糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí)2020

--糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí)〔 2020糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí)〔 2020〕自從 1929 年人類發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用以來，糖皮質(zhì)激素在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，急診醫(yī)生也越來越多地面臨可能需要使用糖皮質(zhì)激素的情況，包括全身使用和霧化使用，本共識(shí)旨在指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)生的全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使用。一、糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)特性糖皮質(zhì)激素的根本構(gòu)造為類固醇(甾體，steroids),由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成。全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物包括內(nèi)源性的可的松和氫化可的松，以及外源性的潑尼松〔強(qiáng)的松〕、潑尼松龍〔強(qiáng)的松龍〕、甲潑尼龍〔甲基強(qiáng)的松龍〕、倍他米松和地塞米松?？傻乃珊蜌浠傻乃膳c人體內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能一樣，為短效制劑，同時(shí)具有糖和鹽皮外源性的潑尼松〔強(qiáng)的松〕等加強(qiáng)了抗炎作用，降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間延長(zhǎng)，- word.zl---為中效制劑。是治療自身免疫性疾病的主要?jiǎng)┬?。其中潑尼松龍〔?qiáng)的松龍〕較強(qiáng)的松更適用于肝功能障礙患者。外源性的倍他米松和地塞米松更加強(qiáng)化抗炎作用，進(jìn)一步降低了水鈉潴留，并且作用時(shí)間更長(zhǎng)，為長(zhǎng)效制劑。但HPA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用，只適合短期使用，因此不適用于治療慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可平安地用于肝功能障礙患者，各劑型糖皮質(zhì)激素比擬見表1。二、糖皮質(zhì)激素急診使用時(shí)應(yīng)注意的主要不良反響及應(yīng)對(duì)措施誘發(fā)和加重感染是急診使用激素最為擔(dān)憂的不良反響。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。尤其是當(dāng)潑尼松＞ 15mg/d 時(shí)，可能損傷機(jī)體感染的免疫功能。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴(kuò)散?！窘ㄗh】 激素劑量越大，療程越長(zhǎng)，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)越高。使用時(shí)需警感染，一旦有相關(guān)證據(jù)及時(shí)加用抗生素。- word.zl-----word.zl--word.zl-誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反響之一，與劑量有關(guān)?！窘ㄗh】每日10mg潑尼松的胃腸道不良反響遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥。但大劑量使用激素時(shí)建議加用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)急性期應(yīng)該注意的是低血鉀、水腫、高血壓、高血糖。另外，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)還表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力等。這些副反響多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕?！窘ㄗh】 使用激素期間應(yīng)該監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血壓、血糖以 及患者容量狀況。其他需要注意的不良反響如無菌性股骨頭壞死、對(duì)生殖功能的影響、對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響、行為與精神異常等。糖皮質(zhì)激素可能引起骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折，因此長(zhǎng)期使用者，不管劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣鹽及維生素D如果連續(xù)使用潑尼松〔20～30mg/d〕2周以上突然停藥，那么可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反響，因此需要注意逐漸減量。