腫瘤患者止吐藥的合理應(yīng)用

關(guān)于腫瘤患者止吐藥的合理應(yīng)用第1頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1患者：楊XX，女，40歲，“全身紫癜，牙齦出血2+天”入院診斷：急性髓細(xì)胞白血病M6型醫(yī)囑：第一療程IDA方案化療去甲氧柔紅霉素20mgivgttQdD1

去甲氧柔紅霉素10mgivgttQdD2~3

阿糖胞苷150mgivgttQdD1~7

未用止吐藥物化療后，患者出現(xiàn)惡心，嘔吐數(shù)次，查電解質(zhì)，K2.0mmol/L

第2頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2患者，韓XX，男，24歲，“間斷發(fā)熱10天，頭痛7天”入院，體表面積1.5m2診斷：急性髓細(xì)胞白血病M2型醫(yī)囑：阿糖胞苷1200mgivgttQd

托烷司瓊5mgivgttQdD1~7

胃復(fù)安10mgimbidD1~7

地塞米松5mgim化療前D1~7患者未發(fā)生惡心嘔吐第3頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月引發(fā)思考是不是所有的化療患者都需要使用止吐藥么？如果要用，止吐藥這么多，我們?cè)撊绾芜x擇？選擇好了藥物，何時(shí)、怎么使用藥物？第4頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要引發(fā)嘔吐的機(jī)制放、化療所致嘔吐的分類常用止吐藥物簡介止吐藥物的合理使用及病案分析第5頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月引發(fā)嘔吐的機(jī)制第6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐的定義嘔吐是因位于延髓背外側(cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門收縮，胃底部、賁門及食管擴(kuò)張產(chǎn)生胃的逆蠕動(dòng)，同時(shí)腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，形成嘔吐。第7頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦皮層CTZ腹腔內(nèi)臟感受器中樞整合運(yùn)動(dòng)傳出神經(jīng)遞質(zhì)致吐物質(zhì)嘔吐反射的形成：致吐機(jī)制第8頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月致吐機(jī)制第9頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐反射過程中重要的神經(jīng)遞質(zhì)

5-HT、組胺、乙酰膽堿、多巴胺、P物質(zhì)以及阿片類物質(zhì)致吐機(jī)制第10頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月放、化療所致嘔吐的分類第12頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療致吐抗腫瘤藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)第13頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療致吐致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物高（＞90％）順鉑（用量≥50mg／m2）、氮芥、鏈脲霉素、環(huán)磷酰胺（用量≥1500mg／m2），卡莫司?。ā荩?0mg／m2

）、達(dá)卡巴嗪、放線菌素D、中（30％～90％）奧沙利鉑、阿糖胞苷（用量＞1g／m2時(shí)）、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺（用量＜1500mg／m2時(shí)）、多柔比星、柔紅霉素、表柔比星、伊達(dá)比星、伊立替康第14頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療致吐低（10％～30％）紫杉醇、多西他賽、米托蒽醌、拓樸替康、依托泊甙、培美曲塞、甲氨蝶呤、絲裂霉素、吉西他濱、阿糖胞苷（用量≤1g／m2時(shí)）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔單抗、曲妥珠單抗極低（＜10％）貝伐單抗、博來霉素、白消安、克拉屈濱、氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗、長春堿、長春新堿、長春瑞濱第15頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月急性惡心、嘔吐常發(fā)生在化療后24h內(nèi)，多靜脈給藥后1-2h

?；熤峦碌?6頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月PATIENTCHARACTERISTICS（患者因素）：年齡、性別、化療用藥環(huán)境、是否有慢性酒精中毒史、運(yùn)動(dòng)病、以前惡心嘔吐發(fā)生情況、致吐藥劑量、止吐藥效果等。第17頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療致吐遲發(fā)性惡心、嘔吐發(fā)生在化療24h后，持續(xù)時(shí)間長。

（PS:急性惡心、嘔吐控制不好，易發(fā)生遲發(fā)性惡心、嘔吐。)第18頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月PATIENTCHARACTERISTICS（患者因素）：1、患者因素2、化療藥物通常與順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素等有關(guān)。第19頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療致吐預(yù)期性惡心嘔吐：條件反射第20頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月放療致吐按照放療照射野，放療的劑量和方式劃分等級(jí)放療致吐風(fēng)險(xiǎn)照射區(qū)域高（＞90％）全身照射中（30％～90％）半身照射、上腹部照射、腹盆腔照射、斗篷照射、腦脊髓照射和頭顱照射低（10％～30％）下胸部照射、頭顱照射和腦脊髓照射極低（＜10％）乳腺照射、頭頸部照射、頭顱照射和四肢照射第21頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月常用止吐藥物簡介第22頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月常用止吐藥物高治療指數(shù)止吐藥低治療指數(shù)止吐藥止吐輔助藥第24頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月高治療指數(shù)止吐藥第25頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月5-HT3受體拮抗劑

