支氣管哮喘課件1

支氣管哮喘課件1第一頁，共57頁。第二頁，共57頁。

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關。定義

第三頁，共57頁。發(fā)病特點1.通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限；2.反復發(fā)作的喘息、呼氣性的呼吸困難、胸悶、咳嗽（干咳或咳大量泡沫痰）3.常于清晨和（或）夜間加??；4.多數(shù)可經(jīng)治療緩解或自行緩解第四頁，共57頁。病因哮喘發(fā)作多基因遺傳環(huán)境因素第五頁，共57頁。遺傳因素：哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高，親屬患病率高環(huán)境因素：吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等

食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶

藥物∶心得安、阿司匹林

其他∶氣候變化、運動

病因第六頁，共57頁。發(fā)病機制氣道高反應性3神經(jīng)機制2免疫炎癥機制1第七頁，共57頁。

速發(fā)性變態(tài)反應(IAR)

哮喘發(fā)作15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常

遲發(fā)性變態(tài)反應(LAT)數(shù)10小時后開始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。免疫原性機制：變態(tài)反應第八頁，共57頁。一、癥狀

1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性的呼吸困難

2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽

3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天

4.干咳或咳大量白色泡沫痰

5.在夜間或凌晨發(fā)作或加重6.可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人臨床表現(xiàn)第九頁，共57頁。

二、體征1.發(fā)作時胸部呈過度充氣狀2.廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長3.重癥哮喘發(fā)作時：紫紺、心率加快、奇脈、胸腹反常呼吸第十頁，共57頁。哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度臨床表現(xiàn)血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無效第十一頁，共57頁。哮喘持續(xù)狀態(tài)指哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上（嚴重者可持續(xù)1-2天）特點：1.呼吸困難，呼氣淺，呼吸長而費力，張口呼吸2.面色蒼白、口唇發(fā)紺3.血壓下降，大汗淋漓、奇脈、嚴重脫水4.神志不清甚至出現(xiàn)呼衰第十二頁，共57頁。1、痰液檢查：涂片、鏡檢、格蘭染色2、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復正常3、動脈血氣分析4、胸部X線檢查5、特異性變應原的檢測：IgE↑實驗室和其它檢查第十三頁，共57頁。

1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.可聞及哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標準第十四頁，共57頁。

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥第十五頁，共57頁。一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤鑒別診斷第十六頁，共57頁。鑒別診斷－1有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴大、肺淤血。心源性哮喘第十七頁，共57頁。鑒別診斷－2多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史。咳、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病第十八頁，共57頁。呼吸困難進行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應改變。纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。鑒別診斷－3上氣道阻塞第十九頁，共57頁。鑒別診斷－4患者常有發(fā)熱，癥狀輕。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等。胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。變態(tài)反應性肺浸潤第二十頁，共57頁。

治療

一、治療目標

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

第二十一頁，共57頁。

二、哮喘控制的標準

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑

5．沒有活動(包括運動)限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正常或接近正常

8．最少或沒有藥物不良反應

第二十二頁，共57頁。三、治療原則

脫離變應原

藥物治療第二十三頁，共57頁。哮喘的藥物治療長期控制用藥1.吸入型糖皮質(zhì)激素

二丙酸倍氯米松(BDP)

布地奈德(BUD)

丙酸氟替卡松(FP)2.吸入長效2激動劑

沙美特羅(Salmeterol)

福莫特羅(Formoterol)3.其他

口服長效2激動劑

抗白三烯藥物

甲基黃嘌呤

色甘酸鈉/尼多克羅米

全身激素減量療法快速緩解用藥1.速效吸入型2受體激動劑2.短效口服2受體激動劑3.抗膽堿能藥物4.甲基黃嘌呤5.全身性皮質(zhì)激素第二十四頁，共57頁。哮喘藥物各種吸入劑型第二十五頁，共57頁。平喘藥之一-β2受體激動劑短效類特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類福莫特羅—奧克斯都保