三、糖皮質(zhì)激素急診使用的劑量、療程以及撤藥急診糖皮質(zhì)激素不同劑量的選擇〔按照潑尼松劑量計(jì)〕⑴ 沖擊治療劑量：⑴ 沖擊治療劑量：一般靜脈給藥，500～1000mg/d，療程多小于 5d，后減到1～2mg/(kg·d)，適于危重患者的搶救，如狼瘡腦病、重癥藥疹、重癥肌無力〔有呼吸機(jī)支持時(shí)〕、自身免疫性邊緣葉腦炎等。不良反響明顯，尤其容易繼發(fā)感染。吸機(jī)支持時(shí)〕、自身免疫性邊緣葉腦炎等。不良反響明顯，尤其容易繼發(fā)感染。需配合其他有效治療措施，有的情況可迅速減藥，也有的需要逐漸減量 ；⑵ 大劑量：1～4mg/(kg多見于沖擊劑量減藥過渡方案， 一般不超過 5～7d 也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發(fā)癥的妥協(xié)方案 ；⑶ 足量：1mg/(kg·d)，激素與激素受體全部結(jié)合。適于多數(shù)疾病的早期控制容易繼發(fā)感染。一般不超過 1個(gè)月；⑷ 中 等 劑 量：0.5～1mg/(kg·d)，激素受體的飽和度逐漸增加，適于局部疾的控制或減量時(shí)的中途劑量。糖皮質(zhì)激素使用的不同療程 ：⑴ 短程治療：療程小于1子菌肺炎、重癥藥疹等。停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。⑵ 長(zhǎng)程治療：療程大于 1個(gè)月，適于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血性貧血等。需逐漸減量，維持治療可采用每日或隔日用藥。糖皮質(zhì)激素的撤藥短療程者可快速減藥；長(zhǎng)療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢〞原那么：⑴ 激素療程在7d7d⑵ 潑尼松30mg/d×2周者，可以每 3～5d減少潑尼松5mg/d的劑量；⑶ 潑尼松50mg/d×4～8周者，那么需要每 1～2周減少潑尼松 5mg/d的劑量，20mg左右后每2～4周減5mg。假設(shè)在減藥過程中病情反復(fù)，可酌情增加劑量。--四、全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥妊娠女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能增加胎兒發(fā)生腭裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是絕對(duì)危險(xiǎn)度很可能較低。尚缺乏有說服力的證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。不同制劑的胎盤通過特性和平安性見表2?！窘ㄗh】任何情況下對(duì)孕婦使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需充分向患者交代可能的致畸風(fēng)險(xiǎn)并保存好相關(guān)字據(jù)和文書。五、激素在不同疾病中的應(yīng)用感染相關(guān)急癥的激素使用- word.zl-----word.zl--word.zl-社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)5.1.1.1普通成人社區(qū)獲得性肺炎【建議】糖皮質(zhì)激素用于CAP輔助治療尚有爭(zhēng)議。如果有證據(jù)說明CAP患者的宿主炎癥反響過度或失調(diào)，建議輔助使用糖皮質(zhì)激素。這些證據(jù)定義為膿毒癥或需要FiO2>50%的呼吸衰竭伴≥1項(xiàng)以下特征：代謝性酸中毒(動(dòng)脈血pH值<7.3)、乳酸>4mmol/L、C反響蛋白>150mg/L假設(shè)CAPCAP者，或重度免疫功能受損者?！居梅皠┝俊咳绻o助使用糖皮質(zhì)激素，療程為5d脈給予甲潑尼龍0.5mg/kg，1次/12h。假設(shè)患者能夠口服藥物，給予口服潑尼松50mg/d。5.1.1.2 肺孢子菌肺炎 (pneumocystis5.1.1.2 肺孢子菌肺炎 (pneumocystispneumonia,PCP)【建議】對(duì)于 HIV 感染的中或重度 PCP 患者推薦輔 助使用糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)槭褂锰瞧べ|(zhì)激素可改善臨床結(jié)局并降低病死率，同時(shí)又不增加其他時(shí)機(jī)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于非 HIV 感染的中至重度 PCP 患者具有爆發(fā)性病程和高病死率，建議對(duì)以下非 HIV 感染患者使用糖皮質(zhì)激素治療：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量顯示血氧分壓≤ 70mmHg 或肺泡 -動(dòng)脈 (A-a) 氧梯度≥ 35mmHg 的患者，或脈搏血氧測(cè)定提示低氧血癥的患者。但對(duì)于未感染HIV 的PCP 患者，糖皮質(zhì)激素輔助治療 PCP 的有效性數(shù)據(jù)有限?！居梅皠┝俊繕?biāo)準(zhǔn)用法為 21d 療法：甲潑尼龍 40mg次/d；使用5d+40mg1次/d；使用5d+20mg1次/d，使用11d。慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重〔 acute exacerbationof obstructivepulmonarydisease,AECOPD 〕【建議】 推薦所有 AECOPD 患者承受全身性糖皮質(zhì)激素治療 ?！居梅皠┝俊繚娔崴?40～60mg1次/d，治療持續(xù)時(shí)間為 5～7d。療程完畢時(shí)如果患者已明顯恢復(fù)，那么可直接停用糖皮質(zhì)激素，而不是逐漸減量至停藥。