（serotoninreceptorantagonists）常用藥物昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊、雷莫司瓊、帕洛諾司瓊通過選擇性阻斷5-HT對(duì)5-HT3受體的結(jié)合而起作用。各種5-HT3受體拮抗劑在預(yù)防化療后急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐方面的療效和安全性相似，可互相替代。（ASCO,2006）昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊預(yù)防急性嘔吐更有效而對(duì)于延遲性嘔吐較差，而帕洛諾司瓊對(duì)于延遲性嘔吐更有效。（NCCN，2008）第26頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)類固醇激素

（corticosteroid）止吐機(jī)制不明。最常用的為地塞米松。在等效劑量時(shí)，皮質(zhì)類固醇激素具有相同的療效和安全性，可互相替代。推薦每天單次給藥。阿瑞吡坦能夠增加地塞米松的作用時(shí)間(曲線下面積)。第27頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月Table2.Efficacyof5-HTreceptorantagonistspluscorticosteroidsversus5-HTreceptorantagonistmonotherapyforpreventionofCINV第28頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月NK-1受體拮抗劑

（neurokinin-1receptorantagonists）選擇性的阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)Ｐ物質(zhì)與ＮＫ－１受體的結(jié)合。阿瑞吡坦是第一個(gè)得到廣泛應(yīng)用的該類藥物，國內(nèi)未上市，一種注射型的阿瑞吡坦已經(jīng)由ＦＤＡ批準(zhǔn)。阿瑞毗坦增加了５－HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強(qiáng)皮質(zhì)類固醇激素地塞米松抑制急性和延遲性順鉑誘導(dǎo)的嘔吐的作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑。第29頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月AprepitantArandomized,doubleblind,placebocontrolledtrial:HighdosecisplatinStandtherapygroupOndansetron32mgiv+Dexamethasone20mgpod1Dexamethasone8mgbidpod2-4AprepitantgroupOndansetron32mgiv+Dexamethasone12mgpo+Aprepitant125mgpod1Dexamethasone8mgpo+Aprepitant80mgpod2-3Dexamethasone8mgpod4Poli-BigelliSetal.Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy-inducednauseandvomiting.Cancer2003;97:3090-8.

第30頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月AprepitantAprepitantStandtherapyd1-562.7%43.3%

＜0.001d182.8%68.4%＜0.001d2-567.7%46.8%＜0.001Adverseevents72.8%72.6%NS5daypostcisplatinCompleteresponsePoli-BigelliSetal.Additionoftheneurokinin1receptorantagonistaprepitanttostandardantiemetictherapyimprovescontrolofchemotherapy-inducednauseandvomiting.Cancer2003;97:3090-8.

第31頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月低治療指數(shù)止吐藥甲氧氯普胺、丁酰苯類、吩噻嗪類和大麻酯對(duì)接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的患者，這類止吐藥不作為首選藥物。作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)第32頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月止吐輔助藥苯二氮卓類(勞拉西泮和阿普唑侖)

抗組胺藥(苯海拉明)

指南推薦，勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥，但不推薦單獨(dú)應(yīng)用。第33頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月止吐藥物的合理使用

及病案分析第36頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月止吐藥物的合理使用明確嘔吐原因合理選用止吐藥物個(gè)體化用藥第37頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療中非藥物惡心和嘔吐第38頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用第39頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用急性嘔吐1.高致吐風(fēng)險(xiǎn)：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦2.中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物：

a）蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療：5-HT3受體拮抗劑+地米+阿瑞吡坦

b）其他：5-HT3受體拮抗劑+地米第40頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用急性嘔吐3.低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥：地塞米松8mg4.極低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥：

a）化療前不必常規(guī)應(yīng)用；

b）對(duì)用藥后嘔吐控制不佳，單次應(yīng)用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪；第41頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用遲發(fā)性嘔吐1.高致吐風(fēng)險(xiǎn)：地塞米松+阿瑞吡坦2.中致吐風(fēng)險(xiǎn)：

a）蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療：阿瑞吡坦單藥

b）其他：單獨(dú)應(yīng)用地米或5-HT3受體拮抗劑3.低致吐風(fēng)險(xiǎn)：不推薦常規(guī)應(yīng)用止吐藥第42頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用特殊嘔吐問題1.預(yù)期性嘔吐：包括系統(tǒng)脫敏療法的行為治療可有效治療預(yù)期性嘔吐，宜推薦應(yīng)用。

