胸腔鏡在胸膜疾病

胸腔鏡在胸膜疾病第一頁，共35頁。局麻內(nèi)科醫(yī)生操作通常通過單個入口進行定義切口小操作簡單無嚴(yán)重并發(fā)癥（安全）迅速經(jīng)濟通常是胸腔積液患者特點適應(yīng)癥第二頁，共35頁。胸腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史（國際）1910年，瑞典Jacobaeus局麻下用膀胱鏡檢查胸膜腔，以后又做胸膜粘連烙斷術(shù)使肺臟萎陷消滅結(jié)核空洞，并于1913年介紹。1973年，Ben-Isaac首次用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡檢查。80年代，電視顯像系統(tǒng)、微型攝像系統(tǒng)、冷光源及光導(dǎo)纖維束引入胸腔鏡，出現(xiàn)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)。第三頁，共35頁。50年代初，治療結(jié)核空洞；80年代中后期－90年代初，纖支鏡或膀胱鏡代替胸腔鏡開始報道；1992年，多家醫(yī)院引進電視胸腔鏡，接近國際水平。胸腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史（中國）第四頁，共35頁。精密的光學(xué)設(shè)備和高清晰度攝像，可清晰、放大解剖和病變的細微結(jié)構(gòu)，是今后的潮流；電凝電刀系統(tǒng)，減少出血，操作方便；實時顯像，多人共同觀察，配合默契，可行復(fù)雜手術(shù)。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-assistedthoracicsurgery，VATS)

1.劉劍波，等.臨床薈萃，2002，17（2）：187-188.2.劉劍波，等.臨床薈萃，2002，17（4）：76-77.第五頁，共35頁。Video-assistedthoracoscopicsurgery第六頁，共35頁。胸腔鏡手術(shù)設(shè)備胸腔鏡硬質(zhì)光學(xué)胸腔鏡硬性電子胸腔鏡可彎曲360o電子胸腔鏡攝像系統(tǒng)光源監(jiān)視器及圖像輸出系統(tǒng)第七頁，共35頁。Wolf單管胸腔鏡早期胸腔鏡第八頁，共35頁。胸壁穿刺套管（trocar）操作鉗施夾器內(nèi)鏡用縫合切割器持針器、推送器標(biāo)本袋胸腔鏡手術(shù)器械Flexibletrocars

第九頁，共35頁。胸腔鏡內(nèi)科應(yīng)用價值

病因診斷

可直接觀察胸腔大部分結(jié)構(gòu)(大部分壁層胸膜、肺臟表面及橫膈、部分心包和縱隔)可直視下準(zhǔn)確活檢。

對胸膜疾病的診斷對周圍性肺疾病和間質(zhì)性肺疾病的診斷有助于為肺癌分期提供治療計劃是診斷疑難胸膜病的最佳方法。原因：第十頁，共35頁。治療價值初始：胸膜粘連烙斷術(shù)使肺臟萎陷，消滅結(jié)核空洞。現(xiàn)在：噴入滑石粉，治療惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸；破壞分割小腔，治療急性膿胸(急性期、抗生素治療無效、多房發(fā)生)；優(yōu)點：創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、美容?，F(xiàn)狀：

(1)縱隔腫瘤及囊腫(≤3cm)和淋巴結(jié)活檢及切除；(2)肺葉及鍥形或肺表面腫瘤的局限性切除；(3)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性氣胸的肺大皰縫扎、胸膜固定；(4)血胸的電凝治療和膿胸的沖洗治療；(5)心包囊腫、腫瘤(≤3cm)切除，心包積液引流；(6)食管癌切除、賁門失弛緩癥切開(Heller術(shù))；(7)胸腔內(nèi)交感及迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。胸腔鏡內(nèi)科應(yīng)用價值

第十一頁，共35頁。安全性與可行性

局麻下胸腔鏡術(shù)安全，患者可耐受；局麻下胸腔鏡術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，內(nèi)科醫(yī)師可掌握；纖支鏡已普及，無硬質(zhì)胸腔鏡者可以纖支鏡代胸腔鏡。第十二頁，共35頁。胸內(nèi)出血感染發(fā)熱皮下氣腫傷口感染心率失常持續(xù)性氣胸惡性腫瘤切口種植不明原因胸腔積液胸膜占位氣胸彌漫性肺病變肺外周病變肺癌分期并發(fā)癥適應(yīng)癥病死率0.01%第十三頁，共35頁。

