康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定講義

康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定前言定義

又稱康復(fù)評(píng)定，是用客觀的量化的方法有效和準(zhǔn)確地評(píng)定殘疾者功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后。

儀器評(píng)定或評(píng)分量表康復(fù)評(píng)定目的了解殘疾所致功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和結(jié)局為制定康復(fù)治療計(jì)劃提供客觀的依據(jù)評(píng)定康復(fù)治療的效果動(dòng)態(tài)觀察殘疾的發(fā)展變化開發(fā)新的更有效的康復(fù)治療手段

康復(fù)評(píng)定與臨床診斷的區(qū)別對象：殘疾者及其功能障礙目的：最大限度地復(fù)原其功能內(nèi)容：功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)。方法：儀器或量表次數(shù)：至少3次康復(fù)評(píng)定（一）

初期評(píng)價(jià)目的時(shí)間：接診的初期、開始訓(xùn)練前內(nèi)容：功能狀況和障礙程度、致殘?jiān)?、?/p>

復(fù)潛力目的：制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)治療計(jì)劃康復(fù)評(píng)定（二）中期評(píng)價(jià)目的時(shí)間：康復(fù)訓(xùn)練中期

內(nèi)容：功能障礙情況

目的：判定療效，更改計(jì)劃常用評(píng)定內(nèi)容

1．運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

2．感知、認(rèn)知功能評(píng)定

3．心理評(píng)估

4．心肺功能評(píng)定

5．言語與吞咽功能評(píng)定

6．電生理學(xué)檢查

7．日常生活能力評(píng)定

8．職業(yè)能力評(píng)定

9．社會(huì)參與能力評(píng)定

10．殘疾評(píng)定與各種專病的特殊評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定肌張力評(píng)定肌力評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定步態(tài)分析平衡與協(xié)調(diào)功能評(píng)定心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)感覺功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力與社會(huì)功能評(píng)定

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定獨(dú)立生活活動(dòng)能力評(píng)定生存質(zhì)量評(píng)定第一節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.概述

指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度為緊張性牽張反射維持身體各種姿勢和正?；顒?dòng)基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷/外周神經(jīng)損傷的重要特征分類：靜息性、姿勢性、運(yùn)動(dòng)性肌張力

一、肌張力評(píng)定牽張反射生理機(jī)制肌肉受到牽張時(shí)，肌梭產(chǎn)生的沖動(dòng)通過感覺神經(jīng)元傳入脊髓灰質(zhì)。在此，感覺神經(jīng)元與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形成突觸，傳入的沖動(dòng)導(dǎo)致主動(dòng)肌收縮，拮抗肌此時(shí)必須放松，通過脊髓內(nèi)抑制性神經(jīng)元介導(dǎo)牽張反射生理機(jī)制公共通路alpha運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被稱作最后公共通路許多的興奮性和抑制性突觸可以影響最后公共通路具有抑制作用的因素非交互Ib抑制（感受器在肌腱的golgi體）Ia末梢的突觸前抑制（兩個(gè)軸突之間的突觸連接）抑制性中間神經(jīng)元的交互抑制回返Renshaw抑制痙攣的基礎(chǔ)興奮和抑制的失平衡導(dǎo)致牽張反射弧興奮性增高異常肌張力肌張力增高（hypertonia）

--中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損肌張力高于正常靜息水平表現(xiàn)為肌肉組織堅(jiān)實(shí)，屈伸其肢體時(shí)阻力增加

肌張力低下（hypotonia）

--周圍神經(jīng)病變、小腦病變、

腦卒中弛緩癱、脊髓休克期等。肌張力低于正常靜息水平表現(xiàn)為肌肉松軟，屈伸其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍增大，呈弛緩性麻痹。肌張力障礙（dystonia）

--中樞神經(jīng)缺損、遺傳因素（原發(fā)性、特發(fā)性肌張力障礙）、張力性肌肉變形或痙攣性斜頸。

以張力損害、持續(xù)的和扭曲的不自主運(yùn)動(dòng)為特征肌張力增高h(yuǎn)ypertonia

痙攣

spasticity

-折刀現(xiàn)象

速度依賴性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)見于錐體束病變

強(qiáng)直（或僵硬）

rigidity鉛管樣--關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)各方向阻力均勻一致即主動(dòng)肌和拮抗肌張力同時(shí)增加齒輪樣--伴有震顫而呈規(guī)律而斷續(xù)的停頓

