糖尿病性白內(nèi)障圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

關(guān)于糖尿病性白內(nèi)障圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)第1頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第2頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月白內(nèi)障為全球致盲眼病之首，糖尿病患者白內(nèi)障的發(fā)病率較高，約10％。目前，白內(nèi)障主要以手術(shù)治療為主，隨著超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)由開(kāi)放式手術(shù)轉(zhuǎn)向閉合式手術(shù)操作，手術(shù)并發(fā)癥較傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)減少。第3頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述糖尿病性白內(nèi)障為糖尿病并發(fā)癥，分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病患者的年齡相關(guān)性白內(nèi)障。真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下病情嚴(yán)重的糖尿病患者，雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅速。糖尿病患者的老年性白內(nèi)障多見(jiàn)，比無(wú)糖尿病的老年性白內(nèi)障發(fā)病早。進(jìn)展快，易成熟。第4頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因晶狀體的能量來(lái)自于房水中葡萄糖。晶狀體糖代謝主要通過(guò)無(wú)氧酵解。在己糖激酶作用下，葡萄糖被轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖;而在醛糖還原酶和輔酶Ⅱ的作用下，葡萄糖被轉(zhuǎn)化為山梨醇。正常情況下，晶狀體內(nèi)不產(chǎn)生過(guò)多的山梨醇，但糖尿病時(shí)血糖增高，晶狀體內(nèi)葡萄糖增多，己糖激酶作用飽和，葡萄糖轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖受阻。此時(shí)醛糖還原酶的作用活化，葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇。山梨醇不能透過(guò)晶狀體囊膜，在晶狀體內(nèi)大量積聚，使晶狀體內(nèi)滲透壓增加，吸收水分，纖維腫脹變性，導(dǎo)致混濁。第5頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀糖尿病患者的年齡相關(guān)性白內(nèi)障較多見(jiàn)，與無(wú)糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障相似，早期的癥狀就是有視力下降的問(wèn)題。1.白內(nèi)障的早期癥狀屈光改變對(duì)于那些時(shí)常與老花鏡為伴的老人而言，如果突然發(fā)現(xiàn)自己的近距離視力明顯提高，可別光顧著高興。事實(shí)上，因?yàn)槔匣ㄑ巯Ш芸赡芫褪前變?nèi)障的早期癥狀。不過(guò)，盡管患上白內(nèi)障的老人近處視力有所改善，但是遠(yuǎn)端視物仍會(huì)很模糊。2.白內(nèi)障的早期癥狀視物變形出現(xiàn)單眼復(fù)視或多視，重影或雙影以及色覺(jué)改變。3.白內(nèi)障的早期癥狀眩光在強(qiáng)光下視物不如在弱光下清楚，夜間車(chē)燈照射下會(huì)產(chǎn)生眩光。第6頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.白內(nèi)障的早期癥狀視野缺損、總是感覺(jué)眼前灰蒙蒙的都要警惕白內(nèi)障的可能。真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下、病情嚴(yán)重的幼年型糖尿病患者。常為雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅速，晶狀體可能在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)全混濁。開(kāi)始時(shí)，在前后囊下的皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)無(wú)數(shù)分散的、灰色或藍(lán)色雪花樣或點(diǎn)狀混濁?？砂橛星庾兓．?dāng)血糖升高時(shí)，房水滲入晶狀體內(nèi)，使之更加變凸，形成近視。當(dāng)血糖降低時(shí)，晶狀體內(nèi)水分滲出，晶狀體變扁平，形成遠(yuǎn)視。第7頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷糖尿病性白內(nèi)障的診斷：診斷糖尿病性白內(nèi)障要看患者的病史，首先患者需要是糖尿病患者或者是符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，才有可能是糖尿病性白內(nèi)障患者。