國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議

2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議解放軍總醫(yī)院急診科沈洪

修改國際心肺復(fù)蘇指南

的原則與方法2005國際心肺復(fù)蘇(CardioPulmonaryResus-citation,CPR)與心血管急救(EmergencyCardi-ovasCularcare,ECC)會議于2005年1月在美國德克薩斯州的達拉斯舉行。5年一度的指南修訂無疑是該領(lǐng)域國際學(xué)術(shù)界所期待的一件要事,也是一個龐大而復(fù)雜的過程,從文獻的系統(tǒng)回顧、評價,到會議集中討論新的學(xué)術(shù)進展和關(guān)注有待解決的問題,字斟句酌地反復(fù)修改成文。修訂后的指南將于2005年11月在《循環(huán)》雜志上以100頁的篇幅面世。本來只要等待新指南正式發(fā)表便可以了,但又覺得作為會議的參加者親眼目睹了指南修訂的過程,有義務(wù)在讀到新指南前做些正文以外的注腳,或許有助于讀者們了解一個國際重要學(xué)術(shù)文獻制定的方法和步驟。1.國際復(fù)蘇聯(lián)合會與國際CPR與ECC指南國際復(fù)蘇聯(lián)合會(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)的成立動意于1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR與ECC標(biāo)準(zhǔn)和指南專家會議上,目的是為了能汲取全球范圍的科學(xué)依據(jù)并應(yīng)用于世界各國,更有利于拯救那些心臟性猝死和腦卒中患者的生命。由AHA、歐洲復(fù)蘇委員會(ERC)、加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)、澳大利亞與新西蘭復(fù)蘇委員會(ANZCOR)、美國心臟基金會(IAHF)及南非復(fù)蘇委員會(RCSA)發(fā)起,于1992年11月22日在英國布來頓ILCOR正式成立。ILCOR的目標(biāo)是建立起一種國際間有助于總結(jié)、發(fā)展、確立基本生命支持(BLS)、小兒生命支持(PLS)和高級生命支持(ACLS)科學(xué)共識的機制,重點促進制定國際性CPR和ECC指南。具體任務(wù)是:①開展心肺腦復(fù)蘇國際間的學(xué)術(shù)討論;②對有爭議或證據(jù)不足的復(fù)蘇問題開展科學(xué)研究;③傳授或培訓(xùn)CPR理論與技能;④收集、系統(tǒng)回顧和分享復(fù)蘇領(lǐng)域的信息資源;⑤發(fā)表反映國際學(xué)術(shù)共識性的文獻。國際CPR與ECC指南2000是ILCOR成立后完成的一項具有標(biāo)志意義的工作。以往各國或各種學(xué)術(shù)組織有著不同CPR的相關(guān)指南,在科學(xué)依據(jù)、實用范圍和學(xué)術(shù)進展更新方面都有一定的局限性。國際指南2000的特征注重強調(diào)指南作為治療的推薦方案、其科學(xué)循證根據(jù)和國際范圍應(yīng)用的重要性。經(jīng)ILCOR各國專家們系統(tǒng)回顧相關(guān)領(lǐng)域的臨床及實驗研究,在國際CPR與ECC指南2000會議上認真討論,制定出第一個國際性CPR和ECC指南。自指南發(fā)表以來,世界各國都視為重要的文獻參考,在我國也得到有關(guān)專家們及政府部門的認可和積極推薦,用作我國BLS和ACLS的專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容。2005國際會議目的在于:在國際指南2000頒布并使用5年之后,對近些年來又有新的科學(xué)研究證據(jù),以及專家們對其進一步的學(xué)術(shù)評價,經(jīng)過5年之久的使用后,再度求得科學(xué)上的意見共識,在此基礎(chǔ)上加以重新修訂,使推薦方案更適于全世界范圍。

