小兒急救的規(guī)范化診療常規(guī)-小兒有機(jī)磷中毒的診療

小兒有機(jī)磷中毒小兒有機(jī)磷中毒指有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥進(jìn)入人體，以抑制乙酰膽堿酯酶為主所致的一系列臨床病理過(guò)程。一、病因1．我國(guó)的農(nóng)藥分類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)常用的殺蟲(chóng)劑，對(duì)人體有一定的毒性。目前我國(guó)生產(chǎn)的農(nóng)藥有幾十種，按其毒性分為三大類(lèi)。 (1)劇毒類(lèi)：對(duì)硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(1059)、甲拌磷。 (2)高毒類(lèi)：甲基對(duì)硫磷、敵敵畏、樂(lè)果(中度毒性)、敵百蟲(chóng) (中度毒性)等。 (3)低毒類(lèi)：馬拉硫磷、敵百蟲(chóng)、樂(lè)果。2．進(jìn)入人體途徑有機(jī)磷可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚三個(gè)途徑進(jìn)入人體，導(dǎo)致患者中毒，可為單獨(dú)、家庭或集體中毒。 (1)從消化道途徑進(jìn)入機(jī)體：誤食被農(nóng)藥污染的食物；乳母在噴灑農(nóng)藥后未洗手、換衣服就給嬰兒哺乳，造成嬰兒中毒。 (2)經(jīng)皮膚吸收：用有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑滅虱、蚤，噴灑時(shí)污染了皮膚或黏膜。 (3)吸入途徑：兒童在剛噴灑過(guò)農(nóng)藥的田里玩耍，在農(nóng)藥倉(cāng)庫(kù)中停留均可中毒。二、診斷要點(diǎn)1．病史確定有接觸、食入或吸入有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑史。2．中毒癥狀出現(xiàn)中毒癥狀，其中以大汗、流涎、肌肉顫動(dòng)、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。皮膚接觸農(nóng)藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查有無(wú)皮膚紅斑、水皰，密切觀察臨床演變協(xié)助診斷。3．嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。4．實(shí)驗(yàn)室檢查血液膽堿酯酶活性測(cè)定顯著低于正常。5．有機(jī)磷化合物測(cè)定將洗胃洗出的胃內(nèi)容物、嘔吐物或排泄物作有機(jī)磷分析。三、鑒別要點(diǎn)對(duì)不典型病例或病史不清楚者，應(yīng)注意排除其他疾病，如其他食物中毒、毒蕈中毒和乙型腦炎等，測(cè)血膽堿酯酶活性可鑒別。1．一般全身治療接觸中毒者應(yīng)迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復(fù)沖洗皮膚和黏膜。 (1)吸入毒氣時(shí)應(yīng)將患兒移到空氣清潔的環(huán)境，必要時(shí)吸氧，有窒息者應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。 (2)誤服農(nóng)藥者要及時(shí)洗胃，因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥(除敵百蟲(chóng)外)易在堿性溶液中分解失效，故可用2％~4％碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，故洗胃時(shí)間不受限制，應(yīng)反復(fù)、多次、徹底地清洗，直至洗出液無(wú)味為止。洗胃結(jié)束前由胃管內(nèi)灌入硫酸鎂導(dǎo)瀉，忌用油類(lèi)瀉藥。重癥患兒應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)病房，有專(zhuān)人守護(hù)，定時(shí)測(cè)生命體征，注意瞳孔的變化。2．特殊治療藥物治療包括膽堿能神經(jīng)抑制劑和膽堿酯酶復(fù)活劑。 (1)膽堿能神經(jīng)抑制劑：常用藥為阿托品，主要對(duì)樂(lè)果、馬拉3mg／kg，肌內(nèi)注射。②中度：0．03~0．05mg／kg，靜脈注射，30~60分鐘重復(fù)1kg使用阿托品時(shí)注意觀察瞳孔大小的變化、皮膚的顏色、心率和體溫等變化，以防阿托品過(guò)量。當(dāng)發(fā)熱時(shí)應(yīng)物理降溫、給氧和保持呼吸道通暢，防止發(fā)生室顫。 (2)膽堿酯酶復(fù)活劑：有解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷等。常用藥為解磷定。①輕度：10~15mg／kg，靜脈注射，2~4小時(shí)重復(fù)1上述解毒劑應(yīng)早期、足量、反復(fù)使用，對(duì)中、重度中毒者，原則上可兩種解毒劑同時(shí)應(yīng)用，此時(shí)阿托品的用量可適當(dāng)減少。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)孔縮小、肌肉震顫、流淚等須轉(zhuǎn)院治療。2．出現(xiàn)心律失常者須轉(zhuǎn)院。3．有驚厥、昏迷、大小便失禁以及肢體癱瘓者須轉(zhuǎn)院治療。4．有呼吸困難及呼吸麻痹者須轉(zhuǎn)院治療。六、預(yù)后評(píng)估有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重