其次，要區(qū)分糖尿病性白內(nèi)障是真性糖尿病性白內(nèi)障還是伴發(fā)性糖尿病性白內(nèi)障，糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以前的糖尿病患者，雙眼同時(shí)發(fā)病;而伴發(fā)性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生在45歲以上的糖尿病患者，可先單只眼發(fā)病，比真性糖尿病白內(nèi)障發(fā)展緩慢，檢眼鏡可確診。再次，診斷糖尿病性白內(nèi)障需要做一些輔助檢查：(1)裂隙燈檢查：詳查晶狀體混濁的形態(tài)、程度。檢查角膜內(nèi)皮情況，有無(wú)炎癥，有無(wú)虹膜新生血管等。第8頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(2)檢眼鏡檢查：是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。(3)視力檢查：分別檢查雙眼遠(yuǎn)近視力，并矯正視力。(4)眼部彩超：了解視網(wǎng)膜及玻璃體等眼后部情況，指導(dǎo)治療方案。(5)視覺(jué)電生理及視功能檢查：晶狀體混濁致密，核高度硬化時(shí)ERG振幅下降，如果提高刺激強(qiáng)度后，ERG振幅仍明顯降低，表明混濁的晶狀體后存在視網(wǎng)膜病變：穩(wěn)態(tài)VEP是預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力的較敏感方法。(6)眼底熒光血管造影：若屈光間質(zhì)條件允許，行雙眼底熒光血管造影檢查了解糖尿病視網(wǎng)膜病變程度。第9頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療：術(shù)前(一)控制血糖早期患者通過(guò)控制血糖，晶狀體混濁可能部分消退，視力可有不同程度提高。在手術(shù)前一定要盡可能的控制血糖。在日常的臨床工作中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，很多糖尿病患者沒(méi)有很好的注意控制自己的血糖，有些人甚至認(rèn)為，只要服用降糖藥或注射胰島素就可以了，從不監(jiān)測(cè)自己的血糖。更有甚者，有些患者在使用一段時(shí)間的降糖藥后，發(fā)現(xiàn)自己的血糖得到控制后，就盲目的認(rèn)為，糖尿病已經(jīng)好了，從而自行停藥。我們?cè)谧霭變?nèi)障手術(shù)前會(huì)常規(guī)的測(cè)量空腹血糖。測(cè)量的結(jié)果顯示很多患者的血糖控制的均不是很理想。所以術(shù)前常規(guī)進(jìn)行內(nèi)科會(huì)診，對(duì)于這些血糖控制不好的糖尿病患者應(yīng)該盡可能的把血糖控制在正常的水平或者接近正常的水平。有文獻(xiàn)顯示，糖尿病患者在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)發(fā)生感染的幾率會(huì)更高，控制血糖無(wú)疑會(huì)降低感染的幾率，從而提高手術(shù)的安全性。此外，糖尿病患者的切口愈合時(shí)間會(huì)明顯延遲，控制血糖無(wú)疑會(huì)促進(jìn)手術(shù)切口的愈合。再者，糖尿病患者，術(shù)后眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)會(huì)更重。有效的控制血糖，能夠有利于減輕白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)患者盡早恢復(fù)第10頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇1.對(duì)于術(shù)前全身或局部應(yīng)經(jīng)有感染的患者，應(yīng)該盡可能在先控制感染灶后再考慮手術(shù)。2.血糖平穩(wěn)，做眼部的詳細(xì)檢查，尤其是視功能和眼底檢查。因?yàn)樘悄虿』颊叩牧硗庖粋€(gè)眼部并發(fā)癥就是眼底病變，不同時(shí)期的眼底病變，對(duì)視功能有不同程度地影響。了解了眼底病變的程度，可以預(yù)測(cè)白內(nèi)障手術(shù)后的視力情況，醫(yī)生也可以根據(jù)患者的眼部情況給予適當(dāng)?shù)刂委?。最后，術(shù)前體檢：檢查血壓、心電圖、胸透、肝、腎功能，以排除全身性疾病，保證手術(shù)過(guò)程及術(shù)后用藥的安全。3.患者感到白內(nèi)障造成的視力下降已經(jīng)給日常生活帶來(lái)了明顯不便時(shí)，原則上就可以考慮手術(shù)。當(dāng)眼底檢查合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，且需全視網(wǎng)膜激光治療時(shí)，先完成激光治療再行白內(nèi)障手術(shù)。第11頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前用藥在術(shù)前應(yīng)該增強(qiáng)局部點(diǎn)用抗生素眼藥水的頻次和時(shí)間，從而盡可能的降低眼內(nèi)感染的發(fā)生。糖尿病患者的瞳孔較普通人群不易散大。