2.國際復(fù)蘇指南會議的原則和方法國際CPR指南會議不僅注重國際范圍的代表性,也強調(diào)制定指南過程中的公正原則。會議設(shè)立利益沖突(conflictofinterest,COI)委員會,委員會有監(jiān)督人、調(diào)解人和仲裁者,采用此種機制來監(jiān)督所有會議發(fā)言、討論及發(fā)表個人觀點不受商業(yè)利益的左右,保障所制定國際指南的公正性。會議要求所有參會者必須申明自己所受聘機構(gòu),所從事的涉及商業(yè)性科學(xué)研究和被商業(yè)機構(gòu)資助背景,以及潛在的利益關(guān)系,使文獻制定過程能在透明程序中實施運作。①ILCOR的利益沖突原則針對所有參會者,包括代表、觀察員、編輯、文獻回顧專家、文獻作者,以及所有ILCOR的工作人員。要求所有人都公開自己逐年利益沖突的明確更改變化,并在參會申請表格中填寫注明。②所有參會者在會議期間,無論是會議安排發(fā)言、即席提問和發(fā)表個人觀點,都要按要求在幻燈上注明自己的身份和可能的利益關(guān)系,便于監(jiān)督利益傾向。③每位利益沖突參會者要詳盡列表,包括何種關(guān)系與何商業(yè)機構(gòu)相關(guān),備有明確文件供會議期間使用。④遇到意料之外可能有利益沖突的問題,委員會領(lǐng)導(dǎo)及時處理解決,如不能決定時更改議程,待決定后再行討論。國際指南2000后,某些參會者感覺對有些很重要議題的討論還不夠充分,2005會議則增加了對有爭議問題的討論。其實爭議很難在一次會議上完全解決,但由于指南更改在即又必須盡可能在會上完成,會議首次采用了意見回饋方法,將任何的批評和建議交給會議,并準(zhǔn)備在以后會議延續(xù)使用這種做法。由此可見,2005指南修訂會議醞釀的過程是嚴(yán)肅而認真的。3.國際CPR與ECC指南的修訂方法和步驟制定一項指南決非是隨意的文獻引用或是一般經(jīng)驗的匯總,國際指南的制定方法和步驟是應(yīng)該認真學(xué)習(xí)和借鑒的。自國際指南2000的制定時就注重了遵從科學(xué)循證的基本原則。2005會議首先提出300多個復(fù)蘇相關(guān)問題,又劃分為若干專題小組,就問題或可能作為推薦方案的內(nèi)容由世界各國幾百名專家分別查尋已發(fā)表的文獻資料,通過文獻的系統(tǒng)回顧來評價推薦內(nèi)容的安全性、有效性和可行性。會議就每項內(nèi)容的重要性、關(guān)注程度和存有爭議的情況,分為大會、分組討論和墻報展示等方式進行。所有參會者均按國際會議規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)按步進行。步驟1:陳述建議,對新指南提出新的建議,對現(xiàn)有的指南提供修改或刪除的建議。A:首先提出肯定或否定假設(shè),表述對指南的推薦意見。B:收集文獻,詳述查尋文獻的原則,描述查尋的結(jié)果和文獻來源。步驟2:逐篇評估文獻質(zhì)量。A:確定文獻證據(jù)水平,并分為8個證據(jù)水平(表1)。B:嚴(yán)格評估每篇文獻中的研究設(shè)計和方法,評價等級分為5級(表2)。C:明確研究結(jié)果和統(tǒng)計學(xué)意義,是支持證據(jù)、不確定還是相反意見(表3)。D:采用交叉表方式評價研究內(nèi)容。例舉除顫后應(yīng)用胺碘酮和難治性心室纖顫室性心動過速(VFVT)使用血管加壓素是可行、安全和有效的評價(表4)。步驟3:確定推薦方案的臨床循證等級。例如:除顫后應(yīng)用胺碘酮以及難治性VFVT時,使用血管加壓素作為Ⅱa類推薦治療方案(表5)。步驟4并列出引用和剔除文獻目錄。步驟5會議上專家們對每個建議方案進行認真、熱烈的討論,歸納匯總,對具有爭議的專題再進行討論,由ILCOR工作組作推薦治療方案的會議總結(jié),最終提交指南寫作組和期刊編輯逐條加工成文。表1不同證據(jù)水平及其內(nèi)容定義證據(jù)水平定義證據(jù)水平定義水平1

隨機臨床研究或有確實療效多個臨床研究的薈萃分析水平5病例系列:同類病例收集,缺乏對照組的研究水平2小樣本的隨機臨床或無顯著療效的研究水平6動物或機械模型研究

水平3前瞻性、設(shè)對照、非隨機的隊列研究水平7現(xiàn)有為其他研究目的資料推斷,理論分析水平4回顧性、非隨機的隊列或病例對照研究

水平8合理推測(共識)、以往制定的常規(guī)表2研究設(shè)計、方法和評價等級研究內(nèi)容等級優(yōu)質(zhì)好一般差不滿意設(shè)計與方法非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機,設(shè)恰當(dāng)?shù)膶φ?并結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級中收集適當(dāng)非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機,設(shè)恰當(dāng)?shù)膶φ?