常為錐體外系受損所致如帕金森病檢查方法病史痙攣頻率、受累肌肉及數(shù)目、引發(fā)痙攣原因、程度。視診異常姿態(tài)、異常運(yùn)動(dòng)模式、自發(fā)性運(yùn)動(dòng)缺失。觸診觸摸肌肉硬度反射被動(dòng)運(yùn)動(dòng)擺動(dòng)檢查快速擺動(dòng)觀察其擺動(dòng)振幅大小。

臨床上肌張力的檢查是以觸摸肌肉的硬度和被動(dòng)牽伸肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度和感知的阻力作為判斷依據(jù)。肌張力正常時(shí)，肢體極易被移動(dòng)，評(píng)定者可很好地改變運(yùn)動(dòng)方向和速度而不感到異常阻力，肢體的反應(yīng)和感覺較輕。改良Ashworth痙攣量表級(jí)別評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無張力異常增加Ⅰ肌張力輕度增加；被動(dòng)屈伸時(shí)在活動(dòng)末端出現(xiàn)輕的阻力Ⅰ＋肌張力輕度增加；被動(dòng)屈伸時(shí)在活動(dòng)范圍后50%內(nèi)出現(xiàn)輕的阻力Ⅱ肌張力明顯增加；被動(dòng)屈伸時(shí)大部分活動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)明顯的抵抗（50%

以上），但仍能容易進(jìn)行Ⅲ肌張力嚴(yán)重增高，PROM活動(dòng)困難Ⅳ呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能完成被動(dòng)活動(dòng)弛緩性肌張力分級(jí)分級(jí)：★輕度肌張力降低，肌力下降，把肢體放在可下垂的位置并釋放時(shí)，肢體只能短暫地抗重力，然后立即落下。仍有一些功能活動(dòng)?！镏械街囟燃埩︼@著降低或消失，肌力零級(jí)或Ⅰ級(jí)，把肢體放在可下垂的位置并釋放時(shí)，立即落下。不能進(jìn)行任何功能活動(dòng)。評(píng)定注意事項(xiàng)

痙攣高變異性速度依賴性相關(guān)自身因素肌腱的攣縮、關(guān)節(jié)的僵硬

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)化、條件統(tǒng)一化二、肌力評(píng)定定義：機(jī)體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量

目的：評(píng)價(jià)各種原因引起的肌肉功能損害的范圍及程度，協(xié)助進(jìn)行定位診斷（尤其周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變診斷），預(yù)防畸形，評(píng)定康復(fù)治療的療效。

常用方法

手法肌力檢查（MMT）簡單器械的肌力測試等速肌力測試1.徒手肌力檢查（manualmuscletesting，

MMT）

定義

通過被檢查者自身重力和檢查者用手施加阻力而產(chǎn)生的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)來評(píng)定肌肉或肌群力量的方法。

MMT檢查時(shí)根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位．囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動(dòng)作，并使動(dòng)作達(dá)到最大的活動(dòng)范圍。根據(jù)肌肉活動(dòng)能力及抗阻力的情況，按肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定受檢肌肉或肌群的肌力級(jí)別。

通常采用六級(jí)分法，每一級(jí)可以用“+”或“-”進(jìn)一步細(xì)分。如測得的肌力比某級(jí)稍強(qiáng)時(shí)，可在該級(jí)的右上角加“+”號(hào)，稍差時(shí)加“-”號(hào)。優(yōu)點(diǎn)簡單、易行科學(xué)、實(shí)用缺點(diǎn)只能表明肌力的大小

不能表明肌肉收縮耐力

定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較粗略

難以排除主觀評(píng)價(jià)的誤差級(jí)別名稱標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)正常肌力的%0零（O）無可測知的肌肉收縮01微縮（T）有輕微肌肉收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)102差（P）解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)253尚可（F）能抗重力完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力504良好（G）能抗重力及輕度阻力，完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)755正常（N）能抗重力及最大阻力，完成關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)100MMT肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肩前屈肌力—3級(jí)肩前屈檢查—4-5級(jí)

