臨床藥物治療學(xué)課件

臨床藥物治療學(xué)課件目前一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物的概念

藥物是指用于預(yù)防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)人體的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證或功能主治、用法用量的物質(zhì)。藥物來自于自然界的天然產(chǎn)物，用化學(xué)方法合成的化合物，用基因工程技術(shù)制備的蛋白質(zhì)或多肽等?，F(xiàn)在大多數(shù)藥物是分子結(jié)構(gòu)明確的單一物質(zhì)，也有許多藥物特別是“中成藥”，是成分復(fù)雜的混合物。隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，藥物的品種數(shù)迅速增加，為人類防病治病提供了有利條件，但同時(shí)也給醫(yī)藥工作者掌握和合理使用藥物帶來了一定困難。

目前二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)概念藥物治療學(xué)(pharmacotherapeutics)是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段。任務(wù)是運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科(如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用的策略。目的對(duì)患特定疾病的特定病人，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。

目前三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷過由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由初級(jí)到高級(jí)、由經(jīng)驗(yàn)逐步上升到科學(xué)的階段。在19世紀(jì)以前，由于對(duì)藥物的本質(zhì)特征、機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能、疾病的發(fā)展過程均缺乏辯證唯物的科學(xué)認(rèn)識(shí)，使藥物治療長(zhǎng)期處于經(jīng)驗(yàn)主義的階段。在古代許多的中外藥物學(xué)和治療學(xué)著作中，均有大量用藥物治療疾病經(jīng)驗(yàn)積累的記載，對(duì)行醫(yī)用藥防治疾病有重要意義，有的時(shí)至今日還發(fā)揮著重要作用。19世紀(jì)藥理學(xué)的建立，開始了藥物對(duì)機(jī)體生理生化功能影響的科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，許多傳統(tǒng)藥物的藥理作用相繼被證實(shí)或發(fā)現(xiàn)，大量新藥亦不斷出現(xiàn)，藥物治療開始逐步向科學(xué)化方向發(fā)展。目前四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)直到20世紀(jì)70年代末，以美國(guó)為代表的西方發(fā)達(dá)國(guó)家才開始重視藥物治療學(xué)的研究和教學(xué)：1980年，美國(guó)為其藥學(xué)博士(PharmD)在讀生開設(shè)藥物治療學(xué)課程；世界著名的“：Pharmacotherapy”雜志于1981年在美國(guó)創(chuàng)刊，至今已26年；世界衛(wèi)生組織(WHO)于1982年成立了一個(gè)基本藥物應(yīng)用專家委員會(huì)，對(duì)臨床合理應(yīng)用基本藥物提出了原則指導(dǎo)意見；1980年8月，國(guó)際藥理聯(lián)合會(huì)和英國(guó)藥理學(xué)會(huì)在倫敦聯(lián)合召開了第一屆國(guó)際臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議，以后大約每隔3-4年召開一次國(guó)際會(huì)議，如第七屆臨床藥理與治療學(xué)會(huì)議于2000年7月在意大利召開，第八屆于2004年在澳大利亞召開。

目前五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)是應(yīng)臨床用藥實(shí)踐的需求發(fā)展起來的。近年來新藥大量涌現(xiàn)，其對(duì)人體的有效性和安全性還需要在治療過程中作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。治療用藥不合理造成的危害：如細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性、不良反應(yīng)和藥源性疾病、藥物資源的浪費(fèi)等，已成為全球性的社會(huì)問題。在臨床用藥實(shí)踐中，現(xiàn)仍較偏重于依賴臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，還沒能全面正確地運(yùn)用流行病學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥。目前六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對(duì)疾病的了解比較透徹，但對(duì)藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、作用機(jī)制、體內(nèi)過程等信息的掌握遠(yuǎn)不能滿足臨床合理用藥的需求，需要藥師的協(xié)助。藥師能掌握藥物的理化性質(zhì)和藥理作用，但面對(duì)千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個(gè)體，如何合理選用藥物并實(shí)施個(gè)體化治療，在醫(yī)療實(shí)踐中還沒有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)。藥物治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對(duì)臨床用藥實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學(xué)水平，保證病人得到合理的藥物治療。

目前七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)現(xiàn)在的藥物治療學(xué)已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥下藥，藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)都是實(shí)施正確藥物治療的重要基礎(chǔ)。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：兩個(gè)病人診斷相同，一般癥狀相同，用同一藥物治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭，這用傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)原理是無法解釋的。出現(xiàn)這種情況的原因只能解釋為個(gè)體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或作用相關(guān)的位點(diǎn)(如載體、受體、離子通道、藥物代謝酶等)發(fā)生了變異。藥物作用相關(guān)位點(diǎn)的變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過程中?；虻淖儺愊鄬?duì)穩(wěn)定，也比較容易鑒定，與藥物效應(yīng)的差異更具相關(guān)性。目前八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物基因組學(xué)(Pharmacogenomics)就是研究遺傳變異與藥物反應(yīng)關(guān)系的科學(xué)，因此，藥物基因組學(xué)也是未來臨床合理用藥的基礎(chǔ)。將功能基因的信息用于合理用藥，利用藥物基因組學(xué)的技術(shù)和方法增加藥物治療的有效性和安全性，減少不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，這就是藥物基因組學(xué)的研究目的。藥物基因組學(xué)來源于藥物治療學(xué)，又服務(wù)于藥物治療學(xué)。

目前九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。其主要任務(wù)是幫助臨床醫(yī)師和藥師依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。合理用藥著眼于用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便、及時(shí)，主要包括以下幾層含義：①選用藥物的藥理作用能針對(duì)疾病的病因和病理生理改變。②明確遺傳多態(tài)性與藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，對(duì)藥物產(chǎn)生的特異反應(yīng)有應(yīng)對(duì)措施。③設(shè)計(jì)的給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達(dá)到有效治療濃度并維持一定時(shí)間。④治療副作用小，即使有不良反應(yīng)也容易控制或糾正。

目前十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

其它任務(wù)----研究影響藥物對(duì)機(jī)體作用的因素：藥物治療的對(duì)象是病人，產(chǎn)生的效應(yīng)是藥物-機(jī)體-疾病相互作用的結(jié)果，因此，藥物、機(jī)體、疾病成為影響藥物作用的三個(gè)重要方面。在藥物方面，除了藥物本身的理化性質(zhì)、生產(chǎn)質(zhì)量和藥理作用特性外，給藥的劑量、途徑、時(shí)間、療程等都能影響藥物療效，同時(shí)使用的不同藥物之間，也能產(chǎn)生藥物反應(yīng)方面的相互影響；在機(jī)體方面，除了個(gè)體遺傳差異和種族特征外，機(jī)體的心理、生理、病理狀態(tài)等也都影響藥物療效；

目前十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)在疾病方面，除了疾病的病因和病理變化外，疾病的分類、分型和病程也影響藥物的療效，病人同時(shí)患有的其他疾病也影響機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)。因此，對(duì)疾病的藥物治療不能簡(jiǎn)單地把病名和藥名對(duì)號(hào)入座，而是要將相關(guān)藥學(xué)知識(shí)與特定病人的實(shí)際生理特征和病情變化相結(jié)合，實(shí)施個(gè)體化的藥物治療。個(gè)體化給藥是合理用藥的重要原則。

目前十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

藥物相互作用的研究最復(fù)雜，它也是影響藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生作用的重要因素。藥物相互作用可發(fā)生在吸收、分布、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、排泄的藥動(dòng)學(xué)過程中，也可通過影響藥物對(duì)靶點(diǎn)(基因、離子通道、酶或受體)的作用，表現(xiàn)在藥效學(xué)結(jié)果上，甚至導(dǎo)致產(chǎn)生新的更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。許多藥物之間是否存在相互作用，存在什么樣的相互作用，現(xiàn)在還不清楚，還需要做長(zhǎng)期的研究和觀察。藥物基因組學(xué)通過研究機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)的基因組學(xué)基礎(chǔ)，使我們對(duì)藥物的作用、作用機(jī)制、體內(nèi)過程和不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)更全面、更深刻，有助于預(yù)測(cè)不同藥物之間可能產(chǎn)生的相互作用，為研究藥物相互作用提供新的思路，為避免不良藥物相互作用提供理論依據(jù)。

目前十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)與其它相關(guān)學(xué)科的關(guān)系目前十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)不同于藥理學(xué)，不同于臨床藥理學(xué)，不同于藥物學(xué)。藥理學(xué)是研究藥物和機(jī)體相互作用規(guī)律的一門科學(xué)，其中藥物對(duì)機(jī)體的作用包括藥效學(xué)和毒理學(xué)兩大分支，主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、不良反應(yīng)及其產(chǎn)生機(jī)制；機(jī)體對(duì)藥物的作用主要指藥動(dòng)學(xué)，研究的是藥物在機(jī)體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、消除動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。藥物學(xué)闡述的是藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程、作用(包括藥物之間的相互作用)和作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)等基本內(nèi)容。藥理學(xué)和藥物學(xué)都是根據(jù)藥物對(duì)機(jī)體的作用將藥物進(jìn)行分類。目前十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)不僅關(guān)注藥物還關(guān)注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、藥物的作用和作用機(jī)制基礎(chǔ)上，根據(jù)病人特定的病理、生理、心理狀況和遺傳特征，結(jié)合藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間和療程，以期取得良好的治療效果，避免不良藥物反應(yīng)和不良藥物相互作用。目前十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