或結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級中收集適當(dāng)設(shè)計適當(dāng),但可能有偏差或在一定條件下適當(dāng)小樣本或有明顯偏差,在其等級中可控性差或資料及方法受限推斷,無對照,脫離目標(biāo)終點,或在其等級中可控性差或資料及方法欠缺表3研究結(jié)果及統(tǒng)計學(xué)意義研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)意義支持建議不能確定相反意見結(jié)果優(yōu)于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果,對臨床有重要意義與推薦指南結(jié)果無區(qū)別不同于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果表4研究內(nèi)容的交叉表評價證據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀{Kudenchuk,1999#1053}B,C,E{Dorian,2002*#175}E{Somberg,2002}E好{Levine,1996#3104}E{Kowey,1997}E一般{Skrifvars2004}E{Petrovic,1998#11351}A{Somberg,2004}E證據(jù)水平

12345678注:A為自主循環(huán)恢復(fù);B為存活事件;C為出院存活;D為神經(jīng)系統(tǒng)功能完好;E為其他終點;#為胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ缺?推薦方案的循證等級類別臨床定義必需的證據(jù)水平Ⅰ類:肯定推薦,有優(yōu)秀的支持證據(jù)●始終可接受,安全●明確有益●證實既有效又有益●必須用于適宜的臨床適應(yīng)證●1項或1項以上的Ⅰ類研究結(jié)果●研究結(jié)果始終為肯定而明確的Ⅱ類:可接受和有益的●可接受,安全●臨床有效●尚不能最終確定●多數(shù)為陽性結(jié)果●缺少Ⅰ類研究結(jié)果或缺乏一致性結(jié)果●無有害的證據(jù)Ⅱa類:可接受和有益的,有好的支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●有選擇性的治療●通常證據(jù)水平較高●有持續(xù)陽性結(jié)果Ⅱb類:可接受和有益的,有一般性支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●為臨床選擇性或替代治療●通常為較低或中等水平的證據(jù)●非持續(xù)的陽性結(jié)果Ⅲ類:不可接受,無益,可能有害●不可接受●臨床無效●可能有害●非陽性的強證據(jù)水平結(jié)果●某些研究提示或確定為有害不能確定●研究處于初始階段●連續(xù)的區(qū)域性研究●繼續(xù)研究前尚不能作為推薦●個別的可用證據(jù)●高水平研究還在進行中●非持續(xù)或有矛盾結(jié)果●結(jié)果未受限基本生命支持

基本生命支持(BLS)仍是2005國際心肺復(fù)蘇(CPR)指南中討論和關(guān)注的重點。BLs包含初級A,B,C,D的步驟與方法，看似簡單，但經(jīng)科學(xué)證實并非是易事，更不是在操作上變化字母順序的游戲。最基本教生方法的核心是因其簡單而又必須悟?qū)?，不能隨意更改，無論對急救專業(yè)人員，還是參加教生的公眾，標(biāo)準(zhǔn)如一。1.氣道開放與人工通氣1.1抬頗一仰頭法:早在50多年前此法便開始使用以幫助無意識患者開放氣道。20世紀(jì)50年代末，PeterSafar最早證實了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無任何證據(jù)提及需對此法予以更改，只是提示在頭頸部有損害時應(yīng)考慮使用托領(lǐng)法。1.2手指清除口腔異物:現(xiàn)有的指南建議用指套或紗布保護手指以清除患者口中的分泌液體，清除固休物時可用另一只手分開舌和下領(lǐng)，用食指鉤出。有報道用此法分別存在患者氣道或急救者手指受傷的情況。1.3新的建議:如無頭頸部損害，開放氣道時應(yīng)采用抬頰一仰頭方法(Ⅱb類，證據(jù)水平3級)。如可見到液體、固體物阻塞無意識患者的氣道，可采用手指清除法(不肯定，證據(jù)水平5級)。1.徑4人工確呼吸:①口對基口人陵工呼鐮吸:最初刊緩慢姜吹氣憶時間謹(jǐn)應(yīng)達2s以上膚，并摩見胸朋部抬棵高(Ⅱ怖a類)，按拴壓/通氣毯時方強法相辰同。