常用方法握力測試捏力測試背拉力測試四肢肌群肌力測試等2.簡單器械的肌力測試器械評(píng)定（肌力＞3級(jí)）⑴等長肌力評(píng)定

1）握力（＞50）

握力（kg）

握力指數(shù)=————————×100%

體重（kg）

2）捏力（握力的30%）

3）背肌力

拉力（kg）

拉力指數(shù)=——————×100%

體重（Kg）

4）四肢各組肌力評(píng)定⑵等張肌力評(píng)定

等張收縮（isotoniccontraction）是指關(guān)節(jié)克服最大阻力進(jìn)行全幅度運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮。

1次最大阻力（oneresistancemaximun，1RM）是指作1次運(yùn)動(dòng)的最大阻力；

10次最大阻力（10RM）是指完成10次連續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)能克服的最大阻力。3、等速肌力評(píng)定等速肌力評(píng)定是用等速運(yùn)動(dòng)測力訓(xùn)練儀來進(jìn)行肌力測試，用以記錄不同運(yùn)動(dòng)速度下、不同關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)某個(gè)關(guān)節(jié)周圍拮抗肌的肌肉數(shù)據(jù)。等速收縮(isokineticcontraction)是在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中運(yùn)動(dòng)的速度(角速度)保持不變的一種肌肉收縮的運(yùn)動(dòng)方式。優(yōu)點(diǎn)提供數(shù)據(jù)全面、精確、客觀。4.禁忌證

絕對禁忌證

嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)極度受限、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液或滑膜炎、軟組織損傷剛剛愈合、骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)急性損傷或拉傷等。相對禁忌證疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、亞急性或慢性扭傷或拉傷、心血管疾病。

三、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測定

1.概述關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（

rangeofmotion，ROM）

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過的運(yùn)動(dòng)?。ń嵌龋┓譃橹鲃?dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

目的評(píng)定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能狀態(tài)--最基本手段之一判斷病因和預(yù)測預(yù)后制定系統(tǒng)治療計(jì)劃評(píng)定治療的效果2.關(guān)節(jié)活動(dòng)異常常見原因

關(guān)節(jié)本身的因素

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)積血或積液、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)先天性畸形均可引起疼痛、肌肉痙攣或軟組織粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。

關(guān)節(jié)外因素

關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌腱、韌帶等）損傷及粘連、疤痕攣縮、骨折、肌肉痙攣、嚴(yán)重的肢體循環(huán)障礙均可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。周圍神經(jīng)損傷引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，中樞神經(jīng)損傷早期引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度過度，痙攣期則導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯減少。3.測量工具（1）普通測角計(jì)

也稱通用量角器，是臨床最常用的測量關(guān)節(jié)角度的器械。組成移動(dòng)臂，標(biāo)有指針；固定臂，附有刻度盤；軸為測角計(jì)中心。測量時(shí)軸心須與關(guān)節(jié)活動(dòng)軸心一致，兩臂與關(guān)節(jié)兩端肢體長軸平行。（2）方盤量角器

是一個(gè)中央有圓形分角刻度的正方形刻度盤，常用木質(zhì)、金屬或塑料制成。優(yōu)點(diǎn)：

1、不必以關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志確定測角的軸心。

2、操作簡便

3、正確使用誤差小

4、可適于脊柱等難以使用普通測角計(jì)的部位。肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)4.主要關(guān)節(jié)ROM的測量關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受檢體位