藥物治療學(xué)關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學(xué)。后者在闡述疾病的病因、病理變化、發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注的是疾病的臨床表現(xiàn)、診斷(包括診斷措施和診斷標(biāo)準(zhǔn)等)、鑒別診斷和治療原則。臨床表現(xiàn)包括疾病的癥狀、體征、物理和生化檢查的改變、疾病的分類或分型等。治療原則包括介入或手術(shù)治療、物理治療，當(dāng)然也包括藥物治療，但對(duì)千變?nèi)f化的疾病和千差萬別的個(gè)體，如何正確地選擇和使用藥物，則關(guān)注不夠。多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)疾病的藥物治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負(fù)責(zé)的，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。我國(guó)目前多數(shù)醫(yī)院還沒有設(shè)置臨床藥師的崗位，在體制和知識(shí)儲(chǔ)備上，使多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)病人的藥物治療。目前十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療學(xué)與循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)關(guān)系密切，后者為合理藥物治療提供更加科學(xué)的證據(jù)，為評(píng)價(jià)疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來自藥物治療學(xué)的研究和實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)是尋求、應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它更強(qiáng)調(diào)的是一種醫(yī)學(xué)研究和疾病治療的唯物思想。自覺、明確、審慎地將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于治療病人的決策之中，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮到患者的利益、權(quán)利和期望，將三者完美地結(jié)合起來，制定對(duì)患者的治療最佳措施，這就是循證醫(yī)學(xué)。其核心思想是：在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的診治決策都應(yīng)依賴于客觀的科學(xué)證據(jù)，而不是某些個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，盡管有些經(jīng)驗(yàn)可能是正確的。目前十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)主要是指對(duì)臨床病人治療研究后的證據(jù)，根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量與可靠程度，大體可分為5級(jí)證據(jù)：①一級(jí)證據(jù)，按照特定病種的特定療法，收集所有質(zhì)量可靠的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。②二級(jí)證據(jù)是單個(gè)足夠樣本量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)給出的結(jié)果。③三級(jí)證據(jù)是設(shè)置對(duì)照組，但未用隨機(jī)方法分組的研究結(jié)果。④四級(jí)是沒有對(duì)照的系列病例觀察結(jié)果。⑤專家的意見。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到藥物治療學(xué)中，就是盡可能應(yīng)用對(duì)藥物療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)最佳的證據(jù)，制定對(duì)患者的用藥方案。

目前十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物基因組學(xué)是藥物治療學(xué)的基礎(chǔ)。通過研究遺傳多態(tài)性和藥物反應(yīng)多態(tài)性的關(guān)系，闡明個(gè)體間藥物反應(yīng)多樣性的分子基礎(chǔ)，指導(dǎo)個(gè)體化的藥物治療，增加首劑處方的有效性，減少病人就診次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。在新藥臨床研究中通過分析患者基因型，選擇能獲得良好療效并能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的受試對(duì)象，減少新藥臨床研究的時(shí)間和費(fèi)用。目前二十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)在基因組水平上，可預(yù)測(cè)個(gè)體用藥過程中可能出現(xiàn)的一些嚴(yán)重的、可能威脅生命的藥物不良反應(yīng)，使藥物治療更安全、有效。在弄清楚某些藥物對(duì)少數(shù)病人不產(chǎn)生療效或易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的基因組學(xué)后，可挽救過去在臨床試驗(yàn)中未通過的藥物。目前二十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)總之，藥物治療學(xué)不研究藥物的藥理作用和作用機(jī)制，不研究疾病的病因和發(fā)病機(jī)制，不研究藥物的性能與價(jià)格的關(guān)系，它重點(diǎn)利用這些方面的知識(shí)，研究影響藥物產(chǎn)生療效和不良反應(yīng)的因素，包括藥物方面的因素和機(jī)體方面的因素，并利用這些研究結(jié)果來指導(dǎo)合理地選擇并正確地使用藥物。目前二十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療的一般原則目前二十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

對(duì)每一例病人的藥物治療都可看作是一次科學(xué)研究，科學(xué)研究都遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)，一般包括明確問題、建立假設(shè)、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)、觀察結(jié)果和驗(yàn)證結(jié)論。藥物治療也適用同樣的原則。首先需要明確病人的問題(診斷)，隨后擬定治療目標(biāo)并選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?、劑量和療?治療方案)，然后開始治療(開寫處方并指導(dǎo)病人用藥)。經(jīng)過一定時(shí)間后，檢查治療結(jié)果。如果病人的問題已解決，可停止治療。否則需要重新檢查上述所有步驟并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。目前二十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療的過程

第一步：明確診斷

作出正確診斷：綜合分析各種臨床信息，包括病人主訴、詳細(xì)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查等，然后作出診斷。正確的診斷意味著對(duì)疾病的病理生理學(xué)過程有較清楚的認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上，才能使治療措施準(zhǔn)確地針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促使病情向好的方向轉(zhuǎn)歸。實(shí)際工作中，有時(shí)確立診斷的依據(jù)可能并不充分，而治療又是必需的。此時(shí)仍需擬定一個(gè)初步診斷，才能進(jìn)入下一步治療。例如：一個(gè)中年婦女有對(duì)稱性的關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無感染病史，可考慮診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在無其他禁忌證的情況下開始阿司匹林治療，如癥狀很快明顯改善則有助于確定上述診斷。目前二十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)需要指出的是，在完全診斷不明的情況下盲目地對(duì)癥治療，有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果。例如：對(duì)急性腹痛的病人如未診斷清楚就給以解痙鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能一時(shí)緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。

目前二十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第二步：確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)是在對(duì)疾病和病人情況充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，確立的疾病治療的預(yù)期最終結(jié)果。目標(biāo)的確立是一個(gè)決策過程，不僅從治療疾病本身出發(fā)，更應(yīng)從病人綜合結(jié)果(outcome)去考慮。

治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡(jiǎn)單，選擇藥物就越容易。目前二十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡(jiǎn)單，選擇藥物就越容易。例如：將高血壓病人的舒張壓降至某一水平，控制糖尿病病人的血糖至正常范圍，鎮(zhèn)咳或抑制焦慮等。但是，治療目標(biāo)的確定往往需要與病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量以及病理生理狀態(tài)相適應(yīng)，這決定了藥物治療方案的復(fù)雜性，也決定了病人可能獲得的最大療效。比如控制高血壓是高血壓治療的首要目標(biāo)，但是治療高血壓需要終生用藥，治療目標(biāo)不僅是嚴(yán)格控制血壓，更應(yīng)降低心腦血管疾病的死亡率。目前二十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)治療目標(biāo)的確定實(shí)際也設(shè)立了一種對(duì)治療結(jié)果的期望，建立了醫(yī)患雙方對(duì)最終治療結(jié)果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，如果病人對(duì)治療結(jié)果的期待與醫(yī)生確定的治療目標(biāo)不同，當(dāng)這種期待在治療中未能實(shí)現(xiàn)時(shí)，就可能導(dǎo)致病人對(duì)醫(yī)生的不信任，從而影響病人對(duì)治療的依從性(compliance)。例如，急性腹痛的病人及其家屬希望立即止痛，而醫(yī)生則希望診斷明確后再用藥。因此，要通過與病人的有效交流，使他們對(duì)自己疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。

目前二十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第三步：確定治療方案針對(duì)一個(gè)治療目標(biāo)往往有多個(gè)治療方案，多種治療藥物。需要綜合考慮病人的情況和藥物的藥理學(xué)特征，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則確定治療藥物、劑量和療程。例如，對(duì)上述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，有必要了解她過去是否對(duì)阿司匹林發(fā)生過不良反應(yīng)，有無潰瘍病史，藥費(fèi)是否是一個(gè)特別重要的考慮因素，是否要求每日一次服藥?；谶@些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費(fèi)用治療，則可考慮選用布洛芬。目前三十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)給藥方案確定還要考慮藥物在這個(gè)病人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)。如果已知該病人與藥物消除有關(guān)的主要器官有疾病，則需對(duì)“平均”給藥方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。布洛芬主要經(jīng)腎臟消除，因此治療前需評(píng)估病人的腎功能，若腎功能正常，則根據(jù)布洛芬的半衰期(約2小時(shí))需每日給藥3-4次。推薦的劑量是200一400mg／次，每日3次。選用緩釋制劑可減少給藥次數(shù)，不過治療成本會(huì)有所增加。目前三十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第四步：開始治療開具一張書寫清楚、格式規(guī)范的處方，表面看來標(biāo)志著醫(yī)生一次接診的結(jié)束。但對(duì)于藥物治療，這恰恰是開始。再好的藥物治療方案，如果病人不依從治療或錯(cuò)誤地用藥，仍然不能獲得預(yù)期的療效。隨著病人保健意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)藥知識(shí)水平的提高，他們可能越來越不愿意被當(dāng)作藥物治療的被動(dòng)接受者。因此，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)向病人提供必要的信息，指導(dǎo)用藥，使病人成為知情的治療合作者。比如需要向病人解釋：藥物將會(huì)怎樣影響其疾病過程或癥狀；為什么在癥狀緩解后不要立即停服抗生素；哪些不良反應(yīng)是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈，只要不開車)，哪些反應(yīng)即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)。對(duì)前述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人需告知療程會(huì)是長(zhǎng)期的，出現(xiàn)哪些情況才會(huì)改變治療(比如發(fā)生胃腸道出血)，并清楚地說明需要立即就診的主要毒性反應(yīng)。