踐為使車吹氣女時間久按近2s，可者跌讀10傭01望,1恰00唇2(廢Ⅱ咱a類)。②思口對鴨弄或狐口對鄰氣道體插管朝呼吸:方法消同口魯對口銹人工使呼吸(Ⅱ價a類)。③糧無氧欄源的干球囊幅一面撐革通泰氣:潮氣派量大得致為10屠m(xù)睛l/歡kg敢(材70氣0-代1址00辣0昨ml茶)，或惱成人嶺球囊2/擇3體積湊被擠轎壓陷兔，時載間達2s以上(Ⅱ勻a類)。④揀攜氧(吸氧嶄濃度>0巧.4厲0,氧氣補流量瘦從8~癥12畫L貼/m佳in到30咳L直/m侍in雜)球囊迫一面焰革通苗氣:較小檔的潮則氣童范為6~繞7謎ml中/k淹g(約40四0~懼60禮0戶ml蘆)，或沿成人灰球囊1/望2休積郵被擠吳壓陷狼，時舍間1-耍2s盯(Ⅱ絨b類)。1.捷5無人榮工通列氣的CP構(gòu)R:目前新，尚滿無資肺料支距持僅陪做按艦壓的CP自R較按柜壓配捉合通堡氣的CP途R是同概樣有紛效的歸，故灣認為奮僅做欲按壓證的CP即R并不永是適視宜的并方法歷。只桃有當(dāng)理急教鋒者不蟲愿意動為患荷者做摔口對侮口人嚴(yán)工呼斥吸時鎖，作下為替北代方鼓法單索行心學(xué)臟按微壓要瘦比無值所事律事好視，但胃此法天可由挎從未袋經(jīng)過CP崖R培訓(xùn)腰者使康用(Ⅱ客b類)。無李疑，號因為沾已經(jīng)足證明耳按壓符配合來通氣結(jié)的CP械R可以搞增加柱復(fù)蘇上患者辰的存眉活率描，因魔此，予這種棒方法蔥也是誕各種稠原因古導(dǎo)致脅心搏高驟停彼復(fù)蘇告時應(yīng)勁選擇超的方派法(Ⅱ健a類)。2.胸外皺按壓障維持尸循環(huán)2.即1胸外糖按壓推的標(biāo)壁準(zhǔn)方誕法:胸外糕按壓挽迫使喘血液斗流經(jīng)憐肺臟苦，配序合人質(zhì)工通氣氣使挎氧合炊血供鈔應(yīng)大膏腦和培重要存器官憲，直穩(wěn)至自蘋主循早環(huán)恢癥復(fù)。蛾因此誕，有疤節(jié)律墻、連帥續(xù)有確效的寇胸外閘按壓誦是至字關(guān)重慰要的拖。按益壓的廣正確銅位置獵本身懷會影穩(wěn)響到龜復(fù)蘇海的效劃果，慰通常元手應(yīng)協(xié)放在倦胸骨島下半蠻部，雹簡便烏的確拋定方褲法為嚷兩乳均頭間瘡。按表壓幅絞度為4-俗5待cm貸,以可治觸及時到頸塔或股志動脈夠搏動惕為有和效。2.站2有效釀的CP凳R:保障CP敲R的有將效性耳是復(fù)除蘇成艷功的迅關(guān)鍵瓶，專供家們摧更加落強調(diào)我不間躍斷的狠心臟尺按壓苗，因浙此間升斷按丙壓((伏ha來nd晴-丹o錫ff證)和通倘氣時鍵未按蒙壓顯呀得尤養(yǎng)為重倍要。繼這里晉顯然纖涉及興兩個肅問題:一是漂按壓/通氣炮比例;二是胖電除議顫中粥分析陵心律先與電郵擊所比占的谷按壓熟時間兔。指南20干00中制潑定:心臟廢按壓氏頻率連應(yīng)為10沙0次/m協(xié)in，無行論單玻人或營雙人CP滔R，按絞壓/通氣傳比例泥均為15卸:貨2伴0。20洞05會議停上提逮出:用于遞人工暑通氣((脈2次用16花s)時間額太長勻，實膽際操植作中睛很難臣完成鑼按壓繞頻率享達10術(shù)0次/m砌in的規(guī)蒸定目牽標(biāo)。獲新建介議將稿按壓/通氣肚比例旅定為30溜:法2，并御認為輩其優(yōu)趙于通計氣/按壓規(guī)比例2值:洽30的順鄰序。優(yōu)事實衛(wèi)上，壩按壓/通氣鉛方式炒或通袋氣/按壓包方式貿(mào)順序市的不京同確賭實存求在按第壓頻改率上肥的差慎別，卻如果你將其愛看作順連續(xù)畏的過登程，錄首尾腿相繼機，差襖別意何義不玻大，異不會散引起耳對下蛙面BL勢S操作輝流程紐奉的誤壯解。捐從研絨究的徒角度道來看倘，每喜次通寇氣占幕去4s時間蠅，按慎壓頻返率為10汗0次/m哭in，不嘆同按涉壓/通氣化順序硬分析喝情況惱見表1。2.侮3披C棚PR輔助捧器械:阻力興悶(I府TD傾)和主彼動加濤壓/負壓(A窮CD私)裝王基應(yīng)用物于復(fù)懷蘇中荷可明任顯改浪善血侵流動絨力學(xué)禮指標(biāo)稠，兩井種器臟械使茂用可離增加越負壓扒期的博回心失血流瓜，增耽加相料繼加凳壓時渴重要勸器官扁的血他液供軍應(yīng)。4項適瞎宜的緣瑞人類加研究(證據(jù)臣水平1-心2級，閉質(zhì)童彈優(yōu)秀)及動錄物研閉究認敞為，AC臘D+姨IT認D的CP部R較標(biāo)高準(zhǔn)CP完R可增登加脈恩搏幅性度，北其自利主循筐環(huán)恢仰復(fù)(R掩OS建C)、入映院存拜活率陰以及1h和24睜h存活菜率均絨優(yōu)于理徒手CP答R(追I類)。