膿毒性休克〔 septicshock〕【建議】對(duì)于成人嚴(yán)重膿毒性休克患者(定義為給予充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥后，收縮壓<90mmHg仍持續(xù)1h以上)，建議視患者具體情況靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療。不應(yīng)根據(jù) ACTH 刺激試驗(yàn)的結(jié)果來選擇糖皮質(zhì)激素治療的對(duì)象。沒有單一的檢能夠篩選出適宜用糖皮質(zhì)激素的患者，所以還是應(yīng)該根據(jù)臨床情況使用?！居梅皠┝俊客ǔｌo脈給予氫化可的松 200～300mg/d，分次給藥 (一次50mg1次/6h；或一次100mg，1次/8h) 或連續(xù)輸注。給予 5～7d的治療，并根據(jù)臨床反響逐漸減量至最終停藥。病毒性心肌炎 (viralmyocarditis,VM)【建議對(duì)于嚴(yán)重的爆發(fā)性心肌炎可以嘗試使用皮質(zhì)激素， 以改善左室收縮功能 但不推薦對(duì)所有病毒性心肌炎常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素?！居梅皠┝俊繗浠傻乃?5～10mg/(kg·d)，或潑尼松 1.0～2.0mg/(kg·d)，療程2～4周，之后逐漸減量 。急性細(xì)菌性腦膜炎〔 acutebacterialmeningitis ，ABM〕【建議】對(duì)于疑心急性細(xì)菌性腦膜炎的患者， 在開場(chǎng)抗生素治療前或首劑抗生應(yīng)用后的短時(shí)間內(nèi)可給予地塞米松輔助治療，一旦病原學(xué)確定不是肺炎鏈球菌感染應(yīng)立即停頓激素治療 如果沒有病原學(xué)證據(jù)，臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查又像是球菌感染時(shí)，應(yīng)該給予激素治療。即使是耐藥鏈球菌：對(duì)于耐藥肺炎鏈球菌，仍然建議使用地塞米松減輕炎癥 但地塞米松輔助治療不用于已經(jīng)承受抗生素治的成人患者，因?yàn)樗惶赡芨纳苹颊呓Y(jié)局 ?！居梅皠┝俊繉?duì)于免疫正常的患者，在給予首劑抗生素稍前或在其同時(shí)，應(yīng)該開場(chǎng)給予地塞米松。推薦的方案為 ：靜脈給予地塞米松 0.15mg/(kg·d)，1次/6h，持續(xù) 4d。結(jié)核性腦膜炎〔 tuberculousmeningitis,TBM 〕【建議】各大國(guó)際指南一致推薦對(duì) TBM患者使用糖皮質(zhì)激素輔助治療。所有 陰性 TBM患者無論病情輕重都應(yīng)該承受糖皮質(zhì)激素輔助治療?！居梅皠┝俊糠桨赴ㄊ褂玫厝姿苫驖娔崴?，具體如下 ：⑴ 地塞米松成人用量：0.3～0.4mg/(kg·d)，持續(xù)2周，然后在第 3周給予0.2mg/(kg第4周給予0.1mg/(kg此后4mg/d并且每周將日劑量減少 1mg；總療程約 8周。⑵ 潑尼松 成人用量：60mg/d。初始劑量治療 2周后，在接下來的 6周期間漸減量至停藥 (即，每周將日劑量減少 10mg) ；總療程約 8周。過敏相關(guān)急癥的激素使用過敏性休克 (anaphylacticshock)【建議】 WHO 過敏性休克指南認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素〔如靜脈應(yīng)用氫化可的松、甲潑尼龍或者口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍〕 可作為治療過敏性休克的二線用藥 (一線藥為腎上腺素 )。但其作用尚未被證實(shí) ?！居梅皠┝俊咳绻x擇給予糖皮質(zhì)激素，氫化可的松 200～300mg/d 或甲潑龍1～2mg/(kg·d)。應(yīng)在1d或2d后無需逐漸減量即停用。過敏性哮喘急性發(fā)作 (Acuteexacerbationofasthma)【建議】急性發(fā)作時(shí)應(yīng)先給予吸入短效 β 受體沖動(dòng)劑〔 SABA〕，如不能完緩解、病癥持續(xù) 。應(yīng)開場(chǎng)給予糖皮質(zhì)激素?！居梅皠┝俊课胄吞瞧べ|(zhì)激素 — 大幅增加吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量，急性發(fā)作期可以 2～4h給予1次 但哮喘急性發(fā)作時(shí)，吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量加往往不能有效替代口服糖皮質(zhì)激素 。全身性使用糖皮質(zhì)激素 — 推薦對(duì)需要急診處理的哮喘急性發(fā)作患者盡早全身使用糖皮質(zhì)激素 ：⑴哮喘急性發(fā)作：一般使用40～60mg/d潑尼松，連用5～7d。無法口服的患者應(yīng)靜脈用糖皮質(zhì)激素，可以考慮氫化可的松100mg，1次/6h。但當(dāng)患者能夠耐受和吸收口服藥時(shí)，糖皮質(zhì)激素即可從胃腸外給予轉(zhuǎn)為口服。⑵ 危及生命的重癥哮喘發(fā)作 ：初始常給予更大劑量的糖皮質(zhì)激素。氫化可的松400～1000mg/d，分2～3次給藥，或甲潑尼龍， 40～80mg 每12h1次。初始超大劑量 (例如，甲潑尼龍 500mg快速靜脈給予 )并不比初始大劑量 (125mg)有效 。幾乎所有需急診重癥哮喘發(fā)作都要序貫使用 5～10d的口服糖皮質(zhì)激素 大 多數(shù)重度發(fā)作需要 10～14d緩解 (肺功能恢復(fù)至基線 )。過敏性重癥藥疹〔 severedrugeruption 〕【建議】全身性糖皮質(zhì)激素治療重癥的藥物過敏性皮疹導(dǎo)致的 Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)和中毒性表皮壞死松懈癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)的作用仍不清楚，需要個(gè)體化權(quán)衡利弊使用?！