心境障礙調(diào)研報(bào)告

心境障礙心境障礙又稱情感障礙、情感性精神障礙，是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。其臨床特征是以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變；可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀；多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。心境障礙還包括以心境高低波動(dòng)、但幅度不高為特征的環(huán)性心境障礙和以持久心境低落的慢性抑郁為主要特點(diǎn)的惡劣心境兩種持續(xù)性心境障礙。心境障礙可分為抑郁障礙和雙相障礙兩個(gè)主要疾病亞型。本文主要闡述抑郁障礙的相關(guān)內(nèi)容。定義抑郁障礙可由多種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，重者可發(fā)生抑郁性木僵;部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越;嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。流行病學(xué)由于疾病概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)調(diào)查方法和調(diào)查工具的不同，故所報(bào)道的患病率相差甚遠(yuǎn)。根據(jù)1982年國(guó)內(nèi)在12個(gè)地區(qū)開展的精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查，心境障礙終身患病率為0.76%。，時(shí)點(diǎn)患病率為0.37%。。1993年又對(duì)上述的部分地區(qū)（全國(guó)七地區(qū)）進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)心境障礙的終生患病率為0.83%。，時(shí)點(diǎn)患病率為0.52%。。西方國(guó)家心境障礙的終生患病率一般為20%。~250%。之間，遠(yuǎn)高于我國(guó)報(bào)道的數(shù)字，主要原因可能與調(diào)查方法及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。2009年費(fèi)立鵬等對(duì)中國(guó)4個(gè)省6萬(wàn)余名受試者的一項(xiàng)大型分析研究顯示，各種精神疾病總的患病率高達(dá)17%,其中心境障礙的現(xiàn)患病率6.1%,總體看來(lái)，患病率似有增加的趨勢(shì)。抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相情感障礙患病率男女比例為1:12這一趨勢(shì)在各種文化和各族人群中是一致的。WHO統(tǒng)計(jì)，1990年抑郁癥和雙相障礙分別排在全球疾病總負(fù)擔(dān)的第5位和第18位，抑郁癥加自殺占5.9%,列第2位。預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥的疾病負(fù)擔(dān)將上升為第2位，僅列在冠心病之后。在我國(guó)，1990年抑郁癥和雙相障礙分別排在第2位和第12位。病因和發(fā)病機(jī)制本病的病因尚不清楚，大量的研究資料提示遺傳因素、神經(jīng)生化因素和心理社會(huì)因素對(duì)本病的發(fā)生有明顯影響。（-）遺傳因素.家系研究心境障礙患者中，有家族史者為30~4L8%。心境障礙先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍，血緣關(guān)系越近，患病概率也越高，一級(jí)親屬的患病率遠(yuǎn)高于其他親屬，并且有早期遺傳現(xiàn)象，即發(fā)病年齡逐代提早，疾病嚴(yán)重性逐代增加。.雙生子研究與寄養(yǎng)子研究研究發(fā)現(xiàn)心境障礙的單卵雙生子的同病率明顯高于異卵雙生子。寄養(yǎng)子研究也顯示，患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。這些研究充分說(shuō)明了遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位,其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素。關(guān)于本病的遺傳方式，未獲得證實(shí)，目前多傾向于多基因遺傳模式。.