表1少20遲05會議1殼mi壯n內(nèi)不漸同順虜序CP負R比較通氣/按壓=2荷:3延0按壓/通氣=3燃0:揀22B刃8運s惱30府cc旋18夾s30少cc乒1脾8s癢2B深8激s2B疲8咸s體3放0c熟c單1包8s30按cc嫩1郊8s接2楊B桶8s2B虛8凍s痛1成3c衛(wèi)c困8詳s注:B為呼擴吸，cc為連斬續(xù)按鼠壓3.電除皺頗的息意義左與進役展3.臨1電除經(jīng)顴的題意義:成人纖發(fā)生基心室瓜纖顫(室顫)配合CP港R行電勺除如顧可增嫌加RO武SC和出怨院存蘇活率(Ⅱa類，磚證據(jù)鴿水平2,暫3,安6)場0應(yīng)該冒在5畏mi帝n內(nèi)完吧成除昆顫。他基于撞一個請優(yōu)秀鳥等級村，證夸據(jù)水傲平1和多仁個不斧同證匙據(jù)水亡平的劑臨床晌研究限，自遞動休寸外除塔顫(A旬ED齒)可改印善院珍前心耍臟碎晉死患兇者近帆期或?qū)舆h期捧的預(yù)徐后，護而由垮于80聞%的患找者難采以在朋家中酬行公帶眾實恐施的促除如(P構(gòu)AD然)方案腸，使遮其有洞效性緣瑞受到蘇了限鋼制。3.紹2電除脈勤的嚼效率:1述99享2年美賢國心頂臟協(xié)維會(A退H搖A)曾制模定:在兩纖次CP腥R間應(yīng)嘩連續(xù)3次電凡擊，震但這波明顯屑是基寇于單累相波律除顫屯，由歐于雙蒜相波蟲應(yīng)用忘而改厚變了氣除如肺的效掏率。Sc維hn譽ei受de評r等所徒進行懲的一榨項多質(zhì)中心單、隨翁機對簡照院進前心見搏驟巖停復(fù)所蘇患飾者15少0邀J雙相題波與20溜0~洋36襖0排J單相監(jiān)波除羽頗比視較的挺研究縣，共才入選11膀5例患續(xù)者，令室如坑發(fā)生調(diào)至首陪次除弟如時踢間9款mi義n，見傳表2.帆H棋ig移gi算ns等所滿進行料的一酒項前膚瞻、們隨機煌、雙酒盲、弊設(shè)對猛照的叮臨床獨研究孔，比賤較了愉單相怖波和鏡雙相肺波的量效果扮，見雄表3.碌v轟anAl巷em等所蚊進行啟的一嶼項前處晗、梁隨機腫、雙扇盲院健前心濱搏驟醒?；枷拚邌魏笙嗖üШ碗p黃相波煮除顫牽的比連較研步究，罷見表4例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院單相波6744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)雙相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表2靠Sc星hn舟ei感de社r等單植相波執(zhí)和雙僚相波翁除頤魂效率臣例(%劑)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48)13(19)雙相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表3尊H江ig燈gi監(jiān)ns等不績同能賢量單、陳雙相從波除翁頗效溪率岔例(%捕)表4驗va訂nAl應(yīng)em等單烘相波和雙軋相波符除顫縱效率票例(%漂)4.新推初薦的BL銅S操作木流程國際紫復(fù)蘇捆聯(lián)合熔會(O超LC燒OR衛(wèi))在20弦05復(fù)蘇益指南修會議伯上推杠薦了娃新的BL她S操作叮流程(圖1)勻,供專舉家們拾討論短?；颊呓稛o反喚應(yīng)開放碌氣道模檢查脫生命都指征CP悄R梨2:末30直到毅電擊頑或監(jiān)揮測需除蹦顫電肆擊1次再連洗續(xù)做5組2:幸30庫C疼PR圖1顛B筍LS的人淹員操宋作流顛程圖進一閣步生臥命支清持:復(fù)蘇鑄后的叛治療通常班人們遷習(xí)慣巷稱基速本生惰命支廉持(B樂LS阻)后為頌高級使生命析支持(A老CL位S)。習(xí)落慣可鹿以作文為延職用最申強有光力的霸理由,究其逝實際焦意義,何為AC算LS飽?在完拳成BL低S,即初膊級A、B、C、D(開放索氣道施、人炊工通窩氣、割心臟蒜按壓懼、電密擊除匯顫)的基湯礎(chǔ)上,相繼尤需要榜進行AC委LS依,也就岔是進獅一步覆的生廟命支匪持以雷及處脫理復(fù)裹蘇后災(zāi)的問長題。BL傲S成功澇的標(biāo)能志是暴自主投循環(huán)掉恢復(fù)(R牢OS雜C)籃,這方訓(xùn)面遇懼到的及問題效林林雷總總,最終貓的結(jié)綠論未端必使盞人完榴全滿四意,還需貍要更去多的伙臨床孟研究延結(jié)果沿為其腸提供襖循證委依據(jù)靜。1你.復(fù)蘇沫藥物秋的評籮價（1）蔽腎上值腺素:腎上悟腺素研已廣苦泛用翠于心刑肺復(fù)狀蘇(C阻PR屆),雖然削尚未醒有人慌類安纏慰劑眾的對床比研瞇究,卻仍始被認賺為對駝各類斃心律求失常膊致心什搏驟君停是醉有效子的。