沙美特羅—舒利迭

班布特羅—邦備片

第二十六頁，共57頁。平喘藥之二－茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴重者抽搐、死亡注意事項使用方法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：10--20ug/ml第二十七頁，共57頁。平喘藥之三－抗膽堿能藥短效類---異丙托溴胺（愛全樂）長效類---噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液第二十八頁，共57頁。糖皮質(zhì)激素是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。平喘藥之四－糖皮質(zhì)激素第二十九頁，共57頁。多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性。作用機制控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素第三十頁，共57頁。主要用藥使用原則控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素早期、長期、聯(lián)合用藥控制癥狀改善肺功能降低氣道反應性吸入：布地奈德氣霧劑、都保(干粉劑)、令舒(霧化溶液)；氟替卡松。靜脈：甲強龍、氫化可的松、地塞米松。口服：甲強龍片、強的松片第三十一頁，共57頁。促排痰藥代表藥：溴己新、氯化銨合劑用法：霧化吸入作用：濕化氣道、稀釋痰液、以利排痰第三十二頁，共57頁。酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物第三十三頁，共57頁。

哮喘長期管理的途徑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平第三十四頁，共57頁。護理評估（一）健康史吸入特異性和非特異性變應原感染史進食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物氣候變化、劇烈運動、妊娠、精神因素哮喘家族史第三十五頁，共57頁。（二）身體狀況

一般狀態(tài)：評估病人的生命體征和精神狀態(tài)皮膚黏膜：觀察口唇、面頰、耳廓等皮膚有無發(fā)紺

胸部體征：胸部有無過度膨脹、有無三凹征出現(xiàn)，聽診有無哮鳴音。第三十六頁，共57頁。（三）心理-社會狀況發(fā)作時精神緊張、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理緩解后擔心復發(fā)反復發(fā)作者情緒悲觀第三十七頁，共57頁。（四）輔助檢查1.痰液檢查2.呼吸功能檢查3.血氣分析4.胸部X線檢查5.特異性變應原的檢測第三十八頁，共57頁?！咀o理診斷及合作性問題】1.氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關2.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關3.知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關知識4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病第三十九頁，共57頁。其他護理診斷1.活動無耐力：與缺氧、呼吸困難有關2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難，疲乏引起食欲下降有關3.焦慮：與哮喘的反復急性發(fā)作有關第四十頁，共57頁。【護理目標】1.病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸2.能夠進行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器第四十一頁，共57頁?！咀o理措施】

（一）一般護理

1.環(huán)境與體位

脫離過敏原提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境根據(jù)病情提供舒適的體位第四十二頁，共57頁。2.飲食護理

提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食避免硬、冷、油煎食物不宜食用魚、蝦、蟹等3.皮膚護理

保持身體清潔舒適第四十三頁，共57頁。（二）病情觀察

觀察癥狀

監(jiān)測血氣分析和肺功能加強對急性期病人的監(jiān)護

夜間清晨加強巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀。重癥患者，每隔10-20min監(jiān)測生命體征一次，監(jiān)測血氣分析和肺功能第四十四頁，共57頁。（三）對癥護理1.氧療護理：遵醫(yī)囑吸氧氧流量1～3L/min氧濃度≤40%監(jiān)測動脈血氣2.促進排痰，保持呼吸道通暢霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰每日飲水2500～3000ml第四十五頁，共57頁。（四）用藥護理

1.觀察藥物療效和不良反應

β2受體激動劑-按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用宜與吸入激素等抗炎藥配伍用-注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應的發(fā)生第四十六頁，共57頁。

糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等第四十七頁，共57頁。

茶堿類稀釋后緩慢靜脈注射，注射時間＞10min

緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服

發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者慎用與西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用應減少用量第四十八頁，共57頁。

其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。不能突然停藥，以防哮喘復發(fā)。

孕婦慎用。酮替芬用藥期間不宜駕駛車輛或