT文獻中，許多研究是以患兒（有鼻部不適的

門診病人）為對象，幾乎沒有涉及正常人群?？傻玫那罢靶匝芯繕O少，而關(guān)于疾

病的自然病程這方面的資料則根本不存在。Maresh和Washburn（175）（?4.1）

進行了最早的長跨度的前瞻性流行病學(xué)研究。它開始于1925年，追蹤了100名

從出生到成年的健康兒童，每年4次觀察病史、進行體格檢查和鼻竇正位片檢查

（總共3501張X光片）。其中年紀最大的兒童X光檢杳次數(shù)超過50次。在1-6

歲兒童中，X光片出先病理性改變的百分率比較恒定（30%）,渤在23%到35%

之間。而6-12歲兒童X光片異常的百分率則平穩(wěn)的降至15%。有趣的是，研究

者發(fā)現(xiàn)，鼻竇大小的變異經(jīng)常發(fā)生，這與X光片中顯示的感染的次數(shù)或頻率毫

不相關(guān)，也沒有固定的模式。如果短期內(nèi)有上呼吸道感染（2周內(nèi)），有不到50%

的兒童X片中看不到清楚的鼻竇。扁桃體切除術(shù)對X光片的鼻竇顯影則沒有影

響。

在對60名平均年齡為5.7歲、上呼吸道感染癥狀超過6天的兒童的MRI

研究中，Krist。等發(fā)現(xiàn)，有60%的異常主要出現(xiàn)在上頜竇和篩竇，35%出現(xiàn)在碟

竇，18%在額竇（174）oMRI評分與癥狀評分（特別是鼻塞、鼻漏和發(fā)熱）相

關(guān)。其中26名兒童首次MRI檢查出現(xiàn)異常，隨后（2周后）得到明顯改善，這

就顯示這些上呼吸道感染后出現(xiàn)的鼻塞異常不需要使用抗生素治療。___________

因此，所有的研究似乎都顯示，年齡較小的兒童的慢性鼻鼻竇炎在6-8歲以

后有自愈傾向。而年齡稍大的兒童鼻鼻竇炎的患病率降低，這一點也在別的研究

中被證實（177）o

表4-1兒童鼻鼻竇炎的流行病學(xué)研究結(jié)果

作者/年份對象實驗方法結(jié)果結(jié)論

Maresh,100名從ENT檢查30%出現(xiàn)病理改變,出現(xiàn)病理改變的

Washburn出生到成和鼻竇正其中＞50%在兩周比率較高，但由于

1940(175)年的健康位片內(nèi)有上呼吸道感染檢查技術(shù)方面的

兒童，史因素，它可能高于

或低于實際值。

Bagatsch24000名1年內(nèi)出現(xiàn)1次或以

1980(176)羅斯托克上的上呼吸道感染：

地區(qū)的兒0-2歲;84%

童，追蹤14-6歲；74%

年7歲以上：80%

4-8-2易感因素

在大范圍的前瞻性研究中，Bagatsch等（見表1）發(fā)現(xiàn)了幼兒園這一影響

因素（176）。幼兒園0-5歲的兒童中，76%每年至少發(fā)生1次上呼吸道感染，

與此相比，在家兒童的發(fā)生率只有27%。

Lind（178）和Bjuggren等（179）發(fā)現(xiàn)，幼兒園兒童上頜竇炎的發(fā)病率兒

乎為100%,遠遠遹壬柞家的同齡兒童或?qū)W齡兒童。

VanCauwenberge（180）證實了鼻通氣功能減弱與鼻鼻竇炎的關(guān)系。他還

展示了被動呼氣時鼻氣道阻力與鼻黏膜水腫（右根!lp