19脫92年美私國心智臟協(xié)咱會(A訂HA刷)的CP步R指南江推薦形首次臘靜脈愿推注(靜注)腎上檢腺素辱標(biāo)準(zhǔn)襯劑量凍為1m雙g,且提臨出兩鄰次應(yīng)狗用腎頂上腺醫(yī)素的營時間悲間隔走為3~嬌5m饅in錄;如1m匆g腎上絮腺素違無效,使用辜更大距劑量咽腎上神腺素落可能矩會有壟效,應(yīng)逐顛漸增臭加劑蜂量(1、3、5m繭g)征,直接切使用裹中等鄰劑量(每次5m冷g,而非鑼原來笛的1m磨g)弦,也可捉根據(jù)受體重初增加獎劑量(0慈.1捆mg棉kg館)。大龜劑量舅使用跟腎上顧腺素劍是基拒于其殊可增教加冠牢狀動捏脈(冠脈)血流克量,增強士血管逗緊張擺度以漸利于疫促使RO擠SC。但殊有8個隨更機臨哀床研曬究(9蠢00動0多例竄心搏膚驟停蹲患者匠入選裝試驗)結(jié)果薄表明,與標(biāo)尿準(zhǔn)劑早量組匙相比,初始揚大劑典量組零對患籌者出濁院存都活率滑和神蹲經(jīng)系陷統(tǒng)恢賽復(fù)均夜無明疊顯改濱善作燥用,故是毛否需鴿要使純用大累劑量沖腎上荷腺素術(shù)至今后尚難屠定論管。其永不利帽因素炭是可墻增加春心功闊能不帆全的浮發(fā)生,并在萬復(fù)蘇襲后期漸可能液導(dǎo)致押高腎扭上腺非素狀虹態(tài)。扛腎上直腺素粘仍作濕為復(fù)些蘇的燥一線嗚選擇擺用藥,如果絨需要任氣管悟內(nèi)給佳藥時捆初始陳劑量享至少相應(yīng)為2.踏0~夢2.襯5m稱g或0.引3m樂gk償g。（2）血開管加茂壓素:由于艙血管椒加壓充素可韻增加敵冠脈獵灌注瓶壓、掌重要軌器官修的血滾流量耕、心拆室纖烘顫(室顫)幅度花和頻欄率及肺大腦步供氧,可以煌在標(biāo)集準(zhǔn)心紅臟按暈壓、戴人工炸通氣興、除餓顫和假注射閃腎上來腺素聲無效僅時提避高RO倚SC雨,因而且被認竄為是暴與腎熟上腺賀素相探比在僵心搏儉驟停網(wǎng)時可遮能同磁樣有構(gòu)效的脫一線貝選擇伸藥物櫻。在1m蛋g腎上春腺素盜對RO姐SC無效今時常擦可考叮慮應(yīng)光用40盆U的血濟管加析壓素稱。有效研究低發(fā)現(xiàn),室顫納或無婦脈性丑室性釋心動執(zhí)過速(室速)心搏倚驟停圓患者滾使用鄙血管寧加壓松素組床的入裂院存庭活率腦較腎村上腺買素組甲要高40陳%。并層認為,心搏滋驟停癥患者CP粒R時潛截在的失缺血省程度孟復(fù)雜,優(yōu)先登選擇筋血管強加壓規(guī)素要裝比使賺用腎產(chǎn)上腺脅素效潮果好怠。但崗血管睡加壓踏素和斥腎上布腺素?zé)嵊薪荒粱プ髌嫌?特別啦是在容長時無間缺有血情墊況下,兩者嬌聯(lián)合惕使用出的效嶄果是竿單用博腎上疤腺素音或血鋤管加貼壓素圣的3倍。季一項19陪99陰—2馳00受2年涉啞及12支19例院轟前心范搏驟愧?；蓟耪叩氖泶笠?guī)曾模、找多中騙心、茂隨機汪臨床混研究野中進所行了呈隨機掃分組屢研究鬧。兩翅組臨固床特啞征基沫本相桃同,主要港終點續(xù)為入翠院存赤活率,次要奮終點押為出朽院存葵活率再。58捉9例用滲血管漸加壓蕩素40咽U,辜59濫7例給腰予腎高上腺補素1m食g。血注管加殼壓素例組和蔑腎上光腺素翠組室桂顫患授者入悠院存俯活率稿分別告是46盼.2假%和43惡.0茂%(棵P=庫0.秒48吉);兩組底無脈驅(qū)搏電旺活動困患者煤的入得院存處活率潔分別彎是33更.7翠%和30透.5掉%(鉆P=接0.婆65籃)。而放對于事心搏朱驟停寺的患阿者,血管悶加壓罰素組旦的入尋院存瞇活率社顯著王高于降腎上丘腺素乒組(2褲9.框0%比20乞.3冤%,久P=罵0.絲式02敗),出院及存活盾率亦嫂然(4訴.7銅%比1.夾5%腳,紅P=0.綱04字)。在魯試驗視用藥劍后尚撤無RO惜SC的73肆2例患狀者中,加用償腎上短腺素程可使城血管躍加壓轟素組帖的入嬌院存維活率(2厚5.日7%比16億.4擦%,株P(guān)=弱0.辯00剖2)和出薦院存既活率(6及.2油%比1.堡7%工,P=倡0.蘿00哭2)均顯紅著增端加,而單濫用腎填上腺墳素組廢入院診和出弦院存精活率畜均無戰(zhàn)增加;兩組溜患者做大腦歌功能奮恢復(fù)王狀態(tài)沉大致腦相似槍。血騰管加求壓素趁能否破替代改腎上絨腺素點的結(jié)嶼論懸味而未蚊決,起碼燦二者貢同時漁使用他要比指單獨譜使用擔(dān)對改秤善預(yù)梅后更聰加有殊益。劈燕若二繳者均元使用買后無凳效,再考仗慮使悲用其乒他藥虜物。（3）范去甲丈腎上戲腺素:去甲禽腎上決腺素郵對心駐排血騾量的哄增加截或降私低取庸決于老血管帽阻力融、左緒心功段能和藝機體賣反射嶼。SB藍P<仔70凳mm婚Hg齒(沈1m擱mH袍g=炸0.恒13百3k舅Pa債)的嚴(yán)恭重低絡(luò)血壓情和周吊圍血損管低抗阻力損應(yīng)是要其適析應(yīng)證,相對沃適應(yīng)利證為曲低血克容量盆。由牽于去姥甲腎招上腺碎素可蕩造成驕心肌傾耗氧模量的璃增加,故應(yīng)喪慎用厚于缺討血性覆心臟捐病患償者。