氣管插管快速上手必讀

第二頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管適應(yīng)證1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人4、實(shí)施(shíshī)正壓通氣5、一些手術(shù)。6、影響呼吸道暢通疾病。第三頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管的禁忌證1、喉水腫2、急性(jíxìng)喉炎3、喉頭粘膜下血腫第四頁，共五十四頁。麻醉(mázuì)誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射(fǎnshè)：高血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼，給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。第五頁，共五十四頁。誘導(dǎo)方法(fāngfǎ)的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥(máyào)和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第六頁，共五十四頁?？焖僬T導(dǎo)(yòudǎo)的特點(diǎn)快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸(hūxī)停止，失去了維持氣道的張力發(fā)生誤吸的可能較小病人無痛苦，插管較容易第七頁，共五十四頁?？焖?kuàisù)誘導(dǎo)氣管插管

rapidsequenceintubition,RSI定義：給予(jǐyǔ)肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行經(jīng)口氣管插管。適應(yīng)癥：開放氣道。相對(duì)禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對(duì)RSI藥物過敏。缺點(diǎn)：藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)；肌松后OTI失敗的風(fēng)險(xiǎn)；藥物增加了神經(jīng)科體檢的難度。第八頁，共五十四頁。藥物一、肌肉松弛(sōnɡchí)劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿（司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨等第九頁，共五十四頁。根據(jù)(gēnjù)肌松藥起效和時(shí)效分類起效（肌松作用達(dá)最強(qiáng)）超快速（<1min）琥珀酰膽堿快速（1~2min）羅庫溴銨中速（2~4min）維庫溴銨、潘庫溴銨慢速（>4min）順阿曲庫銨時(shí)效超短效（<8min）琥珀酰膽堿短效（8~20min）米庫氯銨中效（20~50min）羅庫溴銨、維庫溴銨長效（>50min）潘庫溴銨第十頁，共五十四頁。

靜推藥量（mg/kg）起效時(shí)間（min）SCh1-1.545sec-2min維庫溴銨0.120.21潘庫溴銨0.12-30.21苯磺阿曲庫銨0.52-31.52-3羅庫溴銨0.6-1.21肌松劑用量與起效時(shí)間(shíjiān)第十一頁，共五十四頁。琥珀(hǔpò)酰膽堿的副作用心動(dòng)過緩過敏反應(yīng)肌纖維成束收縮導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高(shēnɡɡāo)、顱內(nèi)壓升高(shēnɡɡāo)、眼壓升高(shēnɡɡāo)組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲第十二頁，共五十四頁。非去極化肌肉(jīròu)松弛劑并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動(dòng)過速或血壓升高（泮庫溴銨）組胺(zǔàn)釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫銨）麻痹延遲第十三頁，共五十四頁。二、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)麻醉劑1、非阿片類誘導(dǎo)劑量（mg/kg）起效時(shí)間（sec）維持時(shí)間（min）RRHRBP硫噴妥鈉3-6<3010-15-+-異丙酚1.5-2.515-4510-15--++-安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪達(dá)唑侖02.-0.430-9010-30-00/-依托咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+++第十四頁，共五十四頁。2、阿片類1）芬太尼

0.05-0.1mg2-3min可重復(fù)，可用于低血壓者。2）嗎啡

3-5mg2-3min可重復(fù)，可導(dǎo)致低血壓及呼吸(hūxī)抑制第十五頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（一）一、常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧、簡易呼吸器開放靜脈(jìngmài)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條）口咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手誘導(dǎo)藥品，確定患者RSI用藥的適應(yīng)癥/禁忌癥既往病史，末餐判斷OTI難度第十六頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（二）二、預(yù)給氧短時(shí)間的吸入純氧，以完全置換出功能(gōngnéng)殘氣量的氮?dú)?，用于緩沖插管時(shí)呼吸暫定(3-5min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律的患者用簡易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨（sellick法），避免返流及誤吸。第十七頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（三）三、術(shù)前用藥：為預(yù)防插管的不良反應(yīng)或并發(fā)癥：利多卡因（減少插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min緩慢靜推1.5mg/kg）阿托品（靜推，總量為1mg）阿片類藥物：緩解氣管(qìguǎn)插管伴隨的交感興奮和高顱內(nèi)壓

第十八頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（四）四、靜脈麻醉劑：血壓(xuèyā)穩(wěn)定、無顱高壓：咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯顱外傷疑有顱高壓：芬太尼、硫噴妥鈉、依托咪酯哮喘：氯胺酮、咪達(dá)唑侖、依托咪酯第十九頁，共五十四頁。RSI的操作步驟（五）

