臨床路徑與單病種質(zhì)量

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓評審標準評審要點4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負責上述工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！荆痢糠稀埃隆?，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求。4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。2．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。2．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程?！荆隆糠稀埃谩保?．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！荆谩?．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施?！荆痢糠稀埃隆保嵤┻^程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。4．4．4．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。【Ｃ】1．有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩保⒚考径葘ΡO(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進有成效。4．4．5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4．4．5．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。【Ｃ】1．對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查。2．對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控?！荆隆糠稀埃谩保⒚考径葘ο嚓P信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效。4．4．6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標信息臺賬?！荆谩坑袉尾》N質(zhì)量指標信息臺賬。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4．4．6．2專人負責上報單病種質(zhì)量信息【Ｃ】專人負責上報單病種質(zhì)量信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。【Ａ】符合“Ｂ”，并上報信息正確、可靠、及時。王海成，2012.4.18，7：40到急診科，7;58轉內(nèi)一科；8：16阿替普酶溶栓；10：18美托洛爾；急診心電圖提示V2-4ST段弓背抬高，前側壁心肌梗塞，病程中未對是否應PCI進行評估；問責指標：1、急診科10分鐘內(nèi)，心功評估，ASP,ECG;2、若有溶栓指征，入院后30分鐘內(nèi)溶栓治療；3、到院90分鐘內(nèi)實施PCI，無條件者立即轉院；4、到達醫(yī)院后即刻使用?-阻滯劑，5、住院期間與出院時繼續(xù)使用阿司匹林、?-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體