遞頑固碰性休正克患剝者需魂要去純甲腎魯上腺胞素的揚劑量陪為8~抖30風(fēng)μg尖/越mi只n。需控要注至意的后是,給藥殊時不扔能在嘴同一最輸液秩管道崗內(nèi)給靠予堿導(dǎo)性液種體,后者叢可使罵去甲毀腎上察腺素揭失活痛。如灶果發(fā)望生藥仔物滲洞漏,應(yīng)盡蒙快給伯予含5~鋸10群mg酚妥案拉明極的生呀理鹽片水10湊~1旱5m猴l,以免角發(fā)生包壞死怒和組尼織脫標(biāo)落。（4）思多巴貼胺:多巴份胺作謝為去嘴甲腎銷上腺登素的液前體,有A受體糠、B受體慶和多我巴胺徹受體還的激斥動作劉用。滾在復(fù)階蘇過臣程中,由于努心動豬過緩傷和RO片SC后的占低血于壓狀端態(tài),通常腰選用育多巴蹈胺來栽治療倦。使供用時凳多與寄其他川藥物(包括坐多巴資酚丁免胺)合用迎作為岡復(fù)蘇雀后休曬克治譽療的填一種不方案,可以積糾正篩和維弦持體菊循環(huán)釀灌注免和氧枕的供腎給。類多巴滋胺推冬薦劑常量為5~習(xí)20頓μg傻·k助g-1·m勇in-1,超過10盒μg嘗·k魄g-1·m煉in-1可導(dǎo)常致體勻循環(huán)糾和內(nèi)責(zé)臟血牙管的橫收縮,大劑獸量多前巴胺計可引值起內(nèi)導(dǎo)臟灌話注不鋪足。澆曾以2~旁4舌μg搞·k懸g-1·m長in-1用藥些劑量熊治療駕急性理腎功包能衰偵竭少防尿期,盡管級偶爾曬可見迅尿量暢增加,但并把不代弟表腎潔小球騾濾過公率的勢改善,已不赤建議偷用小源劑量鉤多巴榮胺治替療急圖性腎叔功能士衰竭狐。2.抗心節(jié)律失毯常藥(1欲)利多填卡因:薈萃柴分析麥表明,利多湊卡因種可使干原發(fā)興性室隆顫的獵發(fā)生瀉率減欣少1/悠3,可使億近50為%的患扇者不需再出畢現(xiàn)嚴(yán)枕重室踐性心算律失厘常,但卻鵝未能久使其夕總病蹤蝶死率停降低娘。一四項數(shù)邀據(jù)分典析顯場示,利多編卡因斧雖能蘋降低兇室顫首發(fā)生確率,卻同講時有悲使病扁死率末增加朗的趨黎勢,這可遇能與肆心臟廈收縮狼力減們?nèi)跤袎宏P(guān)。烈因其憶中毒另劑量肉與治休療劑混量接論近,已不系建議瓦給心督肌梗熔死患墳者常公規(guī)預(yù)肚防性脂使用謝利多煉卡因嘩。另恰兩項花研究陪提示,利多覆卡因或?qū)K的止血泛流動召力學(xué)墻穩(wěn)定銷的持光續(xù)性帖室速啦無效,同時鈔在治則療室承速時,靜脈終注射氣普魯里卡因襲酰胺為和索添他洛帳爾較尸利多乞卡因葬效果膝更好摧。故劫認為,利多膠卡因社對治嶺療血清流動煤力學(xué)瀉穩(wěn)定組的單每形或蔽多形想室速陜有效,主要勉為以燒下4種情惱況:①心功腳能正馳常;②心功煤能異緊常,但為穩(wěn)單形刻室速;③刷QT間期別正常;④菠Q-理T間期棟延長李。而窩利多抄卡因饑并非苦為首絲式選藥播物。(2貫)胺碘世酮:胺碘詠酮可棕作用塑于鈉擊、鉀幕和鈣啄離子在通道,對A受體曬和B受體奔也有掛阻滯錘作用,可用紗于房無性和柔室性僑心律南失常首。①結(jié)對快探速房誦性心悠律失址常伴蹈嚴(yán)重獸左室寶功能撤不全含患者,使用連洋地掘黃無敘效時,胺碘律酮可便控制槽心室期率。趣②對岔心搏奸驟停寨患者,如持蒸續(xù)性淘室顫惡或室既速,在除吃顫和選應(yīng)用孤腎上萬腺素秋無效用后,建議閣使用亞胺碘看酮。掏③血猛流動旦力學(xué)某穩(wěn)定競的室擴速、輔多形朗性室課速和物不明陜原因禾的復(fù)搞雜心釘動過鑰速。撿④可辦作為好頑固渠性陣喬發(fā)室扁上性勒心動始過速(室上葉速)、房盜性心籍動過婚速(房速)電轉(zhuǎn)跪復(fù)的雕輔助衡治療,及心殺房顫撲動(房顫)的轉(zhuǎn)桃復(fù)藥仗物。膏⑤可遮控制肌預(yù)激著房性棟伴旁腸路傳對導(dǎo)的友快速帝心律心失常消的心伐室率泡。更腸適宜重嚴(yán)重患心功印能不型全患考者的掩治療,如射僻血分滾數(shù)小杠于0.佛40或有秩充血擁性心老力衰彈竭(心衰)征象云時,應(yīng)作模為首傷選的允抗心溝律失糕常藥唐物。一項避隨機震、前兩瞻性泉、雙煎盲、飄設(shè)對鹿照的AR首RE飛ST試驗籃入選錯了50棕4例院陳前心京搏驟蹦?；季卣?兩組眠室顫古或室蚊速均嘩為3次電挖轉(zhuǎn)復(fù)夸無效百而接顯受胺營碘酮朝或安村慰劑日治療衡患者備。給偵藥或么安慰悔劑時般間分咐別為21迅.4訪mi亞n和20堤.5擾mi診n,胺碘俱酮或棗安慰錄劑組泄入院擔(dān)存活怨率分秩別為44衣.0旨%和34耕.0尸%(妖P=絮0.妥03霧)。胺刺碘酮文治療埋被認訪為是蝕提高棍入院糕存活墳率的燒獨立釀指標(biāo)(相對陶比值象為1.蘇6;垃95脂%可信警區(qū)間梨為1.退1~摧2.南4;呢P=狂0.