目前三十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第五步：評(píng)估和干預(yù)在確立治療目標(biāo)時(shí)，實(shí)際上就同時(shí)設(shè)定了反映療效的觀測(cè)指標(biāo)與毒性的觀察終點(diǎn)(endpoint)，并在治療過程中對(duì)這些指標(biāo)和終點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估治療效果，進(jìn)行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或是終止治療方案。對(duì)一個(gè)具體病人，“首選”藥物和“標(biāo)準(zhǔn)”方案并不一定產(chǎn)生最佳治療效果。雖然基因型測(cè)定(geno-typing)和治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)等措施有助于個(gè)體化用藥，但目前優(yōu)化藥物治療的最實(shí)用方法仍然是治療-監(jiān)測(cè)-治療的反復(fù)嘗試(trialanderror)。

目前三十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)對(duì)治療的監(jiān)測(cè)有兩種方式：①被動(dòng)監(jiān)測(cè)：向病人解釋出現(xiàn)治療效果的表現(xiàn)，如果無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)做什么。在這種情況下，是由病人自己監(jiān)測(cè)。②主動(dòng)監(jiān)測(cè)：依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定監(jiān)測(cè)間隔，預(yù)約復(fù)診，進(jìn)行必要項(xiàng)目的檢測(cè)，由醫(yī)生自己評(píng)估治療效果。通過對(duì)治療的監(jiān)測(cè)回答兩個(gè)基本問題：治療達(dá)到預(yù)期效果了嗎?不良反應(yīng)影響藥物治療嗎?

目前三十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

治療有效：如果病人按用藥方案完成了治療，疾病已治愈，則治療可停止。如疾病未愈或?yàn)槁?，治療有效且無不良反應(yīng)，或者不良反應(yīng)不影響治療，可繼續(xù)治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)重新考慮所選擇的藥物與劑量方案，檢查對(duì)病人的指導(dǎo)是否正確，有無藥物相互作用等因素。A型藥物不良反應(yīng)是劑量依賴性的，可以嘗試在換用另一個(gè)藥物前降低劑量；B型藥物不良反應(yīng)往往需要更換藥物。

目前三十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

治療無效：如治療無效(不論有無不良反應(yīng))，應(yīng)重新考慮診斷是否正確、治療目標(biāo)與處方藥物是否恰當(dāng)、劑量是否太低、療程是否太短、給予病人的指導(dǎo)是否正確，病人是否正確服藥(依從性)和對(duì)治療的監(jiān)測(cè)是否正確。若能找出治療失敗的原因，則可提出相應(yīng)的解決辦法如調(diào)整給藥方案、更換藥物、改善病人依從性等。若仍不能確定治療為什么無效時(shí)，應(yīng)考慮換藥，因?yàn)榫S持無效的治療無益而有害，且浪費(fèi)資源。

目前三十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)切記無論何種原因停止藥物治療時(shí)，應(yīng)切記不是所有的藥物都能立刻停藥。為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、β受體拮抗劑等)需要經(jīng)過一個(gè)逐漸減量期才能停藥。必要時(shí)，需要重新開始上述循環(huán)步驟。

目前三十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)治療藥物的選擇

選擇的原則：有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性

目前三十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

有效性(efficacy)是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，無效藥物不值得進(jìn)一步驗(yàn)證。為了產(chǎn)生療效，藥物必需達(dá)到最低有效血藥濃度。理想的藥物應(yīng)具有很好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，允許采用簡(jiǎn)便的給藥方案達(dá)到所需的治療濃度。安全性(safety)用藥安全是藥物治療的前提。經(jīng)過臨床前藥理和毒理學(xué)評(píng)價(jià)以及上市前臨床試驗(yàn)，只有滿足基本的安全性要求的藥物才得以進(jìn)入臨床。追求絕對(duì)安全是不可能的，也不符合科學(xué)原理。病人從藥物治療中獲益的同時(shí)也必然會(huì)冒一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)藥工作者需要在二者間權(quán)衡后作出選擇。理想的藥物治療應(yīng)有最佳的獲益／風(fēng)險(xiǎn)比(benefit／riskratio)。不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對(duì)安全性的要求(或者說對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可接受程度)也不一樣。例如：普通的抗感冒藥一般只有助于減輕不適感覺，或許也能縮短本來就不長(zhǎng)的自然病程，但如果有導(dǎo)致脫發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)那是不能接受的；而抗腫瘤藥能延長(zhǎng)病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受。

目前三十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

面對(duì)一個(gè)具體病人，考慮藥物的安全性主要著眼于禁忌證(contraindications)和藥物相互作用。禁忌證是由藥物的作用機(jī)理和病人的病理、生理學(xué)特性所決定的。如前所述，同一類藥物作用機(jī)理相同，所以通常也有類似的禁忌證。一些特殊人群(如妊娠、哺乳、兒童、老年、肝腎功能障礙、過敏體質(zhì)等)因其特定的生理和病理學(xué)變化而成為發(fā)生用藥安全性問題的高風(fēng)險(xiǎn)人群，他們常常被要求禁用或慎用某些藥物。有關(guān)藥物的相互作用（以后詳述）。目前四十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)另一方面，考慮藥物的治療成本時(shí)應(yīng)該注重的是治療的總支出即治療總成本，而不是單一的藥費(fèi)。因?yàn)橛锌赡茌^高的藥費(fèi)支出(與低費(fèi)用藥物相比)可以縮短住院天數(shù)、避免或減輕不良反應(yīng)、早日恢復(fù)工作，使病人從住院費(fèi)、不良反應(yīng)治療費(fèi)和工資損失的減少中獲得充分補(bǔ)償，治療成本反而降低。顯然這種具有成本效果(cost—effectiveness)的藥物即使藥費(fèi)較高一些也是值得選用的。

目前四十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

方便(convenience)一個(gè)藥物的劑型和給藥方案應(yīng)該盡量方便病人，否則會(huì)降低病人對(duì)治療的依從性，例如緩釋制劑減少了給藥次數(shù)，不容易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病人依從性高。但是保證治療效果應(yīng)該是首要的。例如，沙丁胺醇吸入劑用于控制急性支氣管哮喘發(fā)作是安全有效的常用藥品，但對(duì)一個(gè)3歲的兒童病人來說，難以掌握吸入的正確方法，吸入劑量難以掌握，不如采用沙丁胺醇靜脈滴注的方法，通過調(diào)整滴注速度，既保證減少不良反應(yīng)的發(fā)生，又能及時(shí)緩解哮喘狀態(tài)，保證治療效果。

目前四十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)案例：控制心絞痛藥物的選擇

目前四十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

假設(shè)病人診斷為穩(wěn)定型心絞痛，一個(gè)月前發(fā)病，病史和各種檢查無其他異常。設(shè)定的治療目標(biāo)是盡快終止發(fā)作。根據(jù)穩(wěn)定型心絞痛的病理生理學(xué)知識(shí)，它是由于冠狀動(dòng)脈部分狹窄，當(dāng)勞累等因素造成心肌耗氧增多時(shí)供氧不能相應(yīng)增加而引起的。治療主要通過降低心肌耗氧量來恢復(fù)心肌的供氧與耗氧平衡。這可通過四種途徑來實(shí)現(xiàn)：降低心肌前負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負(fù)荷。借助藥理學(xué)知識(shí)可知，有三組藥物有此作用：硝酸酯類、β受體拮抗劑和鈣拮抗劑。

目前四十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物類別降低前負(fù)荷

降低收縮力

減慢心率降低后負(fù)荷硝酸酯(舌下含片)++--++β受體拮抗劑(注射劑)+++++++鈣拮抗劑(注射劑)+

±--目前四十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)從藥效學(xué)上看，它們均是有效的治療藥物。但是療效并不單純?nèi)Q于藥效學(xué)。對(duì)于本例，治療目標(biāo)是盡快終止心絞痛發(fā)作，因此具有快速起效的藥代動(dòng)力學(xué)特性和劑型同樣重要。按照有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和給藥方便的標(biāo)準(zhǔn)比較這三組藥物的快速起效劑型如下表所示。目前四十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)表三組藥物的快速起效劑型的比較

