新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒肺透明膜病的診療

新生兒肺透明膜病 (RDS)，是指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，主要見于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏，呼氣末肺泡萎縮，導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。據(jù)國外資料，早產(chǎn)兒中新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率為10％~14％，胎齡愈小發(fā)病率愈高，小于28周者為60％~80％，男性比女性略高。一、病因影響肺透明膜病發(fā)病因素有以下幾點。1．早產(chǎn)表面活性物質(zhì)在胎齡18~20周時已能由肺泡的Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，但轉(zhuǎn)移到肺泡表面的量很少，至胎齡35~36周后肺 (HMD)。2．缺氧窒息和胎盤早剝是本病的誘發(fā)因素。缺氧時的低PaO2，酸中毒和血管痙攣使肺血管灌注不足，血管壁滲透性增加，促使透明膜的形成。3．剖宮產(chǎn)正常分娩的子宮收縮可使腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進(jìn)肺的成熟；剖宮產(chǎn)則缺乏這種刺激，且剖宮產(chǎn)前胎兒大多已有宮內(nèi)窘迫危象，出生后易發(fā)生新生兒肺透明膜病(HMD)。4．糖尿病母親孕婦患糖尿病時胎兒胰島素細(xì)胞增生，胰島素水平較高，其具有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，延遲胎兒的肺成熟。5．肺部嚴(yán)重炎癥嚴(yán)重肺炎時由于Ⅱ型細(xì)胞的嚴(yán)重破壞，表所示面活性物質(zhì)產(chǎn)量嚴(yán)重減少，而出現(xiàn)透明膜病變。這種現(xiàn)象可發(fā)生在新生兒期或幼嬰時期，通常不稱為透明膜病，而作為肺炎所并發(fā)的病理改變。二、診斷要點1．臨床表現(xiàn)癥狀和體征在一定程度上可以診斷。 (1)呼吸困難：多在生后2~6小時出現(xiàn)(出現(xiàn)越早，病情越重，嚴(yán)重者生后即刻出現(xiàn))，呈進(jìn)行性加重，呼吸頻率不低于60次／分，伴鼻翼扇動和吸氣性三凹征，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則和呼吸暫停。 (2)呼氣性呻吟：為新生兒呼吸窘迫綜合征早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是由于呼氣時氣流通過部分關(guān)閉的聲門所致。呼氣時部分聲門關(guān)閉是患兒對肺泡萎陷的保護(hù)性反應(yīng)，其作用是使呼出氣流緩慢排出，以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。 (3)青紫：肺不張及右向左分流所致。 (4)肺部體征和全身情況：胸部扁平，肺部聽診呼吸音降低，可聞及細(xì)濕性啰音，由于缺氧、酸中毒，患兒可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，四肢肌張力低下，體溫不升，膚色灰白或青灰等。2．X線檢查胸部X線表現(xiàn)較特異，為重要診斷依據(jù)。主要表現(xiàn)為兩肺透亮度降低，肺充氣不足和支氣管充氣征(顯示為從肺門向周圍充氣不良的肺野呈放射狀分布規(guī)則的樹枝狀分支的充氣支氣管陰影，以其末梢超越心影輪廓之外為特征)。通常將新生兒呼吸窘迫綜合征的X線所見分為四級。Ⅰ級：兩肺透光度下降，可見細(xì)小顆粒狀陰影。Ⅱ級：雙肺可見較大、密集的顆粒網(wǎng)狀影，可見支氣管充氣征。Ⅲ級：全肺透亮度喪失，呈毛玻璃樣改變，橫膈及心界部分模糊，支氣管充氣征明顯。Ⅳ級：肺野全部一致性密度增高，完全變白，心影看不清，即所胸部X線拍片應(yīng)在生后4~6小時進(jìn)行，如生后6小時胸片正常不能排除本病，須隨訪觀察。若生后12小時無新生兒呼吸窘迫綜合征的X線表現(xiàn)可除外本病。3．實驗室檢查通過實驗室檢查可以診斷新生兒肺透明膜病。 (1)血氣分析：PaO2↓，PaCO2↑，BE↓，pH值↓。 (2)電解質(zhì)測定：血鈉下降，血鉀早期正常，以后升高，常合并低血糖、低血鈣和血膽紅素升高。 (3)肺成熟度：羊水中卵磷脂／鞘磷脂(L／S)，如比值大于或等多不能成活。 (4)羊水泡沫試驗(即胃液震蕩試驗)：屬生物物理測定方法，取羊水(或早期抽取胃液)或支氣管分泌物0．5~1．