廣泛胸膜粘連；

出血素質(zhì)或凝血機制障礙；

嚴(yán)重心肺功能不全；

機體狀況差不能耐受手術(shù)；

嚴(yán)重肺動脈高壓和肺靜脈充血；

劇烈咳嗽；

重癥高血壓、冠心病、心肌梗死急性期、嚴(yán)重心率失常。禁忌癥第十四頁，共35頁。

術(shù)前熟悉病情、全身狀況、必要的輔助檢查；

術(shù)中明確病灶部位、性狀及與周圍組織關(guān)系；

活檢時應(yīng)避開血管，手術(shù)縫扎結(jié)實，退鏡前觀察有無出血、滲血和漏氣；

術(shù)后留置閉式引流管；VATS技術(shù)操作者應(yīng)具有熟練開胸經(jīng)驗和處理意外情況能力。注意事項第十五頁，共35頁。并發(fā)癥麻醉相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥放置trocar并發(fā)癥器械損傷的相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中出血術(shù)后并發(fā)癥漏氣術(shù)后出血復(fù)張性肺水腫胸腔感染胸膜固定的相關(guān)并發(fā)癥第十六頁，共35頁。操作步驟及方法－器械手術(shù)切開包trocar胸腔鏡活檢鉗帶側(cè)孔的硅膠管第十七頁，共35頁。術(shù)前建立人工氣胸：目的：暴露視野；觀察粘連情況，選擇進鏡部位；進鏡時不易損傷肺組織。方法：術(shù)前1日進行；注入過濾空氣400～800ml（有積液者先抽液）；術(shù)后透視或攝片。操作步驟及方法－術(shù)前準(zhǔn)備第十八頁，共35頁。體位：

健側(cè)臥位，患側(cè)在上；軟墊置放于健側(cè)使肋間隙增寬，或手術(shù)臺折刀位30度；患側(cè)手臂抬高。操作步驟及方法－術(shù)前準(zhǔn)備第十九頁，共35頁。體位擺放圖第二十頁，共35頁。麻醉：

局麻：單管胸腔鏡。術(shù)前用地西泮10mg及哌替啶50mg；切口局部用利多卡因5～10mg麻醉。

全麻：VATS。雙腔氣管插管全身麻醉。具體操作步驟第二十一頁，共35頁。避開胸膜粘連；選擇胸壁薄部位；不宜離病灶太近，應(yīng)取病灶相對方向。一般在腋中線或腋后線第6、7肋間，或腋前線第4、5肋間。做一與肋間平行、長約1.5cm切口，切開皮膚和皮下組織，用彎止血鉗分離肋間肌肉，直至胸膜。具體操作步驟切口部位選擇：第二十二頁，共35頁。置入trocar并探查：插入套管針，拔出穿刺針，送入胸腔鏡。胸水多時，抽取胸水，使積液平面低于胸腔鏡以下位置。具體操作步驟第二十三頁，共35頁。術(shù)中觀察及活檢：

擺正視鏡位置；熟悉鏡下正常結(jié)構(gòu)及位置；順序：肺及臟層胸膜－前肋胸膜－前縱隔－胸膜頂－后肋胸膜－后縱隔－膈?。唠醺]；先全貌后局部：組織色澤、彈性、活動度、異常組織大小、數(shù)目、侵及范圍、硬質(zhì)、有無搏動。具體操作步驟第二十四頁，共35頁。術(shù)畢放入閉式引流管，縫合并固定。引流：具體操作步驟第二十五頁，共35頁。穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布

穿刺點位置選擇第二十六頁，共35頁。胸膜疾病診斷：胸腔積液標(biāo)本細菌學(xué)和細胞學(xué)－診斷率23％～40％；經(jīng)皮穿刺胸膜活檢－診斷率37％～65％；胸腔鏡－90％以上。臨床評價第二十七頁，共35頁。纖支鏡代替胸腔鏡檢查術(shù)第二十八頁，共35頁。20世紀(jì)70年代開始；胸膜疾病確診率：60％左右;適應(yīng)癥：胸腔積液診斷、氣胸診斷和治療。概述第二十九頁，共35頁。胸膜腔置入套管針；拔出針芯；進入氣管鏡；窺視胸膜病變；鉗取病變組織；病理檢查。方法第三十頁，共35頁。第三十一頁，共35頁。鏡體長，有可屈性，可到達胸膜腔各個部位；一鏡多用，充分發(fā)揮價值，經(jīng)濟，尤適合基層醫(yī)院；切口小，損傷小，患者易接受；可完成胸膜腔視診、活檢、吸引等；局麻進行，安全簡便，無復(fù)張性肺水腫、縱隔氣腫；患者在清醒狀態(tài)下進行,易觀察病情變化,及時處理；不需復(fù)雜特殊設(shè)備，費用少；對惡性胸腔積液確診率高。優(yōu)點第三十二頁，共35頁。較柔軟，難行遠端操作，方向不易控制；鏡下視野小