五、肌肉(jīròu)麻痹：首選SCh(1.5mg/kgiv.1min起效)，SCh禁忌時(shí)，維庫溴銨第二十頁，共五十四頁。OTI操作(cāozuò)（經(jīng)口氣管插管orotachealintubition,OTI）第二十一頁，共五十四頁。有創(chuàng)操作：簽署(qiānshǔ)知情同意書松動(dòng)的牙齒：要固定，以防掉入氣道第二十二頁，共五十四頁。

口:

口腔前庭:為一裂隙，由外面的唇和頰，內(nèi)面(nèimiàn)的上下牙弓圍成

固有口腔：前方、兩側(cè)是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜圍成

第二十三頁，共五十四頁。第二十四頁，共五十四頁。咽峽

位置：

固有口腔的后部圍成：由軟腭的游離緣、兩側(cè)的腭舌弓和舌根組成

意義(yìyì)：

1張口困難者，峽小。 2扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3懸雍垂者，置鏡困難。 4舌根后墜者，峽小。 5嬰兒舌體相對(duì)大，有其特殊性。

第二十五頁，共五十四頁。第二十六頁，共五十四頁。四咽1概念：肌性管道(guǎndào)2形態(tài)：漏斗形3界限：基底部-第六頸椎4相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部第二十七頁，共五十四頁。第二十八頁，共五十四頁。第二十九頁，共五十四頁。五喉喉的位置(wèizhi)喉的構(gòu)造(gòuzào)第三十頁，共五十四頁。喉腔前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔第三十一頁，共五十四頁。六氣管(qìguǎn)氣管的形態(tài)(xíngtài)與位置左主支氣管右主支氣管第三十二頁，共五十四頁。第三十三頁，共五十四頁。最佳(zuìjiā)的插管體位

病人平臥，將患者(huànzhě)仰臥，頭后仰，頸上抬，（sniffingposition)，使口、咽、喉三軸重疊。第三十四頁，共五十四頁。OA：口軸線(zhóuxiàn)LA：喉軸線(zhóuxiàn)PA：咽軸線(zhóuxiàn)第三十五頁，共五十四頁。用右手拇指推開患者下唇(xiàchún)和下頜，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管(qìguǎn)成一直線。第三十六頁，共五十四頁。顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片(jìngpiàn)，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。

第三十七頁，共五十四頁。彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起(tíqǐ)鏡片，即可顯露聲門

第三十八頁，共五十四頁。第三十九頁，共五十四頁。左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片(jìngpiàn)壓舌板凹槽放入，到聲門時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)第四十頁，共五十四頁。把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人(chéngrén)4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。第四十一頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管困難時(shí),可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀、S形，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右(zuǒyòu)邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動(dòng).（如會(huì)厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長喉鏡片,盡量上提,緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管。第四十二頁，共五十四頁。判斷是否(shìfǒu)正確進(jìn)入氣管內(nèi)1、直視下導(dǎo)管(dǎoguǎn)進(jìn)入聲門,出現(xiàn)嗆咳。2、指氧飽和度上升。3、人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺:前胸壁的左右側(cè)，腋中線的左右側(cè)

4、聽診胃泡5、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化6、監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。7、X線確認(rèn)。第四十三頁，共五十四頁。四、氣管(qìguǎn)插管的選擇和深度成年(chéngnián)男性常用ID7.5~8.5；成年女性多用ID7.0~8.0。2-20歲型號(hào)=年齡/4+4,小于2歲=其小手指距門齒不超過30cm；一般21-24cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第四十四頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥(一)插管時(shí)動(dòng)作粗暴(cūbào)可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位所以，氣管插管時(shí)忌用暴力第四十五頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥(二)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時(shí)由于迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)過度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過緩、心律失常，心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對(duì)患有高血壓和心臟病者尤為重要。第四十六頁，共五十四頁。氣管(qìguǎn)插管并發(fā)癥(三)氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加(zēngjiā)，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。第四十七頁，共五十四頁。困難(kùnnɑn)氣道的識(shí)別與處理術(shù)前評(píng)估：Mallampati評(píng)分、3-3-2定律、Cormack

分級(jí)、喉鏡檢查、Wilson評(píng)分

ASA建議對(duì)困難氣道做如下定義：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師(yīshī)（5年以上經(jīng)驗(yàn)）在行面罩通氣或（和）氣道插管時(shí)遇到了困難；

(1)面罩通氣困難；0.0001～0.02％

(2)喉鏡暴露困難；1～18％

(3)氣管插管困難；1～4％

(4)插管失??；0.05～0.35％第四十八頁，共五十四頁。非急癥氣道：僅有氣管(qìguǎn)插管困難而無面罩通氣困難。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時(shí)，病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。第四十九頁，共五十四頁。非急癥(jízhèng)氣道工具常規(guī)直接喉鏡及其各種型號(hào)(xínghào)和尺寸的鏡片各種可視喉鏡管芯類：包括硬質(zhì)管