而白內(nèi)障手術(shù)本身要求術(shù)前散大瞳孔，這對(duì)于手術(shù)的安全操作無(wú)疑會(huì)有很大幫助。手術(shù)前對(duì)于糖尿病患者應(yīng)該增加點(diǎn)用散瞳藥的頻次。左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，每日4次，清潔結(jié)膜囊;雙氯芬酸滴眼液滴術(shù)眼，每日4次，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及黃斑水腫可能，至少滴眼3日。術(shù)前3日停止使用縮瞳藥，術(shù)前1小時(shí)點(diǎn)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，5分鐘1次，共3～4次，以充分散大瞳孔。第12頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用術(shù)式(1)白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)：是指截除晶狀體前囊中央部分，娩出晶狀體核，吸凈殘余皮質(zhì)，留下晶狀體后囊及周邊部的手術(shù)方法。凡具備顯微手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)者，除晶狀體脫位外，幾乎均可采用此種手術(shù)。以往采用較大的手術(shù)切口完成，現(xiàn)多采用小切口。(2)白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：是指將晶狀體完整摘除的手術(shù)方法。不具備顯微手術(shù)設(shè)備及顯微手術(shù)技術(shù)者。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備，術(shù)后瞳孔區(qū)透明，不發(fā)生后發(fā)障。缺點(diǎn)：玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥較囊外摘除術(shù)多。(3)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)：是指通過(guò)超聲振動(dòng)將晶狀體核粉碎成乳糜狀，通過(guò)3mm小切口吸出的一種方法。優(yōu)點(diǎn)：切口小，愈合快，術(shù)后角膜散光小，視力恢復(fù)快，術(shù)后活動(dòng)不受限制等。缺點(diǎn)：儀器設(shè)備昂貴，操作相對(duì)較復(fù)雜，病例選擇較嚴(yán)格。(4)白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)：合并玻璃體積血者則考慮該聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中根據(jù)眼底情況決定是否聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。第13頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后注意事項(xiàng)1、患者在白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)控制和監(jiān)測(cè)自己的血糖，除了我前面提到的圍手術(shù)期的安全的問(wèn)題外，我想從長(zhǎng)期的角度而言，控制血糖無(wú)疑有利于保護(hù)患者的眼底，避免糖尿病所致眼底病變的發(fā)生和發(fā)展，從而鞏固手術(shù)后的視力。2、患者在術(shù)后的炎癥反應(yīng)通常會(huì)比正常人群偏重，反應(yīng)持續(xù)的時(shí)間也會(huì)較長(zhǎng)。因此，建議術(shù)后局部應(yīng)用典必殊的頻次應(yīng)該更高，時(shí)間也應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)。3、建議術(shù)后口服至少抗生素3天的時(shí)間4、建議在術(shù)后早期一定要按照醫(yī)生的要求，定期復(fù)查。即使在完全恢復(fù)后也建議三個(gè)月到半年復(fù)查一次。5、術(shù)后1到2周后應(yīng)該詳細(xì)檢查眼底，必要時(shí)進(jìn)行眼底熒光血管造影的檢查，如果發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，應(yīng)該及時(shí)的檢查和處理。6.術(shù)后用藥：術(shù)中靜脈滴注抗生素(如頭孢呋辛鈉注射液2.0g)預(yù)防感染。術(shù)后局部繼續(xù)抗生素滴眼液滴眼，左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，每日4次;復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日1次，活動(dòng)瞳孔，減少虹膜后粘連發(fā)生機(jī)會(huì);還可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液以及雙氯芬酸滴眼液，每日2—3小時(shí)1次，l周后減量，總共使用4周左右。第14頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月飲食患者進(jìn)半流質(zhì)飲食為宜.