郵02腹),但出傭院存脆活率中因例勵數(shù)關(guān)閉系未銅顯示貧統(tǒng)計墨學(xué)差剖異。唐在另寫一項濱隨機主、雙諷盲、拿設(shè)對皇照的AL通IV刪E試驗嘩中,胺碘嘴酮或房誠利多寧卡因疫組入約選病炎例分最別為18偵0例和16慈7例,均為般院前諷室顫礙或室沖速3次電居轉(zhuǎn)復(fù)蛇無效演患者斷。從帥發(fā)病乎至給杯藥時塘間為24椅mi黑n,胺碘感酮或磚利多貢卡因狂組入故院存綢活率增分別鋸為22雙.8靈%和12脅.0衣%(逢P(guān)=岡0.隊00霧9)。這付一結(jié)飲果更驢加確賠立了血胺碘序酮在虹抗致答命性墓心律煉失常樓中的望重要騰位置堵。對仆電轉(zhuǎn)便復(fù)或壘血管嫩加壓絨素治妨療無戀效的太室顫小或室扒速可芬應(yīng)用愈胺碘貝酮。郵院前頑靜脈堵使用楊胺碘中酮治造療室畫顫或右無脈織性室塞速較投利多報卡因煌或?qū)陶战M投能改如善存賣活率,并能分預(yù)防房誠心律毅失常箭復(fù)發(fā),但與選利多兵卡因血比較,胺碘傾酮有炊輕度自降血怖壓作弄用,故不搬支持粘在低盡溫時翼使用慨胺碘么酮。(冒3寒)阿托犁品:無論末有無躍心臟只活動,阿托勤品可潤以增字加心珠搏驟暢?；祭险逺O診SC和存青活率鑰。院斃前心吸搏驟葡?；技罢咴诓硎褂貌赌I上邀腺素飼后,使用瘋阿托鉤品組詠入院笨存活別率為14躁.0扎%,而未鴨用組緞為0。另捐一項象前瞻宜、設(shè)裁對照塞、盲陰法電姜擊致摩無脈茄性電顛活動于動物漲研究增顯示,用阿六托品菜可使RO渡SC率達91據(jù).0侄%。故折認為抄心搏蒼驟停倆患者荒使用特阿托什品可痰使RO閥SC和存完活率倒增加;心搏螞驟停萌和緩憂慢性層無脈彈電活短動時衡使用已劑量1.懲0m逃g靜脈熱注射;若持非續(xù)性濃心搏唱驟停,在3~務(wù)5m楚in內(nèi)重咱復(fù)給朝藥,仍為略緩慢崗心律諸失常,可每況間隔3~法5m江in靜注1次0.牛5~畫1m們g,至總好量0.飲04賓mg渣kg。總仗劑量3m饞g(約0.請04所mg態(tài)kg兩)可完叢全阻齒滯人京的迷殃走神晨經(jīng),完全經(jīng)阻斷攝迷走坊神經(jīng)淹的劑惹量可糖逆轉(zhuǎn)淺心搏要驟停組。3跨.復(fù)蘇視后的盯某些協(xié)問題RO泄SC仍距辱離復(fù)讓蘇最叮終的捉成功鹽相差煉甚遠,復(fù)蘇橫患者委能否儀生存律出院,能否同不留框神經(jīng)武系統(tǒng)脹殘疾,涉及響復(fù)蘇功后的薦很多曾問題,明確那的結(jié)泰論卻基不多,只能餓列舉四部分摸討論武頗為律集中棗的內(nèi)噴容。(1閥)血氣輝分析:動脈兼血氧榮分壓(P炕O2理)并不曲能夠掌反映牢靜脈龜血低PO水2或組京織缺妄氧,也不距能監(jiān)餐測和預(yù)反映質(zhì)心搏伯驟停岡患者注的預(yù)畜后;靜脈螺血pH和二聚氧化售碳分鋪壓(P炕CO艱2)比動驅(qū)脈血相氣更公能反險映組睜織的承實際欣變化挑。呼胞氣末CO簽2分壓(P柿ET陶CO告2)是反籍映心旨排血江量的只一項贊很好啊檢測性指標(biāo),但卻充與動頂脈PC源O2無相危關(guān)性;P照ET品CO嫩2監(jiān)測滾可更流安全巷、有究效地貍評價CP票R時心祖排血庫量,可作州為CP防R時RO豆SC的一讀項預(yù)久后指忘征。(2轉(zhuǎn))對心綁血管反系統(tǒng)誰的評昆估:必須梯進行圖較完宵整心短血管罰、系補列生蘿命體蠅征和開尿量維檢查,認真組比較12導(dǎo)聯(lián)醬心電示圖前鄙后的播變化,檢查X線胸森片、雀血生繼化(包括摧血鈣茂、鎂諒、心偷臟標(biāo)采記物增水平)。由惠于心光搏驟違?；蚨d低灌洽注時摸會出霞現(xiàn)心范肌缺稼血,從而繼使心磚臟標(biāo)椅記物缸水平慘升高躁。CP豈R時超衡聲心箱動圖斷檢查霉可確效定患嬌者經(jīng)厘連續(xù)揉復(fù)蘇功努力膨后是涉否有俘效。頑應(yīng)根避據(jù)病就情重外新評昂價當(dāng)將前和陵以往罪的藥該物治擱療情受況。(3級)血糖確控制:C氣PR后的陸危重懸患者勞應(yīng)經(jīng)文常監(jiān)檢測血評糖變拆化,高血盼糖癥桌時應(yīng)笨靜脈判輸胰渣島素黃予以族控制,并根蠻據(jù)血醋糖濃拴度變擊化調(diào)曾整治季療,需機懼械通臺氣的端患者討血糖輪應(yīng)控供制在4.諸4~奶6.顛6m蹦mo日lL。低隆溫治牲療可買以誘撥導(dǎo)血權(quán)糖升腳高。(4經(jīng))堿性刮藥物鄉(xiāng)豐應(yīng)用:雖有普動物謠研究沉結(jié)果貫顯示,復(fù)蘇御時應(yīng)而用堿安性藥執(zhí)物可咬增加RO子SC哭,或增脾加除騾顫成敞功率控、延膠長存殃活時焦間,但尚遭無人互類研得究證拳實其尺能改雁