外科急腹癥的診療原則

外科急腹癥的診療原則

曲靖市第一人民醫(yī)院腹部微創(chuàng)外科傅朝春概述外科急腹癥是指以急性腹痛為其主要癥狀且急需外科處理，或病情發(fā)展有需要外科處理的可能性的疾患，特別是一些危重病人，緊急外科手術與否可能關系到疾病的整個過程，此種情況稱之為“外科急腹癥”，以區(qū)別于內科疾病所引起的腹痛。一、外科急腹癥的診斷外科急腹癥由于病情急、危、重、常常要求做到能不過分依賴復雜的檢查而能在較短時間內作出明確診斷。臨床上應時刻警惕對內科疾病錯誤地施行手術治療。為此，要詳細地采集病史，全面地體檢，合理地綜合判斷，這些都是做好對外科急腹癥診斷的基礎。診斷依據：1、病史采集2、體格檢查3、輔助檢查1、病史采集(1)腹痛發(fā)作方式與誘因：應詳細了解發(fā)病的誘因，起病的緩急，癥狀出現的前后、主次和演變過程。如：腹部受傷后發(fā)生持續(xù)而劇烈的腹痛，應考慮為內出血或胃腸道破裂等。(2)腹痛的性質和部位：①持續(xù)性的鈍痛或隱痛，一般為炎癥或出血刺激腹膜的表現。②陣發(fā)性鈍痛，是由于平滑肌痙攣性收縮所致。③持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加劇者，多表示炎癥與梗阻并存。(3)腹痛的程度：大多數闌尾炎、腹膜炎病人腹痛較輕，多為持續(xù)性隱痛，一般可以忍受，但常因活動而加重疼痛，故病人多處于靜臥位。小腸扭轉為突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重、嘔吐頻繁。一旦發(fā)生絞窄，則出現腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液體。胃十二指腸潰物穿孔的腹痛最為劇烈，往往引起休克。老年人對腹痛敏感性低，常自覺腹痛不重，與腹腔內病變的嚴重程度很不相稱，容易延誤病情的判斷。1、病史采集(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位對病變有定位意義。一般是起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位即為病變所在部位。不同部位的轉移或放射也有診斷價值。(5)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常為急腹癥的主要癥狀之一。如腹部陣痛伴頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，嘔吐糞樣物則提示完全性梗阻。(6)既往史：既往史對外科急腹癥診斷亦有較高價值。如既往有長期潰腸病史者突發(fā)上腹劇痛時，應考慮潰腸穿孔。

2、體格檢查全身檢查：1.

生命體征：注意檢查患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，如生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴重，應迅速搶救。

2.

營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)較差者常常病程較長，如不全性腸梗阻、腹腔膿腫、癌癥等，或在內科基礎上伴發(fā)了外科急腹癥。

3.

神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴重貧血或休克。

5.

體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石患者發(fā)作時輾轉不安，發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。

2、體格檢查腹部檢查視診

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，減弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應注意。

2.

腹脹：彌漫性腹脹見于低位腸梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常見于腹內腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉等。

3.

胃腸蠕動波：胃腸蠕動波明顯，提示胃腸蠕動增強，可能有腸梗阻存在。

4.

腹壁陳舊性手術切口瘢痕：詳細了解既往手術史，如有腹腔內手術史，應考慮粘連性腸梗阻可能。

5.

腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。

2、體格檢查觸診：

1.

腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構成腹膜刺激征，特別前二者意義更重要。腹膜刺激征是診斷急性腹膜炎最重要的臨床表現。病情嚴重者或年老體弱者，因反應能力差，腹膜刺激征可能不明顯；嬰幼兒因體檢不配合，腹膜刺激征不準確，應全面了解病情，綜合判斷。

2.

腹部包塊：檢查時如發(fā)現腹部包塊，應注意了解包塊的部位、大小、硬度、活動度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉等。

3.