多食易消化粗纖維飲食,保持大便通暢,如三天無(wú)大便,應(yīng)給緩瀉劑,以防眼壓升高.另外要注意：①限制主食量,但不能過(guò)分,以免造成饑餓狀態(tài)；②要少吃多餐；③忌食各類(lèi)糖類(lèi)和甜食食品；④多食莖葉類(lèi)蔬菜,多食粗纖維類(lèi),低脂肪膳食；⑤限制食用油脂,動(dòng)物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒,特別是烈性酒；⑦杞子,山藥,薺菜可煎湯代茶,經(jīng)常服用,能降低血糖,也有降低血壓作用.同時(shí)囑患者每日飲水1500～2000ml,三餐后適當(dāng)活動(dòng),每日測(cè)空腹及三餐后2h血糖,并做好記錄,囑患者按醫(yī)囑用藥,不可隨意減量，糖尿病一般為慢性疾患,食療應(yīng)堅(jiān)持不懈,不能放松.若食療結(jié)合服藥物仍不能控制病情進(jìn)展時(shí),可在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行胰島素針劑注射法,一旦全身性糖尿病得到控制,眼睛的病變應(yīng)會(huì)逐漸停止進(jìn)展。第15頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（食物選擇：吃升糖指數(shù)低的蔬菜如黃瓜,西紅柿,青菜,芹菜等.水果如柚子,獼猴桃,青蘋(píng)果.蛋白選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如瘦肉,牛奶,魚(yú)類(lèi)等.主食最好選擇粗糧如玉米面,蕎麥面,燕麥面.但都的注意量）第16頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心理護(hù)理：術(shù)前糖尿病性白內(nèi)障大多為老年患者，病程長(zhǎng)，除因長(zhǎng)期治療對(duì)生活習(xí)慣受到限制而產(chǎn)生煩惱外，更容易因擔(dān)心術(shù)后出血，視力恢復(fù)欠佳、術(shù)后感染等問(wèn)題而產(chǎn)生緊張情緒。情緒緊張可致交感神經(jīng)興奮、胰島素分泌減弱，葡萄糖生成、輸出增多而導(dǎo)致血糖升高。龐贊襄老中醫(yī)認(rèn)為目病多郁，目病者，盲而不見(jiàn)，日久不視，渴望復(fù)明，乞不郁耳。主要表現(xiàn)：緊張、恐懼、絕望感、睡眠障礙、口干等，因此對(duì)治療產(chǎn)生抵觸、沮喪等心理，從而影響治療的順利進(jìn)行。護(hù)理對(duì)策：我們除了做好患者的飲食指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)血壓及血糖（血壓140｜90mmhg，血糖控制在5.6～8.0mmol｜L），重點(diǎn)是做好患者心理指導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，保持情緒穩(wěn)定。1.根據(jù)患者文化素質(zhì)和對(duì)疾病的了解程度，用通俗的語(yǔ)言想患者講解手術(shù)目的、方法、術(shù)中配合的注意事項(xiàng)；針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好解釋工作，讓患者對(duì)其做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)治療的信心。2.強(qiáng)調(diào)血糖控制對(duì)手術(shù)前后影響的重要性，并介紹手術(shù)成功地事例及強(qiáng)調(diào)治療的必要性；通過(guò)心理暗示和安慰，消除患者的恐懼和思想顧慮，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合檢查、治療，使患者處于最佳心理狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。第17頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中心理護(hù)理手術(shù)中認(rèn)真觀察患者生命體征，做好巡視，及時(shí)解決患者的需要，適時(shí)地用言語(yǔ)撫慰患者，消除恐懼感，緩解緊張情緒。第18頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后心理護(hù)理心理分析：興奮激動(dòng)的心理：患者術(shù)后視力驟然提高，從而出現(xiàn)興奮激動(dòng)的心理，情緒難以控制，與人大聲說(shuō)笑。悲觀失望的心理：患者手術(shù)后視力提高不明顯，容易出現(xiàn)悲觀失望，對(duì)治療質(zhì)疑的心理。護(hù)理：術(shù)后做好一般護(hù)理、病情觀察外，還加強(qiáng)心理護(hù)理。耐心安慰患者，講解術(shù)后放松的必要性，耐心聽(tīng)取患者訴說(shuō)，體察和理解患者心情，有針對(duì)性地解除患者思想顧慮，穩(wěn)定情緒。避免大聲說(shuō)笑，避免頭部劇烈震動(dòng)，以防止晶體移位或脫出。監(jiān)測(cè)血糖，做好飲食指導(dǎo)，向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后控制血糖的重要性。通過(guò)術(shù)后教育，精心護(hù)理使患者放松心情，有利于血糖控制和術(shù)后恢復(fù)。第19頁(yè)，課件共21頁(yè)，創(chuàng)作于2