2.兒科腫瘤患者的嘔吐：

a）接受高、中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療的兒童在化療前應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素。

b）兒童每公斤體重所需5-HT3受體拮抗劑劑量大于成人。

c）多天治療的患兒不宜選用多巴胺受體拮抗劑。第43頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用特殊嘔吐問題3.給予推薦的預(yù)防治療后仍出現(xiàn)惡心和嘔吐

a）詳細(xì)評(píng)估;b）確定已給予了最佳的止吐治療方案;c）加入勞拉西泮或阿普唑侖;d）考慮靜脈應(yīng)用大劑量甲氧氯普胺替代5-HT3受體拮抗劑,或在方案中加入多巴胺受體拮抗劑。第44頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用注意

1.聯(lián)合化療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)最高致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的化療藥給予止吐藥。

2.多日連續(xù)化療：按照化療藥的致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別每天給予相應(yīng)的止吐藥。

3.如果化療藥物已經(jīng)包括皮質(zhì)類固醇激素，則不應(yīng)再用地塞米松。第45頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用預(yù)防由不同致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物所致嘔吐的用藥方案致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)止吐藥用藥方案高（＞90％）5－HT3受體拮抗劑：第1天地塞米松：第1、2、3天阿瑞吡坦：第1、2、3天中（30％～90％）5－HT3受體拮抗劑：第1天地塞米松：第1天（阿瑞吡坦：第1、2、3天）*低（10％～30％）地塞米松：第1、2、3天極低（＜10％）按需用藥*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療的患者。第46頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用靜脈用高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥時(shí)所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5－HT3*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療第患者。多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mg／kg格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mg／kg昂丹司瓊口服：24mg靜脈：8mg或0.15mg／kg帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg托烷司瓊口服或靜脈：5mg第47頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯(lián)用）口服：8mg第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg第2、3天第48頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用靜脈用中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥時(shí)所用的止吐藥化療前單次用藥劑量每天單次用藥劑量5－HT3*僅用于接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療第患者。

多拉司瓊口服：100mg靜脈：100mg或1.8mg／kg

格拉司瓊口服：2mg靜脈：1mg或0.01mg／kg

昂丹司瓊口服：16mg（8mg每日2次）靜脈：8mg或0.15mg／kg

帕洛諾司瓊靜脈：0.25mg口服：5mg

托烷司瓊靜脈：5mg第49頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月化療止吐藥物的合理使用地塞米松靜脈：8mg口服：12mg（與阿瑞吡坦聯(lián)用）口服：8mg第2、3天阿瑞吡坦*口服：125mg口服：80mg第2、3天第50頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論病例1病例2病例3病例4病例5第51頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1分析去甲氧柔紅霉素——中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物阿糖胞苷——低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案

5-HT3受體拮抗劑+地塞米松第52頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2分析阿糖胞苷1200mg（體表面積1.5m2）——低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案地塞米松8mg第53頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3患者黃XX，女，8歲，“急性淋巴細(xì)胞白血病”入院診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病醫(yī)囑：ALL-XH-99方案

Ara-C1.2g/m2，每12h1次，D1~3第54頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3分析患者為8歲兒童，Ara-C1.2g/m2——中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案

5-HT3受體拮抗劑和皮質(zhì)類固醇激素第55頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例4患者王XX，男，60歲，“慢性淋巴細(xì)胞白血病”入院診斷：慢性淋巴細(xì)胞白血病醫(yī)囑：氟達(dá)拉濱40mgivgttqdd1~5第56頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例4分析氟達(dá)拉濱——極低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物止吐方案

a）化療前不必常規(guī)應(yīng)用；

b）對(duì)用藥后嘔吐控制不佳，單次應(yīng)用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。第57頁，課件共64頁，創(chuàng)作于2023年2月病例5患者：馬XX，男，50歲，“腦膠質(zhì)瘤術(shù)后”入院診斷：腦膠質(zhì)瘤醫(yī)囑：BVD方案卡氮芥（BCNU）125mg，dl，2；替尼泊甙（VM-26）90mg，d3，4，5及d24，