手足口病診治的一些思考

病例(bìnglì)分享患兒洪××，女，1歲，因“流涕3天，發(fā)熱伴拒食2天”于2015年8月23日入院?；純河?天前無明顯(míngxiǎn)誘因下出現(xiàn)流清涕，伴打噴嚏，曾在門診就診（口服頭孢克肟、易坦靜等），癥狀好轉(zhuǎn)。2天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，呈不規(guī)則熱，最高體溫39℃，發(fā)熱反復(fù)，伴拒食；并發(fā)現(xiàn)手足皮疹，遂來診，收入院。起病以來，精神可，胃納差，睡眠可，大小便正常。第二頁，共三十一頁。1病例(bìnglì)分享入院查體：T：37℃P：120次/分R：30次/分WT：10.5kg神志清，精神一般，呼吸平順；手部可見兩個皰疹(pàozhěn)，肛周各可見一個皰疹(pàozhěn)；咽峽部可見數(shù)個皰疹(pàozhěn)；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；心率120次/分，心律齊，未聞及病理性雜音；余無陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC18.80*109/L，NE%,46.30%;CRP，14.40mg/L。胸片示支氣管炎。第三頁，共三十一頁。病例(bìnglì)分享入院診斷：1.手足口病2.支氣管炎治療過程：入院后予頭孢孟多、喜炎平抗感染及對癥支持治療。仍反復(fù)發(fā)熱，第3天精神欠佳，皮疹較前明顯增多，遍布全身，部分(bùfen)呈膿皰疹，考慮合并膿皰病，抗生素改為頭孢硫脒，加用靜丙治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，4天后痊愈出院。第四頁，共三十一頁。手足(shǒuzú)口病第五頁，共三十一頁。手足口病簡單(jiǎndān)復(fù)習(xí)一、概述手足口病是由腸道病毒（EV71或CoxA16）引起，主要經(jīng)糞-口和呼吸道途徑傳播(chuánbō)的兒童常見急性傳染病。多數(shù)患兒臨床癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)。該病發(fā)病年齡1-3歲居多，男性多于女性，農(nóng)村多于城市。每年4至8月間在全國各地發(fā)生，并造成多例嬰幼兒死亡。EV71感染后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比例特別高，腦干腦炎與腦疝致交感神經(jīng)相對亢奮，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫（NPE）、循環(huán)功能衰竭。第六頁，共三十一頁。手足口病(kǒubìnɡ)簡單復(fù)習(xí)二、皮疹特點

手掌、足底為斑丘疹和皮疹，皮疹周圍(zhōuwéi)有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。第七頁，共三十一頁。手足(shǒuzú)口病簡單復(fù)習(xí)三、輔助檢查血常規(guī)、CRP（超敏）、免疫功能、降鈣素原、血糖(xuètáng)、心肌酶、胸片、腦電圖、心電圖等第八頁，共三十一頁。手足口病簡單(jiǎndān)復(fù)習(xí)四、治療按衛(wèi)生部診療指南治療。嚴格消毒隔離，注意營養(yǎng)(yíngyǎng)支持，做好家長的健康教育。第九頁，共三十一頁。手足口病簡單(jiǎndān)復(fù)習(xí)藥物治療可選用利巴韋林10-15mg/kg.d更昔洛韋10-15mg/kg.d合并感染(gǎnrǎn)的才使用抗生素治療第十頁，共三十一頁。臨床路徑管理(guǎnlǐ)介紹所有手足口病臨床確診病例入院都按臨床路徑管理(guǎnlǐ)。手足口病臨床路徑（縣醫(yī)院2013年版）治療方案選擇《手足口病診療指南（2012版）》第十一頁，共三十一頁。臨床路徑(lùjìng)管理介紹第十二頁，共三十一頁。臨床(línchuánɡ)診治經(jīng)驗分享一、手足口病的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病變進展的相關(guān)性研究手足口病的影像表現(xiàn)多種多樣，以肺紋理增粗、肺實變、肺水腫、肺出血、腦炎(nǎoyán)、腦干腦炎(nǎoyán)為主，動態(tài)變化快，具有一定特征性，與臨床病情進展有一定相關(guān)性，不同臨床進展時期可有相應(yīng)的影像表現(xiàn)，因此，明確診斷手足口病的影像表象，認真細致對比分析能夠指導(dǎo)臨床治療。