分子遺傳學(xué)研究心境障礙的疾病基因或易感基因尚需深入研究（-）神經(jīng)生化改變1.5.羥色胺（5-HT）假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為5-HT功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯5-HT回收的藥物（如選擇性5-HT再攝取抑制劑）、抑制5-HT降解的藥物（如單胺氧化酶抑制劑）、5-HT的前體色氨酸和5.羥色氨酸具有抗為單相，通常應(yīng)給與抗抑郁治療；若為雙相，標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)是心境穩(wěn)定劑，不恰當(dāng)?shù)氖褂每挂钟魟┤菀讓?dǎo)致轉(zhuǎn)相而惡化病情。要提高正確診斷雙相抑郁的認(rèn)識(shí)，首先，要認(rèn)識(shí)到雙相譜系障礙（雙相I型，II型和環(huán)性情緒障礙）是一種常見(jiàn)病。Hirschfeld等發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的終生患病率為3.4%,并且雙相障礙的抑郁發(fā)作次數(shù)比躁狂發(fā)作次數(shù)更能影響患者功能。其次，一些簡(jiǎn)單診斷問(wèn)卷有助于對(duì)躁狂或輕躁狂發(fā)作的病史進(jìn)行收集，提高對(duì)雙相抑郁診斷的敏感性。有兩個(gè)雙相障礙的篩選工具有較好的診斷效度，即心境障礙問(wèn)卷（MDQ）雙向譜系障礙診斷量表（BSDS）,可提供給患者、家人或朋友進(jìn)行評(píng)定，為發(fā)現(xiàn)躁狂癥狀而增加對(duì)雙相抑郁診斷的敏感性。另外還有一些量表有助于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別輕躁狂，提高對(duì)雙相H型診斷的敏感性。如監(jiān)測(cè)輕躁狂線索問(wèn)卷、發(fā)現(xiàn)輕躁狂的提示性問(wèn)卷、監(jiān)測(cè)模棱兩可的雙相障礙線索以及監(jiān)測(cè)混合狀態(tài)量表等。治療與預(yù)防（-）抑郁癥的治療抑郁癥是一種慢性易復(fù)發(fā)的疾病，對(duì)抑郁癥的治療應(yīng)當(dāng)是全病程治療，如急性期治療、鞏固期和維持期治療，不同的治療期有相應(yīng)的治療目標(biāo)和策略。急性期的治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是盡可能達(dá)到癥狀緩解（也有稱為臨床痊愈）；鞏固期和維持期治療目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)和復(fù)燃，恢復(fù)患者社會(huì)職業(yè)功能。特別是復(fù)發(fā)性抑郁，更應(yīng)重視鞏固和維持期治療。推薦的一線抗抑郁藥包括以下幾類：SSRIs：具有很好的優(yōu)勢(shì)，已成為首選藥物。這類藥物的抗抑郁療效與三環(huán)類抗抑郁藥相近，起效時(shí)間也需要2—3周，但由于其藥理作用上的高選擇性，與傳統(tǒng)藥物相比其安全性和不良反應(yīng)特性均有了顯著提高，使絕大多數(shù)患者均可能在門診接受治療，而且對(duì)其工作、生活能力影響很小。每日1次的給藥方案的治療劑量大大簡(jiǎn)化了治療方案，使越來(lái)越多的非精神科醫(yī)生能夠應(yīng)用自如，也使患者的服藥依從性大大提高。因而在精神科乃至綜合醫(yī)院門診均得到廣泛應(yīng)用。適用于不能耐受TCAs或治療依從性差的抑郁患者。不能與MAOIs合用。SSRIs的一種較持久的不良反應(yīng)為性功能障礙，主要表現(xiàn)為性高潮延遲。這些不良反應(yīng)多與SSRIs造成的5-HT功能增強(qiáng)有關(guān)。如果出現(xiàn)這些不良反應(yīng)而需要換藥，可以考慮換用仲胺類三、四環(huán)抗抑郁藥，因?yàn)檫@類藥物較少產(chǎn)生5-HT功能增強(qiáng)，而抗膽堿作用和其他不良反應(yīng)也略輕，如馬普替林、地昔帕明、去甲替林等。NaSSA：主要有米氮平，特點(diǎn)是改善睡眠障礙，較少性功能障礙的不良反應(yīng)。該藥可增加食欲，引起體重增加。SNRIs：主要有文拉法辛，高劑量時(shí)（日劑量在300mg以上）起效可能快一些，對(duì)于重度而且自殺傾向嚴(yán)重的患者可考慮選用。因有5-HT和NE雙重影響作用，對(duì)難治性抑郁可能是有效的選擇。劑量偏高時(shí)注意血壓升高的問(wèn)題。度洛西汀比文拉法辛更容易調(diào)整劑量。TCAs（三環(huán)類抗抑郁藥）：是第一代抗抑郁藥，療效確切，價(jià)格低廉。