量角器放置方法正常范圍軸心固定臂移動(dòng)臂肩屈坐位坐位或仰臥位

肩峰鷹嘴與腋中線平行與肱骨縱軸平行與尺骨平行0°~180°伸同上0°~50°外展內(nèi)外旋與身體中線平行與地面垂直0°~180°0°~90°肘屈坐/立/仰臥位，臂取解剖位坐位，上臂置于體側(cè)，肘屈90°肱骨外上髁中指尖與肱骨長軸平行與地面垂直與橈骨長軸平行包括伸展拇指的手掌面0°~150°伸旋前或旋后0°0°~90°關(guān)節(jié)活動(dòng)體位量角器放置方法正常范圍軸心固定臂移動(dòng)臂腕屈坐/站，前臂完全旋前尺骨莖突與前臂縱軸平行與第2掌骨縱軸平行0°~90°伸0°~70°髖屈仰/側(cè)臥，對側(cè)下肢伸直股骨大轉(zhuǎn)子與身體縱軸平行與股骨縱軸平行0°~125°伸側(cè)/俯臥，被側(cè)下肢在上0°~15°內(nèi)收仰臥髂前上棘左右髂前上棘連線的垂線髂前上棘至髕骨中心的連線0°~45°外展關(guān)節(jié)活動(dòng)體位量角器放置方法正常范圍軸心固定臂移動(dòng)臂膝屈俯臥、側(cè)臥或坐在椅子邊緣股骨外側(cè)髁與股骨縱軸平行與脛骨縱軸平行0°~150°伸0°踝背屈仰臥，踝處中立位腓骨縱軸線與足外緣交界處與腓骨縱軸平行與第五跖骨縱軸平行0°~20°跖屈0°~45°肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量5.評(píng)定分析

正常關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)方向與范圍。同一關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍可因年齡、性別、職業(yè)等因素而異，因此各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的正常值只是平均值的近似值。不及或超過范圍，尤其是與健側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)比較而存在差別時(shí)，就應(yīng)考慮為異常。正常情況下，關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍要小于被動(dòng)活動(dòng)范圍。當(dāng)關(guān)節(jié)有被動(dòng)活動(dòng)受限時(shí)，其主動(dòng)活動(dòng)受限的程度一定會(huì)更大。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常而主動(dòng)活動(dòng)不能者，常為神經(jīng)麻痹或肌肉、肌腱斷裂所致。關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均部分受限者為關(guān)節(jié)僵硬，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉痙攣或攣縮、皮膚瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)長時(shí)間固定等所致。關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)均不能者為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，提示構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼之間已有骨性或牢固的纖維連接。關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常范圍亦是一種異常表現(xiàn)，可見于周圍神經(jīng)病損所致的肌肉弛緩性癱瘓、關(guān)節(jié)支持韌帶松弛以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等患者。6.測量時(shí)的注意事項(xiàng)(1)嚴(yán)格操作，專人負(fù)責(zé)，提高準(zhǔn)確性。存在一定正常差異，要左右對比檢查。不宜在關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉后檢查。同時(shí)檢查主動(dòng)和被動(dòng)兩種關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分別記錄。主被動(dòng)活動(dòng)范圍明顯不一致時(shí)，提示神經(jīng)肌肉、肌腱等方面存在問題，如肌肉癱瘓、攣縮或粘連等。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)本身活動(dòng)范圍時(shí)應(yīng)以關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度為準(zhǔn)。

不同器械、不同方法測得的關(guān)節(jié)活動(dòng)度值有差異，不宜互相比較。同一單位內(nèi)所用方法應(yīng)一致，載入文獻(xiàn)資料時(shí)要有說明。6.測量時(shí)的注意事項(xiàng)(2)檢查者應(yīng)熟悉各關(guān)節(jié)解剖和正?；顒?dòng)范圍，熟練測定技術(shù)。檢查前對患者講明目的和方法，使其充分合作。檢查時(shí)患者應(yīng)充分暴露受檢部位，保持舒適體位，測定時(shí)不得移動(dòng)，避免代償活動(dòng)影響檢查結(jié)果。記錄結(jié)果應(yīng)寫明關(guān)節(jié)活動(dòng)的起止度數(shù)。7.適用范圍及慎用范圍適用范圍關(guān)節(jié)水腫、疼痛，肌肉攣縮、縮短，關(guān)節(jié)囊及周圍組織的炎癥及粘連，皮膚瘢痕。關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷以及關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。慎用范圍關(guān)節(jié)脫位或骨折未愈合；剛剛經(jīng)歷肌腱、韌帶、肌肉手術(shù)后；骨化性肌炎。

四、步態(tài)分析(gaitanalysis)