第十三頁，共三十一頁。臨床(línchuánɡ)診治經(jīng)驗分享二、手足口病死亡案例臨床病理分析2011年溫州嘉興醫(yī)學(xué)院對3例危重型手足口病死亡病例做了尸檢，臨床癥狀典型，病變主要累及腦干的延髓部分和肺。延髓病理改變表現(xiàn)為神經(jīng)細胞變性壞死、軟化灶形成、血管周圍淋巴細胞浸潤和噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象，呈病毒性腦炎改變；肺呈嚴重病毒性肺炎和急性肺水腫的病理改變；心肌間質(zhì)輕度水腫，血管輕度擴張充血，部分心肌纖維扭曲、斷裂(duànliè)；淋巴結(jié)和脾臟的結(jié)構(gòu)遭破壞。腦炎！肺炎！心肌炎！第十四頁，共三十一頁。臨床診治(zhěnzhì)經(jīng)驗分享三、EV７１與CoxA16病毒所致重癥手足口病患兒的腦脊液比較(bǐjiào)國內(nèi)研究結(jié)果顯示兩組病毒感染腦脊液符合病毒性腦炎表現(xiàn)，細胞數(shù)均數(shù)都在１２×１０６／L之上，但EV７１組比CoxA16組細胞數(shù)及壓力明顯升高；蛋白增高數(shù)目明顯升高，而糖及氯化物比較無差異。第十五頁，共三十一頁。臨床診治(zhěnzhì)經(jīng)驗分享四、手足(shǒuzú)口病有再發(fā)現(xiàn)象，約有1-3次再發(fā)。（與病毒變異有關(guān)）五、手足口病有并發(fā)水痘現(xiàn)象。（與免疫功能受損有關(guān)）第十六頁，共三十一頁。臨床診治經(jīng)驗(jīngyàn)分享六、脫甲癥現(xiàn)象，由某些亞型引起。據(jù)廣州市2013年確診(quèzhěn)的356名病患中，有14名患兒出現(xiàn)脫甲現(xiàn)象，占3.95%，距離手足口病發(fā)病平均1月。第十七頁，共三十一頁。臨床診治(zhěnzhì)經(jīng)驗分享七、院內(nèi)感染現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)手足口病患兒與其他普通疾病患兒共病區(qū)時，其他病兒不容易被感染手足口病。相反(xiāngfǎn)，手足口病患兒容易感染。（考慮與免疫力低下有關(guān)）第十八頁，共三十一頁。EV71感染(gǎnrǎn)重癥病例臨床分期第1期、出疹期——對癥治療第2期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期——降顱壓第3期、心肺功能(gōngnéng)衰竭前期——收入ICU第4期、心肺功能衰竭期——呼吸機通氣第5期、恢復(fù)期——支持治療第十九頁，共三十一頁。危重病例(bìnglì)的臨床早期識別一、神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，注意表現(xiàn)在以下(yǐxià)幾個方面：1.持續(xù)發(fā)熱>3d,熱峰>38.5℃,嗜睡，三大癥狀對預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有較好預(yù)測性。2.四肢震顫或肌陣攣抽動:提示腦干功能受到一定程度的影響。第二十頁，共三十一頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的臨床表現(xiàn)3.眼球異常運動（游動或上翻）：是并發(fā)腦干腦炎的危險因素。4.急性肢體無力：急性肢體無力是手足口病并發(fā)急性馳緩性麻痹的早期臨床表現(xiàn)，癥狀可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)肢體，發(fā)生的程度和范圍(fànwéi)取決于神經(jīng)系統(tǒng)受累的輕重與部位。第二十一頁，共三十一頁。危重(wēizhòng)病例的臨床早期識別二、心肺功能衰竭前期臨床表現(xiàn)1.出現(xiàn)心肺功能衰竭前期臨床表現(xiàn)的病例屬于手足口病重癥病例危重型。此期的臨床表現(xiàn)有呼吸心率增快、四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓高、皮膚(pífū)濕冷等。2.病情一旦進入心肺功能衰竭前期，若未及時發(fā)現(xiàn)并積極正確處理，病情可在數(shù)小時內(nèi)迅速發(fā)展到心肺功能衰竭期，以出現(xiàn)呼吸急促，咳粉紅色泡沫痰或血性痰等肺水腫、肺出血以及持續(xù)血壓降低甚至休克等循環(huán)衰竭為主要臨床特征，病死率高。