0ml加等量95％乙醇(酒精)，用力振蕩15秒后靜置15分鐘，觀察試管液面周圍泡沫環(huán)形成，無泡沫為(－)，1／3試管周以內(nèi)有小泡沫為(＋)，大于1／3試管周至整個試管周有一層小泡沫為(＋＋)，試管上部有泡沫層為(＋＋＋)。(－)支持本病診斷，(＋)或(＋＋)為可疑， (＋＋＋)可排除本病。三、鑒別要點1．新生兒濕肺指由于肺液清除延遲而影響氣體交換的一種自限性疾病。多見于足月剖宮產(chǎn)兒，表現(xiàn)為呼吸困難和青紫，但均輕，24小時左右癥狀緩解。X線胸片肺紋理增粗，可見葉間裂及少量胸腔積液，預(yù)后好。2．B族溶血性鏈球菌肺炎宮內(nèi)或娩出過程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥，臨床和X線表現(xiàn)極似肺透明膜病。如孕婦有羊膜早破史或妊娠后期有感染史，需考慮嬰兒發(fā)生B族溶血性鏈球菌感染的可能，應(yīng)及時采血做培養(yǎng)以鑒別。診斷未明確前宜進(jìn)行感染性疾病治療。3．羊水或胎糞吸入綜合征有宮內(nèi)窘迫及生后窒息史。皮膚、甲床有胎糞黃染現(xiàn)象。羊水不清亮，被胎糞污染，查體胸部膨隆，肺部可聞及中小水泡音，X線檢查右肺可見斑塊狀陰影，肺不張或肺氣腫，而新生兒肺透明膜病(HMD)絕無肺氣腫表現(xiàn)。本病多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。4．膈疝生后即有呼吸困難及青紫，查體有特征性體征：腹部空虛，患側(cè)胸部可聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失，先天性膈疝以左側(cè)多見，易誤診為右位心。胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位。四、規(guī)范化治療1．一般處理置嬰兒于適中溫度的暖箱內(nèi)，監(jiān)測體溫、呼吸、心率、經(jīng)皮血氧飽和度，保持呼吸道通暢。 (1)給氧：鼻塞持續(xù)正壓呼吸(CPAP)或機械呼吸，使PaO2維持在6．6~9．93kPa(50~70mmHg)，不要高濃度吸氧超過24小g吸機。 (2)糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡：機械通氣可解決呼吸性酸中毒；代謝性酸中毒嚴(yán)重可每次給予5％碳酸氫鈉2．5~3ml／kg，稀釋成等張溶液靜脈滴注。 (3)合適的溫度、濕度，減少氧耗；合理喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。2．藥物處理包括抗感染治療等。 (1)抗感染：青霉素20萬~30萬U／(kg·d)，分3~4次靜脈滴注或肌內(nèi)注射(青霉素皮試陰性)；行氣管插管機械輔助呼吸的患兒，易繼發(fā)感染，可選用第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟鈉等予以預(yù)防。 (2)應(yīng)用表面活性物質(zhì)(PS)作替代療法：新生兒呼吸窘迫綜合征一經(jīng)確診，PS應(yīng)盡早使用(生后24小時內(nèi))，愈早應(yīng)用效果愈好。用替代療法時，PS需從氣管插管中注入，首次劑量為100~200mg／kg。為了使藥液在各肺葉均勻分布，需邊改變體位(分別為仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、再仰臥位)邊注入，每個體位注入1／4藥量，之后還需應(yīng)用復(fù)蘇囊再加壓通氣1~2分鐘，以便藥物盡可能地進(jìn)入肺深部。PS起效快，大多患兒用藥1~2小時后呼吸窘迫癥狀明顯減輕。 (3)應(yīng)用吲哚美辛促進(jìn)動脈導(dǎo)管閉合：吲哚美辛0．2mg／kg加入10％葡萄糖液20ml內(nèi)，靜脈滴注。 (4)減輕心臟負(fù)荷，擴張肺血管，以增加供氧效果：酚妥拉明0．5~5μg／(kg·min)靜脈滴注維持，或酚妥拉明，每次0．5~1mg／kg，加入10％葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射，根據(jù)病情1~6小時可重復(fù)。 (5)維持血壓和各臟器的灌注：多巴胺5~10μg／(kg·min)靜脈滴注維持。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．存在引起新生兒呼吸窘迫的各種病因，尤其是胎齡在35周以內(nèi)的早產(chǎn)兒、糖尿病所生的新生兒。吟)等癥狀或體征，實驗室檢查支持新生兒肺透明膜病的診斷者。3．治療需要盡快應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)和(或)呼