步行是指通過雙足的交互動(dòng)作移行機(jī)體的人類特征性活動(dòng)。步態(tài)是行走時(shí)人體的姿態(tài)。步行障礙嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)。

步態(tài)分析是研究步行規(guī)律的檢查方法，旨在通過生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)手段，揭示步態(tài)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響因素，從而指導(dǎo)康復(fù)評(píng)估和治療，也有助于臨床診斷、療效評(píng)估、機(jī)制研究等。（一）步行周期

從一側(cè)足跟著地，到此側(cè)足跟再次著地。

支撐相和擺動(dòng)相1．支撐相（步行周期的60﹪）

下肢接觸地面和承受重力的時(shí)間分早、中、末期單足支撐雙支撐相雙支撐相的時(shí)間與步行速度成反比步行障礙雙支撐相時(shí)間延長

2．?dāng)[動(dòng)相（步行周期的40﹪）足離開地面向前邁步到再次落地之間的時(shí)間正常步行周期支撐相和擺動(dòng)相的變化（二）步行周期中的運(yùn)動(dòng)分析1．髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸

行走時(shí)雙下肢必須交替支撐和擺動(dòng)，下肢各關(guān)節(jié)也在不斷屈伸，最顯著的運(yùn)動(dòng)是髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。2．重心運(yùn)動(dòng)

人體重心位于第2骶骨前緣，兩髖關(guān)節(jié)中央。步行中，人體重心在矢狀面和水平面上不斷移動(dòng)，即上下左右不斷移動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，人體重心移動(dòng)最小，因此最為省力。正常步態(tài)是通過骨盆、髖、膝、踝和足趾的一系列活動(dòng)，而軀干則基本保持在兩足之間的支撐面上。3．骨盆運(yùn)動(dòng)

為了減少重心的上、下及側(cè)向移動(dòng)，以使

運(yùn)動(dòng)更為平穩(wěn)并降低能耗，骨盆也配合步行周

期而作左右旋轉(zhuǎn)、左右傾斜及側(cè)向移動(dòng)。步行

周期中上肢作與同側(cè)下肢相反方向的擺動(dòng)。

4．肌肉運(yùn)動(dòng)

步行周期中多組肌肉的協(xié)調(diào)收縮，起到平

衡身體、加速、減速及吸收震動(dòng)的作用。步態(tài)

異常與肌肉活動(dòng)的異常通常有密切關(guān)聯(lián)。（三）步態(tài)觀察要點(diǎn)

自然步態(tài)

最省力的步行姿態(tài)

觀察包括前面、側(cè)面和后面。

需要注意全身姿勢和步態(tài)，包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、手臂擺動(dòng)、諸關(guān)節(jié)姿態(tài)與角度、患者神態(tài)與表情、輔助裝置（矯形器、助行器）的作用等。

凸現(xiàn)異常

加快步速、減少足接觸面（踮足或足跟步行）或步寬（兩足沿中線步行）。

改善異常協(xié)助評(píng)估增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或足矯形器）（1）骨關(guān)節(jié)因素主要包括由于運(yùn)動(dòng)損傷、骨關(guān)節(jié)疾病、先天畸形、截肢、手術(shù)等造成的軀干、骨盆、髓、膝、踝、足靜態(tài)畸形和兩下肢長度不一。疼痛和關(guān)節(jié)松弛等也對步態(tài)產(chǎn)生明顯影響。（2）神經(jīng)肌肉因素中樞神經(jīng)損傷，包括腦卒中、腦外傷、脊髓損傷和疾病、腦癱、帕金森病等造成的痙攣步態(tài)、偏癱步態(tài)、剪刀步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、蹣珊步態(tài)等。原發(fā)性原因主要是肌肉張力失衡和肌肉痙攣；繼發(fā)性因素包括關(guān)節(jié)和肌腱攣縮畸形、肌肉萎縮、代償性步態(tài)改變等。（四）步態(tài)障礙的影響因素（五）常見異常步態(tài)1.周圍神經(jīng)損傷異常步態(tài)