居梅皠┝俊咳绻枰褂茫航ㄗh潑尼松 1～2mg/(kg·d)，連續(xù)3～5d。必要時(shí)可靜脈沖擊治療，甲潑尼龍 1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注 3～5d，但需注意感染的不良反響。過敏性紫癜 (allergicpurpura)【建議】對(duì)于重度腹痛無法經(jīng)口攝食且非甾體類抗炎藥治療無效的過敏性紫癜患者，建議予以全身性糖皮質(zhì)激素。不推薦經(jīng)歷性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來預(yù)防腎臟或胃腸道并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素治療有潛在不良反響，包括在腸套疊發(fā)生后開場(chǎng)治療有掩蓋腸道活力受損征象的風(fēng)險(xiǎn)，以及掩蓋發(fā)熱和疼痛征象的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)采用糖皮質(zhì)激素治療重度腹痛的患者需保持高度警覺?！居梅皠┝俊快o脈給予氫化可的松200～300mg/d，或甲潑尼龍，0.8～1.6mg/(kg·d)。對(duì)于能耐受口服藥物的患者，可口服給予等效劑量的潑尼松。減量時(shí)必須緩慢，通常需要4～8周。5.3.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLESLE的藥物治療⑴急性狼瘡0.5～1mg/(kg·6～8持量。⑵狼瘡危象：通常需大劑量激素沖擊治療。甲潑尼龍500～100mg/d×3d，序貫潑尼松0.5～1mg/(kg·d4～8周。對(duì)重癥神經(jīng)精神狼瘡，包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，在排10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3～5次。5.3.2原發(fā)性免疫性血小板減少癥/特發(fā)性血小板減少性紫癜〔idiopathicthrombocytopenicpurpuraITPITP≥30×109/L且無出血表現(xiàn)者危險(xiǎn)性比擬小，可予觀察和隨訪?！居梅皠┝俊刻瞧鹗紕┝繛?周仍無反響，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。⑵大劑量地塞米松：40mg/d×4d，建議口服用藥，無效患者可在0.5個(gè)月后重復(fù)1個(gè)療程。治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。5.3.3自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)【建議】對(duì)于溫抗體性AIHA，糖皮質(zhì)激素仍然是最主要的治療方法。而冷抗體型AIHA多為繼發(fā)性，IgM抗體為主，以治療原發(fā)病為主?！居梅皠┝俊竣偶毙訟IHA：潑尼松0.5～1.5mg/(kg·d)。糖皮質(zhì)激素用至紅細(xì)胞比容大于30%或者HGB水平穩(wěn)定于100g/L以上才考慮減量。假設(shè)使用推薦劑量治療4周仍未到達(dá)上述療效，考慮二線用藥。⑵急性重型AIHA：100～200mg/d10～14d4周內(nèi)逐5.3.4自身免疫性腦炎〔autoimmuneencephalitis〕【建議】推薦大劑量NMDA1000mg/d聯(lián)合人免疫球蛋白0.4g/(kg·d)，療程5d。5.3.5重癥肌無myastheniagravis,MG〕【建議】糖皮質(zhì)激素可以減緩眼肌型MGMGMG70％-80MG者病癥得到顯著改善?！居梅皠┝俊竣判掳l(fā)重癥肌無力：20mg/d晨頓服。每3d增加潑尼松5mg直至足量(60～80mg2周內(nèi)起效，6～8注意：開場(chǎng)使用大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)，多達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)可能很嚴(yán)重的短暫病情惡化，多達(dá)10%⑵肌無力危象：給予緊急沖擊方案。在經(jīng)良好醫(yī)患溝通并做好充分機(jī)械通氣準(zhǔn)備下，給予甲潑尼龍1000mg/d×3d，然后改為500mg/d×2d；或者地塞米松10～20mg/d×1周；沖擊治療后改為潑尼松或者甲潑尼龍，晨起頓服。5.3.6吉蘭-巴雷綜合征【用法及劑量】【用法及劑量】對(duì)創(chuàng)傷后8h內(nèi)的患者可使用 24h超大劑量甲潑尼龍治療。負(fù)荷劑量 :甲潑尼龍 30mg/kg15min 內(nèi)輸注。維持劑量：負(fù)荷劑量后5.4mg/〔kg ·h〕輸注45min, 此后維持同一給藥速度 23h。此用法大大超過通常所說的沖擊劑量，感染等相關(guān)不良反響大，需要認(rèn)真權(quán)衡利弊使用。脂肪栓塞綜合征〔 Fatembolismsyndrome ，F(xiàn)ES〕【建議】危及生命的嚴(yán)FES 病例患者可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素【用法及劑量】氫化可的松 100mg次/d，或甲潑尼龍1～1.5mg/(kg·d)。療程1～5d。放射性肺炎〔 radiationpneumonitis 〕【建議】急性放射性肺炎的病癥通常發(fā)生于放療后 4～12周，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳、呼吸困難。使用糖皮質(zhì)激