肝脾：肝腫大時多考慮有無肝膿腫、肝臟腫瘤破裂等；脾腫大時多考慮有無脾膿腫等。

2、體格檢查叩診：叩診檢查應了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，有無移動性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。

2、體格檢查聽診：聽診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸鳴音反映腸蠕動情況，聽診時應注意其強弱、頻率和音調，并在多部位聽。聽診時間應足夠長，以免遺漏有價值的腸鳴音。腸鳴音亢進常見于腸梗阻、腸痙攣等，機械性腸梗阻時，腸鳴音亢進的同時常伴有氣過水聲或高調金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴重時腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴張等。

2、體格檢查直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應做直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。

3、輔助檢查實驗室檢查：

1.

血常規(guī)：血紅蛋白及紅細胞計數，腹腔臟器出血者，血紅蛋白及紅細胞計數可降低；白細胞計數及分類，外科急腹癥患者常伴有白細胞計數及中性粒細胞分類升高，對診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。

2.

尿常規(guī)：泌尿道結石患者尿中可見紅細胞，尿路感染或腹、盆腔炎癥波及輸尿管、膀胱時，尿內可見膿細胞、白細胞等。老年人應重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。

3.

大便常規(guī)：消化道出血患者大便隱血試驗呈陽性；絞窄性腸梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣。

3、輔助檢查4.

肝功能：進行肝功能檢查，對肝膽系統(tǒng)疾病診斷有重要價值。總膽紅素及結合膽紅素升高，提示膽總管結石或胰頭部病變等；轉氨酶升高提示肝功能受損。

5.

腎功能：外科急腹癥患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示腎功能受損，應分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。

6.

生化檢查：測定鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力等，以了解患者水、電解質及酸堿紊亂情況。

7.

淀粉酶：對疑有急性胰腺炎者應行血尿淀粉酶檢查。但應該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

3、輔助檢查X線檢查

1.

胸部攝片：對疑為肺炎或胸膜炎所致的腹痛可進行該項檢查，以了解胸部疾患。

2.

腹部攝片：外科急腹癥時，X線檢查常見的征象有：①膈下有游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內產氣菌感染，腹部手術后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動受限及同側胸膜炎性反應，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結石，約20%的膽囊結石可顯影，而膽總管結石因含鈣較少，一般不顯影。

3、輔助檢查3.

胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷十分明顯者，可口服稀鋇或碘油，以顯示有無梗阻、梗阻的程度及部位；②鋇灌腸或充氣造影：可顯示結腸梗阻的部位。腸套疊患者可見杯口征，部分病人可隨繼續(xù)加壓灌腸而復位。3、輔摧助檢晝查B超檢平查：B超檢母查無殊創(chuàng)、般簡便疊、迅稍速，拴并可柏動態(tài)貞監(jiān)測唯，在添外科妨急腹矮癥的臭診斷憑中有貪非常晚重要尼的價術值。B超檢價查主供要了餡解以享下腹引癥：書①膽躬道疾策病：虧急性且膽囊胃炎、翁膽囊深結石捷、膽疾總管輩結石沖、膽餃管炎尋等；夫②肝宵臟疾肚?。罕O(jiān)肝膿構腫、機肝瘤內破裂堆出血胸、肝墳內膽硬管結匪石；逼③胰石腺疾昂病：潛急性紹胰腺膏炎、鹽胰腺畢囊腫卸等；宴④泌注尿系虜結石副；⑤鹽婦科蔬疾病撥：如睜宮外欺孕、位卵巢桿腫瘤踩等；成⑥炎粱癥包當塊：遙如闌擱尾炎店癥包希塊等天；⑦爬積液翻或積較膿：找如腹獨腔積職液、賀膈下兔膿腫鏟，盆巡壽腔膿蒜腫等峰。⑧僑腹水睜或腹鳴腔積財血：榨如各漠種原款因引慶起的距腹水雕，腹攝部閉踏合傷絨時肝特脾等遞實質眾性臟抄器損歸傷引害起的惱腹腔妙內積幼血等尼。⑨課彩超等對腹畢主動興脈瘤鑼破裂夜的診歉斷有翼重要捎價值爐。3、輔司助檢旨查診斷類性腹丸腔穿子刺及炸灌洗主術：銷診斷鞭性腹輩腔穿刺籮及腹馳腔灌權洗術經在外示科急球腹癥刮的診訪斷中具遺有重殃要意扔義，駕在診梢斷不碌明時插，可終行該刪項檢旨查。穿刺賢或灌愛洗引殊出的遣腹液澇，應伴進行走觀察改分析綠，或進負一步施化驗薄檢查爪，以橫幫助暖診斷蒙。注酸意事扁項：乞①如戴患者晚腹脹父嚴重竭，應敢避免機穿刺刺，以耳防損遠傷腸將管；資②穿切刺點名一般略選擇忙在鎖貼骨中虛線的筆右下刺、左臂下腹透部，雄穿刺站前首溫先讓仆患者葡向穿輩刺側冷側臥2—拾3分鐘氏；③源穿刺駛點應煉施局弦部麻白醉；辟④穿帆刺動村作應仿輕柔額，注載意勿萄損傷慶腹腔敗內臟坊器；說⑤穿兩刺先弟選用慘細針側進行影，如腔細針津穿刺坦為陰妹性，垂可用18號針阿穿刺枕；⑥沃腹腔攪灌洗弓置管和時，陶注意著套管監(jiān)尖端鏈勿割洪斷導炒管，忠導管展應多梯開側察孔。3、輔驅助檢療查CT或MR漆I：可杰提供哀高清柄晰度苦的圖莖象，趴對某饒些外僻科急烈腹癥趣的診抽斷有管重要茄價值稼，如你急性侵胰腺區(qū)炎、譽肝膿倒腫、畢腹盆倍腔膿想腫、真外傷才性腹宗腔實晉質臟蓋器破夏裂等恥。MR粒CP檢查精對梗壩阻性序黃疸僅病人似有獨渴特的哥診晚斷價朽值。怎如患忙者用血簡單境的檢劈燕查已灣明確館診斷湖，則妨不需眼行過而多而魔昂貴奶的檢煤查。二、奴外科玻急腹火癥的憐鑒別齡診斷(一)是否藥為外殊科急識腹癥(二)是何牙種性勉質的怪急腹蹤蝶癥(三)病變牛在哪股個臟筋器(一)是否櫻為外雪科急違腹癥1、外腔科急揪腹癥等的病夕變部襯位都帶在腹控部，景故腹殖痛是架最先骨出現練的主扁要癥嗚狀，刺發(fā)熱趨一般貨多發(fā)克生在巴腹痛炕之后李，如胡果是繭發(fā)熱報在腹險痛之坑先，饞則往陳往是冒內科勵疾病你。心返絞痛竭時雖殼有上丸腹部充疼痛舅，但階常有鄉(xiāng)豐明顯鐘的心俱腹體呈癥；必胸膜纏炎、僑肺炎袍時，至除腹獅痛外戶，常揉有咳臨嗽、餃氣促裂、肺滴部羅稻音等供癥狀者；過配敏性柿紫癜收腹痛躬，常貪有全攔身性院皮疹評等。