臀大肌步態(tài)（鵝步）臀中肌步態(tài)（鴨步）踝背屈肌無力步態(tài)（跨越或垂足步態(tài)）

2.中樞神經(jīng)損傷異常步態(tài)偏癱（劃圈步態(tài)）腦癱（剪刀步態(tài)）帕金森步態(tài)（慌張步態(tài)）小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（醉漢步態(tài)）臨床常見的異常步態(tài)（1）臀大肌步態(tài)（glutaeusmaximusgait）

表現(xiàn)為鵝步：軀干前后擺動(dòng)顯著增加，類似鵝行走的姿態(tài)。原因：臀大肌為主要的伸髖及脊柱穩(wěn)定肌足觸地時(shí)控制重力中心向前肌力下降時(shí)其作用改由韌帶支持及棘旁肌代償，導(dǎo)致在支撐相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以保持重力線在髖關(guān)節(jié)之后。腘繩肌可以部分代償臀大肌，但是周圍神經(jīng)損傷時(shí)腘繩肌與臀大肌的神經(jīng)支配往往同時(shí)損害。

周圍神經(jīng)損傷異常步態(tài)（2）臀中肌步態(tài)（glutaeusmediusgait）表現(xiàn)為鴨步:軀干左右擺動(dòng)顯著增加原因：支撐相早期和中期骨盆向患側(cè)下移超過5°

髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸肩和腰代償性側(cè)彎增加骨盆穩(wěn)定度患側(cè)下肢功能性相對過長，在擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。（3）屈髖肌無力步態(tài)表現(xiàn)：患側(cè)步長明顯縮短原因：屈髖肌是擺動(dòng)相主要的加速肌肌力降低擺動(dòng)相肢體行進(jìn)缺乏動(dòng)力軀干在支撐相末期向后，擺動(dòng)相早期突然向前擺動(dòng)來代償

周圍神經(jīng)損傷異常步態(tài)（4）股四頭肌無力步態(tài)

表現(xiàn)：膝過伸原因：撐相早期膝關(guān)節(jié)處于過伸位臀大肌保持股骨近端位置，比目魚肌保持股骨遠(yuǎn)端位置，從而保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。軀干前屈膝關(guān)節(jié)后向（5）踝背屈肌無力步態(tài)表現(xiàn)：跨檻步態(tài)，足下垂原因：足觸地不能跖屈，支撐相早期縮短，迅速進(jìn)入支撐相中期。擺動(dòng)相足下垂下肢功能性過長，過分屈髖屈膝代償支撐相早期由全腳掌或前腳掌先接觸地面。

周圍神經(jīng)損傷異常步態(tài)（6）腓腸肌/比目魚肌無力步態(tài)

表現(xiàn)：膝塌陷步態(tài)（kneedropoff）。原因：脛骨在支撐相中期和末期前向行進(jìn)過分支撐相膝關(guān)節(jié)過早屈曲

周圍神經(jīng)損傷異常步態(tài)（1）偏癱步態(tài)（hemiplegicgait）表現(xiàn)：劃圈步態(tài)原因：股四頭肌痙攣致膝關(guān)節(jié)屈曲困難小腿三頭肌痙攣致足下垂脛后肌痙攣致足內(nèi)翻支撐相膝過伸代償，患肢支撐相縮短。（2）截癱（paraplegia）

表現(xiàn)：跨檻步態(tài)原因：足下垂膝過伸

中樞神經(jīng)疾病異常步態(tài)（3）腦癱（cerebralpalsy）

痙攣型表現(xiàn)為足下垂、足外翻或足內(nèi)翻、踮足剪刀步態(tài)。共濟(jì)失調(diào)型步行時(shí)通常通過增加足間距來增加支撐相穩(wěn)定性，通過增加步頻來控制軀干的前后穩(wěn)定性，通過上身和上肢擺動(dòng)的協(xié)助，來保持步行時(shí)的平衡。因此表現(xiàn)為快速而不穩(wěn)定的步態(tài)，類似于醉漢行走姿態(tài)。（4）帕金森步態(tài)（Parkinsoniangait）以普遍性肌肉張力異常增高為特征，因此表現(xiàn)為步行啟動(dòng)困難、下肢擺動(dòng)幅度減小、髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、重心前移、步頻加快以保持平衡，表現(xiàn)為蹣珊步態(tài)。中樞神經(jīng)疾病異常步態(tài)四、感知功能評(píng)定㈠感覺功能評(píng)定㈡認(rèn)知功能評(píng)定㈠感覺功能評(píng)定感覺(sensation)：是人腦對直接作用于感受器的客觀事物的個(gè)別屬性的反映。分類：⑴軀體感覺⑵內(nèi)臟感覺①淺感覺(觸覺，痛覺，溫度覺)②深感覺(運(yùn)動(dòng)覺，位置覺，振動(dòng)覺、壓痛)③復(fù)合感覺(皮膚定位覺、二點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺、體表圖形覺)體表感覺

