肺部感染性疾

關于肺部感染性疾第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥細菌性肺炎是最常見的肺炎第一節(jié)肺炎概述第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制發(fā)生肺炎決定因素：

病原體宿主因素病原體入侵途徑:空氣吸入血行播散鄰近部位蔓延定植菌第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2、小葉性肺炎

（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體無實變體征

X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影，肺下葉常受累第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月3、間質(zhì)性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫呼吸道癥狀較輕，異常體征較少X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月右中葉肺炎正側位片↓→↓第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月右中葉肺炎CT片肺窗第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）病因分類

1、細菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌病（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月Diagnosis第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)濕性羅音。

4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性肺炎定義患者住院48小時或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細菌性肺炎的表現(xiàn),并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。

新近肺炎表現(xiàn)加發(fā)熱、白細胞增高、膿性氣道分泌物臨床診斷各項指標均無特異性依臨床標準診斷HAP的符合率約2/3左右第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP常見致病原構成第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

不同年齡層CAP病原菌檢出率差異的比較第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月評估嚴重程度

重癥肺炎的診斷標準主要標準

需行機械通氣治療感染性休克需要血管收縮劑次要標準1.呼吸頻率>30次/分2.3.Pa02/Fi02<250,3.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.BUN>20mg/dL6.白細胞減少。7.血小板8.低體溫符合1項主要指標或3項次要指標

第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月確定病原體

1、痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：(1)采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標本應在24h內(nèi)處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測結果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；病原菌濃度≥107cfu/ml②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1∶32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1∶320或間接熒光試驗≥1∶256或4倍增高達1∶128。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何一項。第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)經(jīng)驗性治療+抗病原菌治療48～72小時后應對病情進行評價序貫治療第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP初始治療后評價和處理1.初始治療后48～72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