2、腹野痛程柔度及主伴隨完癥狀揭：外節(jié)科急瀉腹癥陷的腹謊痛不陶僅程斃度較驢重，編且部榨位明狡確而鈴固定解，有楊局部塌壓痛反并拒蓬按，摸腹式伶呼吸森運動舒受限勁制或寧消失缸，有悔腹肌堤強直激和反抗跳痛扎等腹飯膜刺捧激征豈。而某內科棍性腹開痛程搬度輕沃，痛升無定胖處、例不拒逮按，秒腹肌爹運動美不受混限，材亦無放腹膜受刺激花現象彎。(二)是何遠種性粉質的芝急腹脆癥一般盆外科字急腹幫癥歸辟納為速以下蠢幾種孤類型墊：1、炎晃癥性歡急腹敗癥：蔽其臨倡床特益點為輛病情燈較緩該慢，咳腹痛青逐漸惡加重誓，呈拳持續(xù)腫性鈍賭痛。逢病變吳部位如有固創(chuàng)定性倚壓痛定，白供細胞纖總數版及中賺性粒念細胞廢數均幸增高葵。若智處理擺不當催，感槳染可姿繼續(xù)血擴散拐，最喜后導晉致感爆染性紗休克薪。2、穿遍孔性詳急腹善癥：黨臨床伙特點棍為突莫發(fā)劇倚烈刀撓割樣掌疼痛暖并迅掃速擴疫散至隙全腹墾部，疏腹部規(guī)有明接顯的礎肌緊足張、嫁壓痛裂，反傻跳痛招、腸皺鳴音攪減弱削或消搞失，測并有患移動僑性濁饞音和延氣腹睜。此捏型病松情發(fā)妄展快銜，感釋染不由易局碑限，寇全身新中毒恰癥狀弟早且它嚴重牧，容矮易發(fā)柄生感返染性袋休克器而致碎死。3、出失血性儲急腹劇癥：屠臨床油特點糠為腹渴腔內始出血粒及失更血性鑰休克豬。(二)是何風種性亞質的悼急腹伙癥4、損餐傷性機急腹抵癥：以此類撿病變喚主要擦為銳必性或箏鈍性腐損傷難造成姥腹腔龜內器擇官損懷傷。家因其輔發(fā)生姨突然釣，起諸病急久，傷凳情嚴枯重甚為至危道及生揉命，患故均摘需緊燥急處忘理。5、梗播阻性缺急腹剃癥：擊此類信急腹旱癥的轟病變貨特點分是各飛種致鍛病因掃素引鞋起的捏胃腸蒸道、修膽道醫(yī)、闌組尾、嘆輸尿校管等煙空腔園臟器通的梗踩阻、是絞窄深。患膜者一抱般起秒病急澆驟，腔為陣吧發(fā)性紀腹部絹絞痛者，有傾固定腸壓痛痛點，起早期跳多無宇肌緊幫張和答反跳爛痛。巖早期鳳多無WB改C和體濁溫升烈高。6、扭危轉性僅急腹競癥:有空擴腔臟級器扭刺轉和數實質偏臟器幻玉扭轉樂。患熄者起笨病急炒，呈擔持續(xù)兩性腹覺痛陣交發(fā)性逃加劇凱。腹趣部有土不對隸稱腫普塊，碌有腹特膜刺皆激征帆。腹衡腔內正有血簽性滲達液，凳臟器受可發(fā)增生缺從血性錦壞死樸，全羨身情痕況可啟迅速容惡化鍋，出司現休撐克，瞇危及亭生命傭。(三)病變攝在哪哀個臟黎器病理仍性質爬明確廉后，荒首先纏根據刻病史喝，體充癥和竟化驗女結果漁綜合侄分析妹，如漁急性拉炎癥翼性腹鞭痛，煎位于戰(zhàn)右下吩腹者蒼多為軍闌尾濟炎，兄右上廁腹者皮常為討膽囊敞炎。制穿孔閣性腹猜膜炎洋，疼判痛開社始在箭上腹猴部者缺，多洽為胃獨十二壓指腸鳳潰瘍析穿孔把，疼命痛在優(yōu)下腹爆部某旅一點瞎開始該者多賴為腸拴穿孔頁。外妨傷性袋內出武血的緣瑞病人遍疼痛剩在左記上腹噴常為證脾破乞裂，策疼痛壩在右沒上腹技者常仙為肝厭破裂森。常見朗的急脹腹癥菠原發(fā)瀉疾病形特點⑴急脆性闌疊尾炎拍：①侍轉移殺性右閉下腹詞痛，化常有遍惡心做，嘔咽吐；翅②右按下腹護固定劇性壓牧痛及溝肌緊鋪張，混反跳似痛；田③白悔細胞個總數辦及中殊性粒界細胞兇增多幼。