快速起效劑型有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性硝酸酯(舌下含片)+±+++β-受體拮抗劑(注射劑)+±--鈣拮抗劑(注射劑)+±--目前四十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)由于心絞痛可能隨時(shí)在任何地點(diǎn)發(fā)生，而治療上的延誤又可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此選擇一種攜帶方便、病人能容易地自行使用的藥物是極為重要的。比較三組藥物后，很顯然，硝酸酯類是一個(gè)比較恰當(dāng)?shù)倪x擇。因?yàn)橛锌山邮艿寞熜?、同樣的安全性、價(jià)格不貴不必支付注射費(fèi)等額外費(fèi)用，特別是病人容易攜帶和使用，而且服用后即刻起效。在硝酸酯類這一組藥物中，除去用于預(yù)防發(fā)作的品種，還有硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯等數(shù)個(gè)藥物，同樣可根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)在本類中進(jìn)一步選擇。在這幾個(gè)藥物之間，療效、安全性、方便性已沒有太大區(qū)別，最終選擇可能取決于治療成本(可用單價(jià)、每天或總療程費(fèi)用表示)和不同品種在當(dāng)?shù)氐墓?yīng)情況。

目前四十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)比如選擇硝酸甘油舌下含片0.3mg／次，急性發(fā)作時(shí)含服。向病人提供的指導(dǎo)是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的藥片；如果疼痛仍不緩解，可在5～10分鐘后用第2片藥；如果第2片用藥后仍持續(xù)疼痛，應(yīng)考慮是否是快速耐受性，還是心肌梗死的先兆，應(yīng)讓病人立即就診。由于這種治療并不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的病理變化，無法預(yù)測(cè)病人心絞痛的病程會(huì)有多長(zhǎng)，療程長(zhǎng)短需視隨訪情況而定。

目前四十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)經(jīng)過多次這樣的比較與選擇過程，每個(gè)治療者都可逐漸總結(jié)出自己習(xí)慣使用的一組藥物，針對(duì)將定的適應(yīng)證和治療目的被優(yōu)先選用。這種“個(gè)人處方集”的形成將有助于提高臨床的診療效率。據(jù)調(diào)查，臨床上大多數(shù)醫(yī)生常規(guī)處方中用到的藥物通常僅有40-60種。當(dāng)然，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南將日趨完善，治療藥物選擇的科學(xué)性將大大增加。

目前五十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)治療過程中，要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情發(fā)展、臨床療效和藥物不良反應(yīng)，以評(píng)估治療效果，以決定是否需要進(jìn)行適度干預(yù)，調(diào)整治療方案。不同治療方案，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是有所差異的。僅舉例討論噻嗪類利尿藥用于抗高血壓藥治療時(shí)，藥師應(yīng)制定的監(jiān)測(cè)計(jì)劃和實(shí)施步驟。

1．藥物治療方案審核每當(dāng)新開處方或治療方案更改時(shí)，藥師應(yīng)首先確認(rèn)藥物選擇是否安全、合理，治療方案是否可行。

2．治療方案確定幫助病人制訂用藥計(jì)劃。藥師了解病人日常生活內(nèi)容，與病人共同制訂治療方案，并要求其復(fù)述用藥計(jì)劃，要確保病人具有使用藥物的知識(shí)和技巧，并在平時(shí)能夠堅(jiān)持。

3．病人依從性評(píng)估在開始治療、隨訪或回訪過程中與病人交談，評(píng)估其用藥的依從性。藥師與病人之間建立相互信賴的關(guān)系，使病人的用藥依從性保持在85％以上。案例：抗高血壓藥物治療的監(jiān)測(cè)計(jì)劃

目前五十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

4．癥狀學(xué)觀察藥師要對(duì)病人用藥過程中出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行鑒別、監(jiān)督，并指導(dǎo)病人得到合適的服務(wù)。

(1)避免高血壓的癥狀、體征藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的高血壓癥狀，包括頭痛、頭昏、視覺變化等，以評(píng)估療效。

(2)避免低血壓癥狀、體征藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓癥狀包括輕微頭痛、頭昏、乏力等，避免血壓過低。

(3)減少高血壓的長(zhǎng)期作用應(yīng)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期高血壓的癥狀，包括胸痛、氣短等表現(xiàn)，評(píng)估長(zhǎng)期治療的效果。

(4)避免和監(jiān)測(cè)低血鉀用藥盡可能采用低劑量，如服用氫氯噻嗪應(yīng)每日劑量不宜超過25mg。確保病人在用藥開始階段和增加劑量后定期(如4周一次)的血鉀濃度檢查。如果病人發(fā)生低血鉀癥狀(肌肉痙攣和無力、疲乏)要進(jìn)行復(fù)查，一般病人要進(jìn)行年度復(fù)查。

(5)減少其它潛在的噻嗪類藥物治療不良反應(yīng)藥師還應(yīng)監(jiān)測(cè)噻嗪類利尿劑的其它一般不良反應(yīng)。對(duì)不常見的不良反應(yīng)如多尿、厭食、夜尿癥、急性痛風(fēng)、高血糖等癥狀，在治療初期就開始監(jiān)測(cè)，以后逐步過渡到每年2次。

目前五十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)5．藥物治療效果評(píng)價(jià)將血壓維持在140／90mmHg范圍內(nèi)作為藥物治療最大效果的指標(biāo)。在治療期間每次隨訪，藥師都要檢查血壓、脈搏和體重等指標(biāo)。每六個(gè)月對(duì)已控制病情的病人進(jìn)行藥物劑量和是否需要繼續(xù)藥物治療的再評(píng)價(jià)，如果可能，考慮減少劑量。作為常規(guī)監(jiān)測(cè)，每年至少有一次與醫(yī)生一起隨訪，確保病人每年至少一次或更多次得到醫(yī)生的檢查，確保治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

目前五十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)給藥方案調(diào)整

產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥濃度稱為治療閾(therapeuticthreshold)，而出現(xiàn)機(jī)體能耐受的最大不良效應(yīng)時(shí)的血藥濃度稱為治療上限(therapeuticceiling)。二者之間的范圍稱為藥物的治療窗(therapeuticwindow)。制定給藥方案的目標(biāo)是將血藥濃度水平維持在治療窗內(nèi)(圖)。達(dá)到這一目標(biāo)需要考慮兩個(gè)因素：①治療窗的位置和寬度，這是由藥效學(xué)因素決定的。②血藥濃度一時(shí)問曲線的形態(tài)特征，取決于藥動(dòng)學(xué)過程。

目前五十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)血藥濃度

時(shí)間

圖血藥濃度-時(shí)間曲線與治療窗

目前五十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物手冊(cè)和藥品說明書上推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量方案(standarddosageschedule)一般是基于上市前臨床試驗(yàn)階段有限的研究結(jié)果制定的，它所反映和針對(duì)的是一組病人的平均狀態(tài)，屬于非個(gè)體化方案。其適用范圍取決于這些研究所選擇的“標(biāo)準(zhǔn)”受試者的代表性如何。當(dāng)面對(duì)一個(gè)具體病人時(shí)，他的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征與標(biāo)準(zhǔn)人群越接近，則采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案越有可能產(chǎn)生預(yù)期的療效。幸運(yùn)的是，在多數(shù)情況下病人間的這種差異是有限的，因而采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案是有效的，但是有效不等于優(yōu)效，不能因此就不假思索地選用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案或在治療中一成不變。當(dāng)有下述情況時(shí)，需要針對(duì)病人的藥效學(xué)和／或藥動(dòng)學(xué)特征改變，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，實(shí)行個(gè)體化給藥。

目前五十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)1．治療窗改變當(dāng)病人對(duì)藥物產(chǎn)生了耐受性或同時(shí)使用了拮抗性藥物時(shí)，治療窗的位置可上移。這意味著需要更高的血藥濃度才能產(chǎn)生同樣效應(yīng)。例如：使用嗎啡鎮(zhèn)痛的晚期肺癌病人，由于對(duì)嗎啡產(chǎn)生耐受性，雖然體重逐漸減輕，但嗎啡用量卻要遞增才能維持鎮(zhèn)痛效果。反之，高敏性病人或同時(shí)使用協(xié)同作用藥物時(shí)，治療窗的位置可下移，只需較低的血藥濃度就能產(chǎn)生同樣效應(yīng)。例如：心絞痛病人同時(shí)使用硝酸酯類和鈣拮抗劑時(shí)，兩類藥物相互協(xié)同可增強(qiáng)療效，但也更容易出現(xiàn)低血壓癥狀，應(yīng)適當(dāng)減小劑量。目前五十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)治療窗的寬度也可發(fā)生改變。例如：小兒支氣管哮喘病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氨茶堿比成人更敏感，易發(fā)生驚厥(治療上限降低)，而支氣管平滑肌的敏感性相對(duì)差異不大(治療閾不變)，從而使治療窗變窄，對(duì)劑量方案的準(zhǔn)確性要求更高。治療窗變寬的例子不多，而且一般不必因此改變劑量方案。

