新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒破傷風(fēng)的診療

新生兒破傷風(fēng)新生兒破傷風(fēng)是因破傷風(fēng)梭狀桿菌經(jīng)臍部侵入引起的一種急性嚴(yán)重感染，常在生后7日左右發(fā)病，臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)直性由于無(wú)菌接生法的推廣，其發(fā)病率已大大下降，但在偏遠(yuǎn)的山區(qū)及私自接生者仍不罕見(jiàn)。一、病因1．破傷風(fēng)梭狀桿菌為革蘭陽(yáng)性厭氧菌，廣泛分布于土壤、塵埃和人畜糞便中。其芽胞抵抗力極強(qiáng)，能耐煮沸15~60分鐘，需高壓消毒、碘酒或雙氧乙烷才能將其殺滅。2．用未消毒的剪刀、線繩來(lái)斷臍或結(jié)扎臍帶，接生者的手或包蓋臍殘端的棉花紗布未嚴(yán)格消毒時(shí)，破傷風(fēng)桿菌即可由此侵入。破傷風(fēng)桿菌容易在缺氧的環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素。外毒素沿神經(jīng)軸突上行進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可經(jīng)淋巴管和血液傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的破傷風(fēng)外毒素對(duì)神經(jīng)組織有高度的親和力，毒素與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，引起全身肌肉強(qiáng)烈持續(xù)收縮。毒素作用交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率增快、血壓增高。二、診斷要點(diǎn)1．臨床表現(xiàn)可有潛伏期，癥狀典型。 (1)潛伏期3~14日，多為4~6日發(fā)病。潛伏期愈短，病情愈重，病死率愈高。 (2)患兒首先出現(xiàn)的癥狀是吮乳困難，牙關(guān)緊閉。當(dāng)出現(xiàn)抽搐即為痙攣期，面肌痙攣使瞼裂變窄，口角外牽，呈苦笑面容。 。喉肌、呼吸肌痙攣，可致呼吸困難、發(fā)紺、窒息，甚至死亡。各種輕微刺激均可誘發(fā)肌肉痙攣。度過(guò)痙攣期，就到恢復(fù)期。 (4)如早期尚無(wú)典型表現(xiàn)，可用壓舌板檢查患兒咽部。若越用力下壓，壓舌板反被咬得越緊(即壓舌板試驗(yàn)陽(yáng)性)，則可診斷。2．實(shí)驗(yàn)室檢查取臍部滲出物作厭氧菌培養(yǎng)，可有破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)，但培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高。三、鑒別要點(diǎn)1．化膿性腦膜炎雖有角弓反張、項(xiàng)背強(qiáng)直等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性肌肉抽搐，患者顱內(nèi)壓增高，伴有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、高熱、嗜睡等。腦脊液檢查可作出鑒別。2．狂犬病多有被犬、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，而產(chǎn)生臨床上所稱(chēng)的恐水癥。膈肌收縮，產(chǎn)生大聲呃逆如犬吠之聲。3．手足抽搐癥強(qiáng)直痙攣主要限于手足，但無(wú)牙關(guān)緊閉及苦笑面容。4．新生兒驚厥可不在4~8日發(fā)病，一般無(wú)口撮唇緊、面呈苦笑等表現(xiàn)，有多種病因引起，可查出原發(fā)疾病。四、規(guī)范化治療1．一般治療患兒應(yīng)單獨(dú)放置、專(zhuān)人看護(hù)，房間要求避光、隔音。如條件不允許，應(yīng)將患兒置于相對(duì)安靜處，戴避光眼鏡。禁止不必要的刺激，必要的操作最好在使用止痙劑后有條理地集中完成。 (1)建立靜脈通路：最好穿刺留置套管針，避免反復(fù)穿刺給患兒造成不良刺激，保證抗生素和止痙藥物順利進(jìn)入體內(nèi)。 (2)注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)：中和未與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素。劑量為10000~20000U，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，次日再給半量。TAT為馬血清制品，部分患兒可產(chǎn)生血清樣反應(yīng)。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)不會(huì)產(chǎn)生血清病等過(guò)敏反應(yīng)，其血濃度較高，半衰期長(zhǎng)達(dá)24日，但價(jià)格昂貴。新生兒肌內(nèi)注射500U即可。 (3)處理臍部：用消毒剪刀剪去殘留臍帶的遠(yuǎn)端并重新結(jié)扎，近端用3％過(guò)氧化氫或1∶4000高錳酸鉀液清洗后涂以2％碘附。保持臍部清潔、干燥。 (4)保持皮膚清潔、干燥：由于患兒處于骨骼肌痙攣狀態(tài)，易發(fā)熱、出汗，因此應(yīng)適當(dāng)松包降溫，及時(shí)擦干汗?jié)n，保持患兒皮膚清潔干燥。2．控制痊攣應(yīng)選用對(duì)呼吸中樞抑制較小的止痙劑，其劑量以恰能控制痙攣發(fā)作為度?？杀秋暬蜢o脈給藥，應(yīng)盡量少用肌內(nèi)注射?？刹捎寐?lián)合用藥或交替用藥的方法，增強(qiáng)鎮(zhèn)痙的效果。 (2)氯丙嗪和(或)異丙嗪：每次0．5~2mg／kg，每4~8小時(shí) (3)苯巴比妥鈉：負(fù)荷量為15~20mg／kg，維持量為5mg／ (kg·d)，口服。 (4)水合氯醛：每次30~60mg／kg，保留灌腸。 (5)甲丙氨酯：每次50~100mg，每4~8小時(shí)1次，口服。3．抗感染治療青霉素可殺滅破傷風(fēng)桿菌，常用量為15萬(wàn)Ukgd)，分次靜脈滴注，連用10日。臍部感染處，可用3％過(guò)氧化氫或1∶4000高錳酸鉀溶液清洗，再涂以碘酒。感染嚴(yán)重者，則應(yīng)擴(kuò)創(chuàng)引流，去除壞死組織。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．有消毒不嚴(yán)接生史者，生后應(yīng)嚴(yán)密觀察。2．早期用壓舌板檢查患兒咽部，越用力下壓，壓舌板反被咬得越緊者。輕微刺激即誘發(fā)痙攣發(fā)作。4．出現(xiàn)呼吸困難、缺氧窒息或繼發(fā)感染者。六、