章膽道疾病病人的護理

章膽道疾病病人的護理第一頁，共49頁。【病因與發(fā)病機制】膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結石的發(fā)病率比膽管結石高。按膽石的成分可分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石3種。膽固醇結石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關。

第二頁，共49頁。按結石所在的部位可分膽囊結石、肝外膽管結石和肝內(nèi)膽管結石。膽囊結石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。肝外膽管結石大多數(shù)是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石。第三頁，共49頁。根據(jù)膽囊內(nèi)有無結石可將膽囊炎分為結石性膽囊炎和非結石性膽囊炎，結石性膽囊炎多由于結石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細菌感染而發(fā)??；非結石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。

第四頁，共49頁。急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。第五頁，共49頁。急性膽囊炎反復發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。第六頁，共49頁。膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅蟲不當?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調，有鉆孔習性的蛔蟲即可鉆入膽道。第七頁，共49頁。蛔蟲鉆入的機械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細菌可導致膽道感染，嚴重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結石形成的核心。第八頁，共49頁。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進一步發(fā)展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。第九頁，共49頁?！咀o理評估】

（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。第十頁，共49頁。（二）身體狀況

1．膽囊結石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結石：約20%~40%的膽囊結石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結石。第十一頁，共49頁。（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。第十二頁，共49頁。

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。第十三頁，共49頁。2．膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。第十四頁，共49頁。腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴散，細菌和毒素經(jīng)毛細膽管進入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。第十五頁，共49頁。肝外膽管結石如不及時治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復發(fā)作，長期廣泛性膽管結石阻塞，可導致膽汁性肝硬化。第十六頁，共49頁。

（2）肝內(nèi)膽管結石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結石常與肝外膽管結石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。當膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側胸背部脹痛。若一側肝內(nèi)膽管結石合并感染，而未能及時治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時，病人由于長時間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。第十七頁，共49頁。

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。

第十八頁，共49頁。起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達39℃~40℃，脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如未給予及時有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴重者可在短期內(nèi)死亡。第十九頁，共49頁。3．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應癥狀和體征。

第二十頁，共49頁。（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有密切關系，干預其生活習慣或行為，可能使病人有不適應感；癥狀的反復發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當癥狀明顯，或被告知手術時，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結石多次手術治療仍不能痊愈，經(jīng)濟負擔加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。第二十一頁，共49頁。（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結石的診斷準確率高達95%以上；對肝外膽管結石的診斷準確率80%左右；根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位及程度，可對黃疸的原因進行定位和定性診斷。第二十二頁，共49頁。2．CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。第二十三頁，共49頁。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細胞學檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。第二十四頁，共49頁。5．膽道鏡檢查可在術中或術后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結石。術后如有殘余結石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結石。第二十五頁，共49頁。6．術中或術后膽道造影膽道手術中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。第二十六頁，共49頁。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。第二十七頁，共49頁。（五）治療要點及反應1．膽囊結石與膽囊炎膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。結石性膽囊炎發(fā)病后時間過長，或當時條件下不宜或不能手術時，可給予非手術治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應用抗生素等。對非結石性膽囊炎，多主張及早行手術治療。

第二十八頁，共49頁。2．膽管結石與膽管炎肝外膽管結石以手術治療為主，其原則是：手術中盡可能取盡結石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術后保持膽汁引流通暢，預防結石復發(fā)。常用手術方法有：①膽總管切開取石加T管引流術。②膽腸吻合術，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。③其他方法有Oddi括約肌成形術，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術等。第二十九頁，共49頁。肝內(nèi)膽管結石的治療應采取以手術為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質及酸堿平衡。手術方法有：①高位膽管切開取石術；②膽腸內(nèi)引流術；③對反復感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術后有時出現(xiàn)殘余結石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。第三十頁，共49頁。AOSC的治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術前應用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，積極抗休克治療。手術力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術。第三十一頁，共49頁。3．膽道蛔蟲病以非手術治療為主，僅在非手術治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才考慮手術治療。非手術治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅蟲；應用適當抗生素防治感染。手術采用膽總管探查取蟲及T管引流，術中和術后均應行驅蟲治療，以預防復發(fā)。第三十二頁，共49頁?！咀o理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復發(fā)作、對手術的擔憂等有關。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。3．體溫過高與細菌毒素吸收有關。4．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。5．潛在并發(fā)癥：肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結石殘留、休克、膽道出血等。第三十三頁，共49頁。【護理措施】

（一）一般護理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。第三十四頁，共49頁。2．飲食護理膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應暫禁飲食，注意靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。第三十五頁，共49頁。3．對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關護理措施。第三十六頁，共49頁。4．相關檢查護理進行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關護理。5．手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。第三十七頁，共49頁。（二）病情觀察術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結果，準確記錄24小時液體出入量。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。第三十八頁，共49頁。（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。第三十九頁，共49頁。3．T管引流的護理凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；第四十頁，共49頁。②引流殘余結石，使膽道內(nèi)殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面：第四十一頁，共49頁。（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。

第四十二頁，共49頁。（2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經(jīng)常向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。第四十三頁，共49頁。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。膽汁引流量一