在個(gè)體病人中確定治療窗的唯一方式是通過(標(biāo)準(zhǔn)劑量)試用、仔細(xì)監(jiān)測(cè)和邏輯判斷。

目前五十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)2.血藥濃度一時(shí)間曲線的改變藥動(dòng)學(xué)的改變可使血藥濃度-時(shí)間曲線(藥時(shí)曲線，c-t曲線)整體降低或升高，或大幅波動(dòng)而超出治療窗外。具體而言，藥時(shí)曲線受到吸收、分布、代謝和排泄四個(gè)過程的影響。當(dāng)吸收減少、分布增多、代謝和排泄加快時(shí)，藥時(shí)曲線將降低。反之則藥時(shí)曲線將升高。這種影響已能通過藥動(dòng)學(xué)模型來定量描述，并可根據(jù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)來制定和調(diào)整劑量方案。要得到完整的藥時(shí)曲線需要在用藥后連續(xù)多次檢測(cè)血藥濃度。這一般僅在Ⅰ期臨床試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行。臨床上獲取個(gè)體病人藥時(shí)曲線信息的方法是進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)，然而，這種方法并不能常規(guī)開展。簡(jiǎn)便而實(shí)用的方法仍然是通過觀察病人用藥后的反應(yīng)、了解病人的用藥過程、分析病史和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果來推斷藥時(shí)曲線的走勢(shì)。

目前五十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

例如：一個(gè)慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人給予吲哚美辛25mg／次，每日3次，病人復(fù)診時(shí)主訴早晨疼痛。詢問服藥情況，病人遵醫(yī)囑為減輕胃腸道反應(yīng)，均在餐中服藥，一般在18時(shí)左右進(jìn)晚餐。根據(jù)服藥時(shí)間分析，病人血中吲哚美辛濃度在早晨可能降至治療閾以下。需調(diào)整原方案，提高該時(shí)間段的血藥濃度?？梢越ㄗh病人將第三次劑量推遲至臨睡前服藥，或原服藥方案不變，晚上加用一個(gè)吲哚美辛栓劑。

目前六十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)3.治療窗和藥時(shí)曲線均改變這種情況在臨床上也可見到。例如老年抑郁癥病人，選用鹽酸丙米嗪治療時(shí)，一般從推薦的成人劑量(25mg／次)的半量開始。原因有二：①老年人對(duì)三環(huán)類抗抑郁藥較敏感(治療窗下移)，采用成人全量時(shí)，血藥濃度可能超出治療窗以上，導(dǎo)致不良反應(yīng)，尤其是抗膽堿能和心臟的副作用。②老年人因肝腎功能減退，使丙米嗪及其活性代謝產(chǎn)物(地昔帕明)在體內(nèi)的代謝和腎臟清除減慢，使藥時(shí)曲線升高。若用成人全量則明顯增加病人發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

目前六十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)為了獲得與治療窗相適應(yīng)的藥時(shí)曲線走勢(shì)，有三種調(diào)整給藥方案的途徑，即改變每日劑量、改變給藥次數(shù)、或同時(shí)改變兩者。每日劑量決定了藥時(shí)曲線水平位置的高低，給藥次數(shù)影響藥時(shí)曲線上下波動(dòng)的程度。

目前六十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)當(dāng)藥時(shí)曲線整體低于或高于治療窗時(shí)，應(yīng)相應(yīng)增加或減少每日劑量。改變每日劑量后，藥物需要經(jīng)過4～5個(gè)半衰期才能達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)濃度。如要縮短這一過程，增量時(shí)可先給負(fù)荷量再給新維持量，減量時(shí)先停藥一次，再開始給新劑量。但對(duì)那些增減劑量不宜過快的藥物不能采用這種方法。

目前六十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)當(dāng)藥時(shí)曲線波動(dòng)過大或治療窗較狹窄時(shí)，應(yīng)增加給藥次數(shù)。但對(duì)門診病人，要考慮到過于頻繁的用藥會(huì)影響治療的依從性，有可能時(shí)，可選擇緩釋制劑等長(zhǎng)效劑型。另一方面，如希望增加藥時(shí)曲線的波動(dòng)時(shí)，則可減少給藥次數(shù)。例如：氨基糖苷類抗生素的抗菌效應(yīng)主要與藥物的峰濃度相關(guān)，而不良反應(yīng)主要與藥物在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，將一日劑量一次給藥，藥物峰濃度增加而持續(xù)時(shí)間縮短，有利于增效減毒。糖皮質(zhì)激素隔日療法，將兩日總量在隔日早晨一次給予，在保證療效的同時(shí)減輕了對(duì)垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的抑制性影響。

目前六十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第三節(jié)藥物處方書寫目前六十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)一張?zhí)幏皆谛问缴鲜轻t(yī)生開些給病人的藥品清單，其內(nèi)容卻是寫給藥學(xué)、護(hù)理人員的關(guān)于如何調(diào)配藥品和如何使用藥品的書面指示。也是醫(yī)、藥、護(hù)人員共同對(duì)病人健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療文書，具有經(jīng)濟(jì)上、技術(shù)上和法律上的意義。藥師收方、審核后照方配藥，標(biāo)注用法，指導(dǎo)病人正確用藥。正確書寫處方，有利于正確執(zhí)行醫(yī)囑，從而提高病人用藥的依從性。處方的正確性關(guān)系到病人的康復(fù)和生命安全。因此，臨床醫(yī)藥工作者不僅應(yīng)具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且要全面掌握藥物的藥理作用、毒副作用、劑量、用法、配伍及制劑的知識(shí)，更要以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待處方，不可草率，以免給病人帶來不應(yīng)有的損失。

目前六十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)處方的結(jié)構(gòu)為了便于使用和保存，醫(yī)院或者診所都有統(tǒng)一印制的處方箋。處方的基本結(jié)構(gòu)包括以下幾項(xiàng)：

(1)一般項(xiàng)目：病人姓名、性別、年齡、處方日期、門診號(hào)或住院號(hào)、病室床位號(hào)和科室。

(2)R或Rp，源于Recipe(拉丁語“取”)，含義是請(qǐng)取下列藥物。

(3)處方正文：包括藥品名稱、劑型、規(guī)格和用量。一般每一種藥品寫一行。規(guī)格和用量應(yīng)寫明單個(gè)劑量乘以總數(shù)，如是液體劑型可寫出總量。此部分可用中文書寫，也可用拉丁文書寫，也有的習(xí)慣用英文書寫，但整張?zhí)幏綉?yīng)一致。

(4)配法和用法(包括劑量、服藥時(shí)間及次數(shù))：此部分有時(shí)用拉丁文縮寫或者外文縮寫表示。但是應(yīng)避免發(fā)生理解歧義，例如“餐間i．c．”與‘‘皮內(nèi)注射I.C.”在手寫體中難以區(qū)分。另外，英文縮寫也會(huì)干擾藥師的理解，如同為皮下注射拉丁語一般簡(jiǎn)寫為“I·hyp．”，而英文常常簡(jiǎn)寫成“sc”意指“subcutaneous”，必要時(shí)應(yīng)與處方醫(yī)生及時(shí)溝通。

(5)處方者簽名。

目前六十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)處方類型完整處方、簡(jiǎn)化處方、法定處方協(xié)定處方，后二者在形式上也屬于簡(jiǎn)化處方。

目前六十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)完整處方：包括主藥、佐藥、賦形藥、矯味藥等，還必須有配制法和劑型要求，配制后的藥量是一個(gè)總量。此種處方是醫(yī)師根據(jù)病情需要，自己設(shè)計(jì)的比較復(fù)雜的處方。

RpZincioxydati(zincoxide)25gTalic(Talc)25gVaselini(Vaseline)50gMiscefiatpastaD．S．u．ext．

取氧化鋅25g

滑石粉25g

凡士林50g

混合制成糊膏劑用法：外用

目前六十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)(2)簡(jiǎn)化處方：書寫已制成各種劑型的藥物，在處方正文中寫出藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量即可。

RplnjeetionisAtropiniSulfatis0.5mgxl(InjAtropineSulfate)Sig．0.5mgI．Hyp．st．

取硫酸阿托品注射液0.5mg×1

用法：立即皮下注射0.5mg

目前七十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)法定處方：以簡(jiǎn)化處方形式開寫國(guó)家藥典或者處方集上的藥物制劑為法定處方。協(xié)定處方：書寫本醫(yī)院內(nèi)常用的合劑或其他劑型的處方，由醫(yī)生與藥房協(xié)商配制的藥物，而不屬于法定藥物制劑或成藥。在處方中不須再寫配制方法和含量，只以簡(jiǎn)化處方形式書寫。這種處方只適用于處方者所在醫(yī)院內(nèi)范圍。

目前七十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng)

(1)認(rèn)真填寫一般項(xiàng)目：病人的姓名、年齡、性別是確認(rèn)病人的重要信息，還有助于審方時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的劑量錯(cuò)誤，特別是對(duì)小兒和老年病人。清楚地填寫日期也很重要，因?yàn)槟承┧幬锾幏匠^一定的時(shí)限將不再有效。

(2)每個(gè)藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊。除法定或協(xié)定制劑外，應(yīng)寫明藥物的濃度。注意藥名應(yīng)用正規(guī)名稱，避免使用縮寫。