節(jié)段分布體表感覺的節(jié)段性分布感覺功能評(píng)定1.淺感覺（1）痛覺（2）觸覺（3）溫度覺感覺功能評(píng)定2.深感覺（1）位置覺（2）運(yùn)動(dòng)覺（3）振動(dòng)覺感覺功能評(píng)定3.復(fù)合感覺（1）皮膚定位覺（2）兩點(diǎn)辨別覺（3）實(shí)體覺（4）體表圖形覺感覺功能評(píng)定注意事項(xiàng)（1）患者必須意識(shí)清醒；（2）采取左右、近遠(yuǎn)端對比的原則，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查；（3）被檢者閉目，避免主觀或暗示作用。（二）認(rèn)知功能障礙

認(rèn)知是一種人們了解外界事物的活動(dòng)，即知識(shí)的獲得、組織和應(yīng)用過程，它是體現(xiàn)功能和行為的智力過程，是人類適應(yīng)于周圍環(huán)境的才智。認(rèn)知功能是腦的高級(jí)功能。認(rèn)知功能的內(nèi)容：①注意②記憶③計(jì)算④思維⑤執(zhí)行⑥知覺第二節(jié)日常生活活動(dòng)能力與社會(huì)功能評(píng)定

日常生活活動(dòng)(activitiesofdailyliving，ADL)能力反映了人們在家庭(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi))和在社區(qū)中的最基本能力，因而在康復(fù)醫(yī)學(xué)中是最基本和最重要的內(nèi)容。在日常生活活動(dòng)中，最大限度的自理構(gòu)成了康復(fù)工作的一個(gè)重要領(lǐng)域。要改善康復(fù)對象的自理能力，首先就必須進(jìn)行ADL的評(píng)定。

一、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定1．定義

ADL(activitiesofdailyliving)是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必需的一系列的基本活動(dòng)。是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)。2．范圍運(yùn)動(dòng)自理交流家務(wù)活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)方面★床上運(yùn)動(dòng)床上體位床上體位轉(zhuǎn)換床上移動(dòng)

★輪椅上運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移

乘坐輪椅使用輪椅★使用或不使用專門設(shè)備的室內(nèi)、室外行走

★公共或私人交通工具的使用

★自理方面

更衣、進(jìn)食、如廁、洗漱、修飾（梳頭、刮臉、化妝）?！锝涣鞣矫?/p>

打電話、閱讀、書寫、使用計(jì)算機(jī)、識(shí)別環(huán)境標(biāo)記如廁所標(biāo)志街道指示牌和交通信號(hào)燈等?！锛覄?wù)勞動(dòng)方面

購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器（電源開關(guān)、水龍頭、鑰匙等）。（1）基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力(PADL)

是指日常生活中的自理活動(dòng)（如穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等）和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)（如坐、站、行走等）。（2）工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）

是指人們在社區(qū)中獨(dú)立生活所需要的關(guān)鍵性的較高級(jí)的技能，如家務(wù)雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個(gè)人事務(wù)等，大多需借助或大或小的工具進(jìn)行。

PADL反應(yīng)較粗大的運(yùn)動(dòng)功能，IADL反應(yīng)較精細(xì)的功能；PADL常在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，IADL多在社區(qū)老年人和殘疾人中應(yīng)用；目前部分ADL量表是將兩者相結(jié)合進(jìn)行評(píng)定。

分類評(píng)定方法

（1）Barthel指數(shù)評(píng)定

最高分為100分

60分以上生活基本自理

60-40分者為中度殘疾，生活需要幫助