⑵急喝性膽甲囊炎歲，膽賀囊結調石；專①常角在進冷食油跡膩食利物后串發(fā)作主，并隆有反伏復發(fā)奧作史承；②蓬劍突躲下或院右上辮腹絞再痛，巴陣發(fā)徐性發(fā)荒作，梢疼痛漢可放央射至還右肩灣背部斥，一獵般無敲畏寒牲，發(fā)拌熱；包③右菠上腹灘壓痛脂，肌結緊張耗，Mu撓rp橋hy征陽徒性；罵④B超檢罷查對欠確診廈有重厘要價裙值。常見療的急毀腹癥起原發(fā)頑疾病每特點⑶急脖性化扔膿性古膽管天炎：孩①右書上腹喂部絞礦痛，寨寒戰(zhàn)駝，高獲熱，息黃疸顫，重乘者可園休克狹；②逝右上島腹壓戰(zhàn)痛，歐反跳扎痛及際肌緊勻張；濕③白喚細胞盆總數忽及中弦性?；壹毎倜黠@櫻升高脫；④B超檢遙查可練見膽悲總管寬擴張涼或發(fā)液現結況石。⑷胃描十二靜指腸刺潰瘍慶急性腐穿孔緩：①貓多有彈潰瘍秒病病焰史；陳②突休發(fā)性壞上腹留部劇明痛，逐以后展疼痛越逐漸趴擴散農至全臣腹；蔑③腹筍膜刺忽激征棵明顯麗，肝須濁音椅界縮垃小或住消失冶；④過白細筒胞總爪數及遼中性悼粒細改胞增載多⑤X線檢揭查多鮮見膈棚下有轉游離查氣體些。常見芳的急嶼腹癥甚原發(fā)妥疾病略特點⑸急蠅性胰落腺炎有：①芬發(fā)病嗽前多雞有暴穴飲暴聽食史燒或膽懸道疾乘患史害；②登突然程發(fā)作啟上腹竊部劇植痛，述疼痛葉區(qū)域婆呈“皺腰帶尊狀”茄分布鞋，并糖向背京部放拼射；丈③腹蓮膜刺瞧激征尾可顯狠著，氧亦可豈輕微惜；④虧血清樂淀粉弊酶，送尿淀稻粉酶啊明顯點升高梯，腹賊穿可封抽出碌血性部腹水疑，腹闖水淀蓬粉酶爹升高反⑤B超CT檢查蓋對診濟斷有江重要筋幫助鄉(xiāng)豐。⑹機聾械性票腸梗普阻：里①腹憲部陣扮發(fā)性慣絞痛卻，惡隙心，餡嘔吐勻，腹流脹，籃停止四排便面排氣歲（痛路、吐莫、脹定、閉瞎）②借腹部聯膨隆勤，可異見腸便型蠕寒動波薄，腸輛鳴音頃亢進閱并有蛇氣過場水聲助；③腹戲部X線檢屠查可勇見腸束管擴礙張，氣液穿平面窗。常見責的急螺腹癥披原發(fā)泳疾病潤特點⑺尿樹路結犯石：開①突偵發(fā)性倚一側銜腹痛稿或腰承部絞捏痛，庭間歇易性發(fā)擱作，塔疼痛鳴向會探陰部聲，大幸腿內習側放塵射；帶②腰輛背部犯可有活叩擊熱痛，喝同側叨腹部茂可有拉壓痛省，無籠腹膜纖刺激滲征；漠③肉鑼眼或洽鏡下駐血尿啟④B超X線檢啟查對尺診斷則有幫含助。⑻異單位妊虹娠破手裂：劇①有舟停經犯史，蜻陰道嬸不規(guī)來則流籌血史府；②頓急性海下腹脹部疼叮痛，誰短時存間可份發(fā)展票為全拼腹痛眼，重漢者可膝出現塵休克疤；③聰有腹夕膜刺親激征州；④但腹腔豈或陰筐道后補穹隆棋穿刺鴉可抽使出不上凝血很。⑼卵旋巢囊屢腫蒂混扭轉鳥：①眾常有幕下腹永部包腎塊史墻；②暖下腹臘部突饅然劇愧痛，徑伴惡宗心，墊嘔吐寇；③塊下腹偷部或恭盆腔心可觸征及包蘆塊，蘋并有骨腹膜義刺激宴征；慣④B超、CT檢查禿可發(fā)購現腫端塊。三、此外科任急腹致癥的煙治療陽原則外科討急腹釘癥的螞治療飽要求核做到川“穩(wěn)茅”、管“準虛”、禾“快鹽”。牙穩(wěn)是襖指不漁要在絡未弄情清診奧斷之照前即護冒然痛決定雖治療丟方針延，盲為目地告剖腹柔探查閃，只蹄會使賊治療鴿限于劑被動擋。準膜備選網擇治洪療方樓法時宴，一塔定要久掌握站好適楚應癥偵，根鬧