(3)藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計(jì)量單位，固體藥品一般以克(g)為單位，液體以毫升

(ml)為單位。用量數(shù)量必須寫清楚，小數(shù)中有效零不能省略。目前七十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)(4)藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。普通內(nèi)服藥品一般為3日量，慢性病一般不超過兩周量，最多不超過一個(gè)月量；醫(yī)療用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量，二類精神藥品不超過7日量，如有超量，由醫(yī)師在藥名下再簽名；麻醉藥品注射劑不超過2日量，片劑、酊劑、糖漿等不超過3日量，連續(xù)使用不超過7

日量。藥品劑量，不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如特殊情況需要達(dá)到或者超過極量時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在藥品名稱下再簽名。

(5)危重病情急需用藥時(shí)，應(yīng)在處方上注明“急”。

(6)處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。處方后，須仔細(xì)核查，保證無誤后，才簽名交給病人。

(7)開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處方，應(yīng)使用專用處方。

目前七十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第四節(jié)病人的依從性與用藥指導(dǎo)

目前七十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

廣義的依從性(compliance)是指?jìng)€(gè)人的行為與醫(yī)療或保健的建議相符合的程度。從藥物治療的角度，依從性是指病人對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度。無論藥物選擇和劑量方案制定有多么正確，如果病人不依從(noncompliance)也將難以產(chǎn)生預(yù)期的治療效果。事實(shí)上，當(dāng)一個(gè)病人從醫(yī)生手上接過處方時(shí)，隨后實(shí)施治療的責(zé)任也一同轉(zhuǎn)移到了他自己身上：按方取藥、依照正確的劑量、恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和次數(shù)、空腹或餐后、規(guī)定的療程……等等一系列要求來使用特定的藥物。在這一過程中任一環(huán)節(jié)上偏離醫(yī)生的用藥要求，都會(huì)導(dǎo)致程度不同的不依從，從而影響治療效果。

目前七十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)病人不依從的主要類型

(1)不按處方取藥：有的門診病人拿到處方后并不取藥，住院病人在出院時(shí)也不去取應(yīng)繼續(xù)服用的藥物。

(2)不按醫(yī)囑用藥：包括劑量錯(cuò)誤、次數(shù)錯(cuò)誤、用藥時(shí)間或順序不恰當(dāng)、用藥途徑或方法錯(cuò)誤、用藥目的不對(duì)。

(3)提前終止用藥：病人錯(cuò)誤地以為不需要再用藥了，比如癥狀已改善或一次開的藥量已服完。

(4)不當(dāng)?shù)淖孕杏盟帲河胁∪苏J(rèn)為自己癥狀與他人相似而服用他人的藥物。

(5)重復(fù)就診：表現(xiàn)在就診于不同?？疲蛘咄瑫r(shí)就診于不同醫(yī)院，或者中西醫(yī)同時(shí)就診，而不告知醫(yī)生有關(guān)詳細(xì)情況，造成相同或者相似藥物，重復(fù)服用。

目前七十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)病人不依從的常見原因

(1)疾病因素：一些疾病(如高血壓病)本身無明顯癥狀或經(jīng)過一段治療癥狀已改善，病人缺少癥狀提醒而漏服藥物。(2)病人因素：對(duì)醫(yī)生缺乏信任、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、年邁殘障、健忘或求治心切、相信他人經(jīng)驗(yàn)等而自行停藥或更改用藥方案。(3)醫(yī)藥人員因素：缺少與病人的溝通；未清楚提供用藥指導(dǎo)。(4)藥物因素：藥片太小，使視力和手指靈活性減退的老年病人用藥困難；藥片太大難以吞咽；制劑帶有不良?xì)馕都邦伾?，致使兒童病人拒服?5)給藥方案因素：方案過于復(fù)雜(藥物種數(shù)或服藥次數(shù)過多)；用藥方式、途徑不方便。

目前七十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)病人不依從的后果病人不依從的直接后果取決于①不依從的程度；②治療藥物的濃度-效應(yīng)關(guān)系和治療窗大小。當(dāng)藥物的治療窗較寬，通常的處方劑量所產(chǎn)生的血藥濃度足以到達(dá)濃度一效應(yīng)曲線的上段平坦區(qū)間時(shí)(曲線斜率較小，效應(yīng)對(duì)濃度變化不敏感)，為數(shù)不多的漏用對(duì)療效的影響不會(huì)很大。典型的例子如噻嗪類利尿藥，即使不規(guī)則用藥也同樣有效。如果藥物的治療窗較窄(例如氨茶堿)，潛在的毒性反應(yīng)限制了用藥劑量，使血藥濃度較低而處于濃度．效應(yīng)曲線的中段陡峭區(qū)間時(shí)(曲線斜率較大，效應(yīng)對(duì)濃度變化敏感)，不規(guī)則用藥將導(dǎo)致療效減退或產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

目前七十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

不依從的間接后果導(dǎo)致醫(yī)生在監(jiān)測(cè)治療結(jié)果時(shí)作出錯(cuò)誤判斷。將病人不依從而造成的治療失敗誤認(rèn)為是診斷錯(cuò)誤或所采用的藥物治療無效。從而有可能進(jìn)一步導(dǎo)致額外的化驗(yàn)檢查、增加劑量、更換毒性及費(fèi)用更高的二線藥物等錯(cuò)誤決策，使病人承受更大的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失。這從另一方面也提示臨床醫(yī)藥工作者，在分析藥物療效不佳的原因時(shí)，不要疏漏病人的依從性因素。臨床上評(píng)估病人依從性的方法主要有：病人自報(bào)、服藥日記、計(jì)數(shù)剩余藥量、電子劑量監(jiān)測(cè)、體液藥物濃度測(cè)定。其評(píng)估結(jié)果的可信度依次遞增。

目前七十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)改善病人的依從性可從三方面著手：①與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作。這要求臨床醫(yī)藥工作者尊重病人的感受和觀點(diǎn)，理解病人，多交流溝通。②優(yōu)化藥物治療方案。一個(gè)優(yōu)化的藥物治療方案其要素是盡可能少的藥物、起效迅速、盡可能少的藥物不良反應(yīng)、合適的劑型、簡(jiǎn)單的劑量方案(每日一兩次)和盡可能短的療程。③以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)。

目前八十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)向病人提供用藥指導(dǎo)向病人提供用藥指導(dǎo)的目的是幫助病人正確地認(rèn)識(shí)藥物，正確地服用藥物，保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效。在這個(gè)過程中，藥師的交流技巧很重要，目光游動(dòng)不定等不當(dāng)姿勢(shì)會(huì)降低病人的信任感。要熟悉病人的心理，要表現(xiàn)出應(yīng)有的同情心，冷靜耐心地傾聽，保持溫和友善及積極的態(tài)度有助于建立病人對(duì)藥師的信任。應(yīng)多替對(duì)方考慮，如果語言不通，可以寫下要說的話，有許多聾啞人可以閱讀。指導(dǎo)或者回答問題過程中應(yīng)突出重點(diǎn)，避免面面俱到，因?yàn)檎l也無法一下子記住許多問題。目前八十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)基本內(nèi)容包括：

(1)藥物的療效：為什么需要采用此藥治療；哪些癥狀會(huì)消失或改善，哪些不會(huì)；估計(jì)何時(shí)起效；如果不服藥或不正確地服藥將出現(xiàn)什么情況。

(2)藥物不良反應(yīng)：幫助病人適當(dāng)了解藥物的作用與不良反應(yīng)，預(yù)防或避免不必要的困擾與危險(xiǎn)。告知病人可能出現(xiàn)哪些(最重要的)藥物不良反應(yīng)；怎樣識(shí)別這些藥物不良反應(yīng)；藥物不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)多久；有多嚴(yán)重；采取什么措施。對(duì)于多疑者，可能還需要強(qiáng)調(diào)不良反應(yīng)的發(fā)生是可采取相應(yīng)措施，例如停藥或者就醫(yī)。

目前八十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)(3)藥物使用：怎樣服用此藥；何時(shí)服用此藥；連續(xù)服用多久；怎樣貯存此藥；剩余的藥品如何處理。忘記按時(shí)服藥是常見的事，可以提示病人利用鬧鐘、電腦、移動(dòng)電話等的提醒功能，或者推薦緩釋劑型。

(4)告誡病人：何時(shí)不應(yīng)服用此藥；不要超過的最大劑量；為何必須全程服藥。

(5)關(guān)于復(fù)診：何時(shí)復(fù)診；哪些情況下不必復(fù)診；哪些情況下要提前復(fù)診；下次復(fù)診時(shí)醫(yī)生需要了解什么信息。