第二十二頁，共三十一頁。危重病例的臨床(línchuánɡ)早期識別三、實驗室檢查及影像學(xué)檢查1.外周血象：重癥在早期的外周血象呈現(xiàn)白細胞升高>15X10^9/L,分類以中性粒細胞占優(yōu)勢。2.高血糖：高血糖是手足口病(kǒubìnɡ)發(fā)生肺水腫最重要的預(yù)測指標(biāo)，肺水腫病例血糖>8.3mmol/L。3.EV71核酸檢測：危重癥手足口病幾乎均由EV71感染所致，應(yīng)早期采集咽拭子、糞便或皰疹液標(biāo)本，應(yīng)用RT-PCR方法測定或定量檢測EV71RNA，盡快明確是否為EV71感染。第二十三頁，共三十一頁。實驗室檢查(jiǎnchá)及影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.胸部X線片：手足口病心肺功能衰竭前期或出現(xiàn)肺水腫時，X線胸片可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，后可快速進展為雙側(cè)大片陰影。5.頭顱MRI:頭顱MRI檢查對明確病變部位有很好的診斷價值。第二十四頁，共三十一頁。門診(ménzhěn)重癥的早期識別重點觀察以下情況1、年齡<3歲2、皮疹稀少3、體溫39℃以上或持續(xù)不退4、嚴重肺部感染癥狀(zhèngzhuàng)和體征5、血壓升高、心率增快，嘔吐、食欲差、精神萎靡、嗜睡、易驚、肢體抖動或無力第二十五頁，共三十一頁。危重癥治療的相關(guān)(xiāngguān)思考1.液體療法：液體療法是一個被忽視和爭論最多的問題。被忽視是因為臨床醫(yī)師和護士不注意輸液的量和速度。首先NPE和腦水腫需要限液，但由于臨床的習(xí)慣，醫(yī)生處方液體后，護士間斷輸液，造成短期內(nèi)液體進入量過多，2011版共識已經(jīng)要求均勻輸液，2.5-3.3ml/(kg.h),非常重要，其次，對于普通型、2期病例，從社區(qū)(shèqū)醫(yī)院、二級醫(yī)院、轉(zhuǎn)運過程中習(xí)慣性的給與大量液體快速、間斷輸注，有可能使腦水腫和肺水腫加劇，這一點可能被嚴重忽視，導(dǎo)致NPE的發(fā)生率增加。第二十六頁，共三十一頁。危重癥治療的相關(guān)(xiāngguān)思考2.血管活性藥物：根據(jù)目前提出的機制，交感神經(jīng)亢進，血漿和神經(jīng)末梢兒茶酚胺堆積，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為外周循環(huán)關(guān)閉，心臟收縮功能被動增強(zēngqiáng)，存在高動力高阻力，但是臨床超聲的結(jié)果卻是低動力高阻力，類似梗阻性休克，所以，除非出現(xiàn)休克，多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺在3期的使用可能是不合理的。但何時使用難以明確，顯然，心率下降、血壓下降時使用顯然較晚，是否在心率超過極限心率時小劑量使用？仍需要對其發(fā)生心力衰竭的機制進行研究才可能有所明確。第二十七頁，共三十一頁。危重癥手足口病治療(zhìliáo)的思考3.顱內(nèi)高壓(gāoyā)的處理，目前對于重癥病病例可采取用每4-6小時一次的脫水治療，對于危重癥的病例采取每2-4小時一次的脫水療法，對于入院時已經(jīng)氣促的患兒，建議首先使用速尿1-2mg/(kg.次)治療，以利尿減輕肺水腫，而先用甘露醇2-2.5ml/(kg.次)有可能加重NPE，甘油果糖2-2.5ml/(kg.次)可聯(lián)合甘露醇脫水治療。3%氯化鈉液3-4ml/(kg.次)在顱內(nèi)高壓(gāoyā)救治中得到推薦，值得在本病中使用，白蛋白聯(lián)合速尿也可使用。第二十八頁，共三十一頁。危重癥手足口病治療(zhìliáo)的思考4、機械通氣(tōngqì)：盡早氣管插管和保護性機械通氣的建議無太大變化第二十九頁，共三十一頁。危重癥手足口病治療(zhìliáo)的思考5、靜脈丙種球蛋白和激素使用：目前共識中對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（第2期）和神經(jīng)源性肺水腫（第3期）病例，使用靜丙可能(kěnéng)有幫助，1.0g/kg.d(連續(xù)應(yīng)用2天)建議使用小劑量激素，甲強龍1-2mg/kg.d,地塞米松0.2-0.5mg/kg.d，但仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；中國臺灣已不再使用激素。第三十頁，共三十一頁。