(6)確認(rèn)溝通效果：詢問病人對(duì)上述各項(xiàng)都明白了嗎?讓病人復(fù)述最重要的信息；問病人是否還有其它問題。

目前八十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)對(duì)任何疾病的治療，最具成本效益的方案是對(duì)病人進(jìn)行宣傳教育，避免可能發(fā)生的問題。經(jīng)常有高血壓病人說：“血壓高時(shí)，我才吃藥；血壓不高，就不吃了?！睉?yīng)告知病人高血壓對(duì)機(jī)體器官的危害是長(zhǎng)期的，治療是終身的，治療目的并非僅僅控制血壓，而是要防止并發(fā)癥的發(fā)生。服藥方法是經(jīng)常遇到的問題，尤其是一些新或不甚普遍的劑型，有的長(zhǎng)效片劑由于制劑技術(shù)的限制，必須整粒吞服，不能嚼咬或掰半，否則就會(huì)失去緩釋作用?？诜后w制劑使用有刻度的量杯準(zhǔn)確量取，湯匙(調(diào)羹)是一個(gè)模糊概念，不宜推薦。

目前八十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)許多人不能很好地掌握粉霧劑的使用。使用前應(yīng)先用溫水漱口，若有活動(dòng)式假牙應(yīng)取下，避免口腔內(nèi)異物吸入氣道。用力撳壓按鈕，將膠囊刺破，頭直立，盡力呼氣后將噴嘴對(duì)準(zhǔn)口腔，閉口咬緊，快速吸氣，再屏氣幾秒鐘，可反復(fù)幾次，以保證藥物吸入完全。該劑型在哮喘病人中應(yīng)用較多，而這些病人多數(shù)又不同程度地存在呼吸困難，經(jīng)過指導(dǎo)，才會(huì)掌握操作要領(lǐng)。當(dāng)沒有很好掌握使用要領(lǐng)時(shí)，建議其在哮喘發(fā)作時(shí)使用噴霧劑。

目前八十五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)第五章藥物相互作用

目前八十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物相互作用定義藥物相互作用(druginteraction)可定義為同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，其中一個(gè)藥物作用的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)受到另一藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。臨床上，藥物相互作用的結(jié)果對(duì)病人的影響有三種情況：有益、無關(guān)緊要和有害。雖然臨床上多藥聯(lián)用的情況非常普遍，但藥物相互作用常常只在對(duì)病人造成有害影響時(shí)才引起充分注意。所以狹義的藥物相互作用通常是指兩種或兩種以上藥物在病人體內(nèi)共同存在時(shí)產(chǎn)生的不良影響?？梢允撬幮Ы档突蚴?，也可以是毒性增加，這種不良影響是單用一種藥物時(shí)所沒有的。一個(gè)典型的藥物相互作用對(duì)(interactionpair)由兩個(gè)藥物組成：藥效發(fā)生變化的稱為目標(biāo)藥(objectdrug或indexdrug)，引起這種變化的藥物稱為相互作用藥或促發(fā)藥(interactingdrug或precipitatingdrug)。一個(gè)藥物可以在某一相互作用對(duì)中是目標(biāo)藥(如苯妥英鈉一西咪替丁)，而在另一相互作用對(duì)中是相互作用藥(如多西環(huán)素一苯妥英鈉)。

目前八十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物相互作用的藥物流行病學(xué)目前八十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道的藥物相互作用發(fā)生率變異較大，從2.2％到70.3％。下列病人是發(fā)生藥物相互作用的高風(fēng)險(xiǎn)人群：①患各種慢性疾病的老年人；②需長(zhǎng)期應(yīng)用藥物維持治療的病人；③多臟器功能障礙者；④接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的病人。近年對(duì)接受蛋白酶抑制劑治療的人免疫缺陷病毒(HIV)感染病人的研究發(fā)現(xiàn)，藥物相互作用的發(fā)生率高達(dá)77％。這顯然與這些病人長(zhǎng)期多藥聯(lián)合治療，以及蛋白酶抑制劑同時(shí)也是一些重要的藥物代謝酶的抑制劑有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道中，發(fā)生藥物相互作用最頻繁的藥物有以下幾類：抗癲癇藥物(苯妥英鈉)、心血管病藥物(奎尼丁、普萘洛爾、地高辛)、口服抗凝藥(華法林、雙香豆素)、口服降糖藥(格列本脲)、抗艾滋病病毒蛋白酶抑制劑(利托那韋)、抗生素及抗真菌藥(紅霉素、利福平、酮康唑)、消化道用藥(西咪替丁、西沙必利)。

目前八十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物相互作用分類目前九十頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)(一)按發(fā)生機(jī)理分類

1.藥劑學(xué)相互作用是指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變，即一般所稱化學(xué)或物理配伍禁忌，多發(fā)生于液體制劑，常表現(xiàn)為在體外容器中出現(xiàn)沉淀，或藥物被氧化、分解出現(xiàn)色澤變化等。本章將不討論這類相互作用。

2.藥動(dòng)學(xué)相互作用藥物在吸收、分布、代謝和排泄過程的任一環(huán)節(jié)受到影響，最終使其在作用部位的濃度增加或減少從而引起藥效相應(yīng)改變或產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.藥效學(xué)相互作用藥物作用于同一受體或不同受體上，產(chǎn)生相加、增強(qiáng)或拮抗效應(yīng)。

目前九十一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)(二)按嚴(yán)重程度分類

1．輕度藥物相互作用造成的影響臨床意義不大，無需改變治療方案。如對(duì)乙酰氨基酚能減弱呋塞米的利尿作用，但并不會(huì)顯著影響臨床療效，也無需改變劑量。

2.中度藥物相互作用雖會(huì)造成確切的不良后果，但臨床上仍可在密切觀察下使用。如已知異煙肼與利福平合用可引起中毒性肝炎的發(fā)生率升高，但這一聯(lián)合用藥仍是臨床上常用的抗結(jié)核化療方案。

3.重度藥物相互作用會(huì)造成嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，需要改變劑量、藥物和給藥方案。如特非那定與酮康唑合用可引起致死性心律失常，需要停用其中的一個(gè)聯(lián)用藥物。

目前九十二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)此外，按藥物相互作用發(fā)生的概率大小可分為：肯定、很可能、可能、可疑、不可能等幾個(gè)等級(jí)。這主要是根據(jù)已發(fā)表的臨床研究或體外研究、病例報(bào)告、臨床前研究等文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行判斷。按發(fā)生的時(shí)間過程，有的藥物相互作用可立即發(fā)生。如氟喹諾酮類抗菌藥與抗酸藥發(fā)生螯合作用，可立即造成前者吸收下降。另一些藥物相互作用的影響可能需要數(shù)小時(shí)或幾天才表現(xiàn)出來。如華法林的抗凝作用可被合用的維生素K逐漸減弱。

目前九十三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)藥物相互作用的機(jī)理目前九十四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)一、藥動(dòng)學(xué)相互作用

1.影響藥物吸收的相互作用許多藥物通過口服給藥，在胃腸道吸收。這一過程受多種因素的影響，包括藥物的pKa和脂溶性大小、劑型、消化道pH值、菌群和血流量等。大多數(shù)發(fā)生于胃腸道的藥物相互作用其結(jié)果是導(dǎo)致藥物吸收的減少(見下表)。需要注意區(qū)分的是，對(duì)吸收的影響可以表現(xiàn)為吸收速率的改變，也可以是吸收程度的變化。如果僅僅是吸收速率的改變將只引起濃度．時(shí)間曲線形狀的變化，而不影響平均穩(wěn)態(tài)濃度的大小。但是在單次給藥治療的情況下和藥物起效存在確定的閾濃度時(shí)，吸收速率的改變將會(huì)對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響。例如對(duì)一個(gè)消除速率很快的藥物，吸收的延遲很可能導(dǎo)致體內(nèi)藥量不能累積至閾濃度以上而使治療失敗。

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類型實(shí)例

胃腸道pH值改變抗酸藥、H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑減少酮康唑、伊曲康唑的吸收。

影響胃腸運(yùn)動(dòng)甲氧氯普胺和西沙必利促進(jìn)環(huán)孢素、地西泮、鋰鹽和對(duì)乙酰氨基酚的吸收；阿片類鎮(zhèn)痛劑減慢對(duì)乙酰氨基酚吸收速率；抗膽堿藥減慢地西泮、左旋多巴、對(duì)乙酰氨基酚吸收速率。

復(fù)合物生成抗酸藥減少某些抗菌藥的吸收，如：阿奇霉素、喹諾酮類、利福平、四環(huán)素類。考來烯胺減少地高辛、甲狀腺素、華法林的吸收；硫糖鋁減少苯妥英、喹諾酮類、甲狀腺素的吸收。對(duì)胃腸道的毒性作用順鉑等細(xì)胞毒性化療藥減少苯妥英的吸收

腸道菌群變化廣譜抗生素(如四環(huán)素類)破壞腸道菌群導(dǎo)致：血漿地高辛濃度升高；減少口服避孕藥的腸肝循環(huán)而降低其藥效。

目前九十六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)1．胃腸道pH值的影響胃腸道的pH值可通過影響藥物的溶解度和解離度進(jìn)而影響它們的吸收。固體藥物必須首先溶解于體液中，才能進(jìn)行跨膜擴(kuò)散。某些抗真菌藥物如酮康唑和伊曲康唑要在胃內(nèi)的酸性環(huán)境中充分溶解，進(jìn)而在小腸中吸收。升高胃內(nèi)pH值的藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、H1受體阻斷劑和抗酸藥，可顯著減少這些藥物的吸收，降低血藥濃度。例如雷尼替丁和酮康唑合用可使酮康唑的血藥濃度．時(shí)間曲線下面積(Auc)減少50％以上。有報(bào)道指出，升高胃內(nèi)pH值的藥物可導(dǎo)致酮康唑治療無效。此時(shí)宜改用氟康唑，因其吸收不受pH值影響。

目前九十七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)大多數(shù)溶解在體液中的藥物都是以解離型和非解離型混合存在的。非解離型藥物脂溶性較高，容易通過細(xì)胞膜，而解離型藥物脂溶性較低，難以通過細(xì)胞膜。因此改變胃腸道pH值的藥物，能影響目標(biāo)藥的解離度進(jìn)而影響其吸收。如抗酸藥使弱酸類藥物(如水楊酸類、呋喃妥因、磺胺類、巴比妥等)的解離度增大，可阻礙其吸收。由于抗酸藥升高胃腸道pH值的作用多比較短暫，因此可間隔2～3小時(shí)服用抗酸藥與其他藥物，將這種影響減小至最低程度。

目前九十八頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)2．胃腸運(yùn)動(dòng)的影響改變胃排空或腸蠕動(dòng)速度的藥物能影響其他口服藥的吸收。大多數(shù)藥物主要在小腸通過被動(dòng)擴(kuò)散方式而吸收。胃排空速度的變化通常僅影響藥物吸收的速率，而不影響吸收程度。如果要求口服藥物能快速起效(如口服鎮(zhèn)痛劑時(shí))，則胃排空速度的影響會(huì)比較重要。加速胃排空的最好辦法是空腹時(shí)用至少200ml水送服藥物，并保持直立體位。許多藥物可減慢胃排空，如抗酸藥、抗膽堿藥和鎮(zhèn)靜催眠藥等，從而導(dǎo)致目標(biāo)藥起效延遲。而甲氧氯普胺、西沙必利、多潘立酮?jiǎng)t可加速胃的排空，從而使目標(biāo)藥的血中藥峰濃度出現(xiàn)得更早更高。當(dāng)藥物的起效速度不那么重要時(shí)，單純胃排空的變化一般并不會(huì)明顯影響藥物療效。但在胃的酸性環(huán)境中會(huì)被滅活的藥物(如青霉素G和左旋多巴)例外，此時(shí)延緩胃排空的藥物可使這些藥物在胃酸中的暴露時(shí)間延長(zhǎng)，從而降低其口服生物利用度。

目前九十九頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

對(duì)乙酰氨基酚常被用來進(jìn)行藥物吸收研究。因?yàn)樗且粋€(gè)弱酸藥(pKa9.5)，在胃液和腸液中均大部分以非解離型存在，其在人體的吸收速率直接與胃排空速率成正比。溴丙胺太林、阿片類均抑制胃排空，可減慢乙酰氨基酚的吸收速率，但不影響吸收程度。胃腸道促動(dòng)力藥甲氧氯普胺，可加快對(duì)乙酰氨基酚的吸收速率，這一有利作用已在臨床上用于偏頭痛的治療。

目前一百頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)加快腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)的藥物，會(huì)使溶解度低和本來難以吸收的目標(biāo)藥(如腸衣片，灰黃霉素)來不及從腸道充分吸收即隨糞便排出。抑制腸推進(jìn)的藥物則作用相反。例如地高辛緩釋制劑在腸道內(nèi)溶解度較低，與抑制腸蠕動(dòng)的溴丙胺太林合用，地高辛血濃度可提高30％左右；如與促進(jìn)腸蠕動(dòng)的甲氧氯普胺等合用，可減少其吸收；如口服地高辛溶液，則溴丙胺太林對(duì)其吸收影響不大。

目前一百零一頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)3．結(jié)合與吸附的影響螯合作用(chelation)是指胃腸道中的藥物發(fā)生不可逆的結(jié)合，生成了不溶解和難以吸收的絡(luò)合(包括螯合)物和復(fù)合物。例如含有二、三價(jià)金屬離子(Ca2+、Fe2+、Mg2+、A13+、Fe3+、Bi3+)的藥物可與四環(huán)素類抗生素發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)而嚴(yán)重影響其吸收。這些藥物中的金屬離子也可與喹諾酮類抗菌藥絡(luò)合，使后者的血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)減少75％以上。這類相互作用可通過間隔2小時(shí)以上先后給藥的措施加以避免，而不必?fù)Q藥或增加目標(biāo)藥的劑量。

目前一百零二頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)雙膦酸鹽類(bisphosphonates)如依替膦酸鈉(etidronate)、氯膦酸鈉(clodronate)及阿侖膦酸鈉(alendronate)在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)常與鈣劑一同處方。有研究顯示，當(dāng)這二種藥物同時(shí)服用時(shí)，二者的生物利用度均顯著降低，可導(dǎo)致治療失敗。這種影響可通過在二藥間留下足夠長(zhǎng)的治療間隔而加以避免。比如可在12周的療程中先服用2周的依替膦酸鈉，再服10周鈣劑。吸附劑也可使一些與其一同服用的藥物吸收減少。如活性碳、白陶土，還有陰離子交換樹脂如考來烯胺(choles-tyramine)、考來替泊(colestipol)。林可霉素與白陶土同服，其血藥濃度只有單獨(dú)服用時(shí)的l／10?？紒硐┌房蓽p少普萘洛爾、地高辛、華法林、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素和甲狀腺素的吸收。這些相互作用同樣可采用間隔一段時(shí)間給藥的方法來加以避免。

目前一百零三頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)4．對(duì)消化道的毒性作用細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物如甲氨蝶呤、卡莫司汀、長(zhǎng)春堿等能破壞腸壁粘膜，從而妨礙其他藥物的吸收。接受這些化療藥物的病人，其合用的苯妥英或維拉帕米的吸收可減少20％～35％，并導(dǎo)致這二藥的療效下降。

目前一百零四頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)5．腸道菌群的改變消化道的菌群主要位于大腸內(nèi)，胃和小腸內(nèi)數(shù)量極少。因此主要在小腸內(nèi)吸收的藥物較少受到腸道菌群的影響。口服地高辛后，約在10％的病人腸道中，地高辛能被腸道菌群大量代謝滅活。能抑制這些腸道菌群的藥物，如紅霉素、四環(huán)素類和其他廣譜抗生素可使地高辛血漿濃度增加一倍?？咕幬镆材芤种萍?xì)菌水解那些隨膽汁分泌進(jìn)入腸道的藥物結(jié)合物，從而減少活性原藥的重吸收，即抑制了這些藥物的腸肝循環(huán)。例如，抗生素可抑制口服避孕藥中炔雌醇的腸肝循環(huán)，導(dǎo)致循環(huán)血中雌激素水平下降，但尚不能確定這是否與少數(shù)婦女避孕失敗有關(guān)?？诜V譜抗生素抑制腸道菌群后，還使維生素K合成減少，可加強(qiáng)香豆素類抗凝藥的作用，應(yīng)適當(dāng)減少抗凝藥的劑量。

目前一百零五頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)（二)影響藥物分布的相互作用藥物一旦被吸收，將分布到其作用部位引起效應(yīng)。在這一過程中與其他藥物發(fā)生相互作用的主要機(jī)制是藥物從蛋白結(jié)合位點(diǎn)上被置換下來，使游離型藥物的濃度增加。此外，一個(gè)藥物也可通過影響另一藥物在組織中的分布量，從而影響它的消除。

目前一百零六頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)1．競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位藥物經(jīng)吸收進(jìn)入血循環(huán)后，大部分藥物或其代謝產(chǎn)物均不同程度地與血漿蛋白發(fā)生可逆性結(jié)合。一般而言，酸性藥物主要與血漿白蛋白結(jié)合。堿性藥物如三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因、丙吡胺和普萘洛爾等除與白蛋白結(jié)合外，還與α1酸性糖蛋白(α1–acidglycoprotein)結(jié)合。當(dāng)藥物合用時(shí)，他們可在蛋白結(jié)合部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)果是與蛋白親和力較強(qiáng)的藥物可將另一種親和力較弱的藥物從血漿蛋白結(jié)合部位上置換出來，使后一種藥物的游離型增多。由于只有游離型的藥物分子才有藥理活性，能被代謝與排泄，因此這種蛋白結(jié)合的置換可對(duì)被置換藥的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響。目前一百零七頁\總數(shù)四百七十六頁\編于二十一點(diǎn)

通過體外試驗(yàn)很容易證明，許多藥物間均存在這種蛋白結(jié)合的置換現(xiàn)象。因此，過去一度認(rèn)為它是臨床上許多藥物相互作用的一個(gè)重要機(jī)制。但近年來更仔細(xì)的研究得出結(jié)論：大多數(shù)置換性相互作用并不產(chǎn)生任何有臨床意義的后果。因?yàn)橹脫Q使游離型藥物增多，可被腎小球?yàn)V過和代謝的藥物也增多。這些置換下來的藥