但不良反應(yīng)較多，尤其是鎮(zhèn)靜、抗膽堿和心血管不良反應(yīng)，以及過(guò)量中毒導(dǎo)致死亡。適用于各型抑郁，尤其是嚴(yán)重抑郁和伴憂郁特征的憂郁癥。有較多禁忌癥，如閉角型青光眼、心臟疾患、前列腺增生、老年人等。通用名常用劑量（mg）常見(jiàn)不良反成使用警告NRIs（去甲腎上腺素再攝取抑制劑）去甲丙咪嗪75—300困倦、失眠、OSH、激越、CA、體重增加、抗膽堿能反應(yīng)過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)┝康味ㄆ樟_替林20—60困倦、失眠、OSH、激越、CA、抗膽堿能反應(yīng)過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)┝康味ㄈゼ滋媪?0—200困倦、OSH、CA、體重增加、抗膽堿能反應(yīng)過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)┝康味R普替林100—225困倦、CA、體重增加、抗膽堿能反應(yīng)過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)┝康味ㄈ鸩ㄎ魍?2—36OSH、失眠—SSRIs（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）西麟普蘭20—60所有SSRIs都可引起失眠、激越、鎮(zhèn)靜、GI不適和性功能障礙很多SSRIs抑制各種細(xì)胞色素P450同工酶，他們比三環(huán)類藥物有更好的耐受性，過(guò)量安全，短半衰期的SSRIs突然停藥可能會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)艾斯西酥普10—20氟西汀10—40氟伏沙明100—300帕羅西汀20—50舍曲林50—150SNRIs（選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑）阿米替林75—300困倦、OSH、CA、體重增加、抗膽堿能反應(yīng)過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)┝康味ǘ嗳?5—300困倦、OSH、CA、體重增加、抗膽堿能反過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)曲米帕明75—300困倦、失眠、OSH、激越、CA、GI癥狀、體重增加、抗膽堿能反應(yīng)過(guò)量有致命風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)┝康味ㄎ睦ㄐ?5—300困倦、OSIKCA、體重增加、抗膽堿能反應(yīng)—度洛西汀60困倦、GI不良反應(yīng)—NaSSA（去甲腎上腺素和選擇性5-HT受體拮抗劑）米氮平15—30鎮(zhèn)靜、體重增加需要?jiǎng)┝康味?，性功能障礙較少見(jiàn)其他安非他酮200—400失眠/激越，GI不適緩釋劑需要2次/d給藥，性功能障礙和體重增加較少見(jiàn)氯米帕明75—300困倦、體重增加需要?jiǎng)┝康味ㄇ弁?0—300困倦、OSH、CA、體重增加、GI反應(yīng)可能出現(xiàn)陰莖異常勃起注：OSH：直立性低血壓 CA：心律失常 GI：胃腸道癥狀藥物治療的原則：治療前向患者及家屬闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。盡可能避免對(duì)癥治療（如專門針對(duì)激越、失眠、記憶障礙等癥狀的治療），因?yàn)榻^大多數(shù)癥狀均符合某種特定的診斷類型。針對(duì)疾病的病程特點(diǎn)采取特殊治療。如對(duì)于初發(fā)癥狀采取急性治療；采用鞏固治療以預(yù)防復(fù)燃；采用維持治療以減少?gòu)?fù)發(fā)。倡導(dǎo)全程治療，單次發(fā)作的重癥抑郁，50%—85%會(huì)有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。全面考慮患者的癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體情況、藥物耐受性、有無(wú)并發(fā)癥、個(gè)體化合理用藥；采取劑量逐步遞增的方法，盡可能使用最低有效劑量，小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受性情況逐漸增至足量和足療程（4-6周）。如仍無(wú)效，可考慮換藥（同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs,其他SSRIs需2周。MAIOs停用2周后才能換用SSRIs.盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無(wú)效時(shí)可考慮2種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用2種以上抗抑郁藥。治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病和物質(zhì)依賴。所有的抗抑郁藥在停藥時(shí)應(yīng)逐漸緩慢減量，不要驟停。因?yàn)樵谳^長(zhǎng)時(shí)間使用后如果突然停藥，可能出現(xiàn)“撤藥綜合癥”，表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、乏力、激惹與睡眠障礙等癥狀。所有的抗抑郁藥都可能誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)，對(duì)雙相情感障礙抑郁發(fā)作，抗抑郁藥應(yīng)與抗躁狂藥聯(lián)合使用。對(duì)雙相快速循環(huán)患者應(yīng)禁止使用抗抑郁藥，以免加重快速循環(huán)發(fā)作。在選擇抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：①既往用藥史：如有效仍可用原藥，除非有禁忌癥。②藥物遺傳學(xué)：近親用該藥有效，該患者也可能有效。③可能的藥物間相互作用：有無(wú)藥效學(xué)或藥代學(xué)方面的配伍禁忌。患者軀體情況和耐受性。考慮抑郁亞型：如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs,精神病性抑郁可選用阿莫沙平。除此之外，抗抑郁藥的選擇主要是根據(jù)藥物的不良反應(yīng)特點(diǎn)。這就需要考慮藥物本身所存在的導(dǎo)致不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度。表中所列的不良反應(yīng)多是一過(guò)性的，患者一般能夠耐受，不至于影響治療?？挂钟羲幍牟涣挤磻?yīng)抗膽堿心動(dòng)過(guò)速鎮(zhèn)靜抽搐OSH胃腸道性功能障礙氟西汀000--10044帕羅西汀201一20044舍曲林000—10044氟伏沙明100一10054文拉法辛100一100—152—3曲噗酮0141312嗎氯貝胺1000211馬普替林3333213阿米替林5552423丙咪嗪3532423多塞平3342313氯米帕明5544434去甲丙咪嗪2422313去甲替林3422123普羅替林3302213三甲丙咪嗪4552324碳酸鋰0111031安非他酮0004010一1阿莫沙平2133113奈法理酮1030131雙相抑郁：雙相障礙的抑郁相多不穩(wěn)定，有較高的共病、自殺危險(xiǎn)性及功能損害和生活質(zhì)量下降。雙相抑郁比單相抑郁的發(fā)病年齡更早，更多具有陽(yáng)性家族史，發(fā)作更頻繁。因?yàn)椴贿m宜的治療可引起轉(zhuǎn)躁或加快循環(huán)，故與單相抑郁的治療不同。雙相情感障礙的抑郁發(fā)作可以采用抗抑郁藥物治療，如三環(huán)類、SSRIs以及其他新型抗抑郁藥。對(duì)抑郁發(fā)作本身抗抑郁藥同樣具有良好的效果。但基本上所有的抗抑郁藥在雙相情感障礙患者均可誘發(fā)躁狂。而反復(fù)誘發(fā)的躁狂發(fā)作有可能使循環(huán)加速，更為接近快速循環(huán)型障礙，使治療難度加大。所以，雙相抑郁使用抗抑郁藥時(shí)必須合用心境穩(wěn)定劑以減少轉(zhuǎn)躁。初步資料顯示SSRIs誘發(fā)躁狂的可能性要小些，較三環(huán)類更適合用于雙相障礙抑郁發(fā)作。由于三環(huán)類藥物存在顯著地不良反應(yīng),同時(shí)具有用于自殺的潛在危險(xiǎn)，因此，目前主張將SSRIs類藥物作為一線用藥。有資料顯示安非他酮或帕羅西汀引起轉(zhuǎn)躁或快速循環(huán)的可能性比三環(huán)類藥物小。對(duì)伴有生物性癥狀的嚴(yán)重抑郁，文拉法辛是較好的選擇。在雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療中，氟西汀的應(yīng)用受到一定限制，因?yàn)槠浒胨テ谳^長(zhǎng)，停藥后藥理作用仍會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，一旦出現(xiàn)躁狂發(fā)作（無(wú)論是否由藥物引起），抗躁狂治療的發(fā)動(dòng)可能會(huì)存在一定的困難。有資料顯示，雙相障礙目前為抑郁者對(duì)鋰鹽的反應(yīng)顯著高于單相或重性抑郁患者，與三環(huán)類療效接近。有些對(duì)抗抑郁藥甚至鋰鹽反應(yīng)差的患者采用抗癲癇藥丙戊酸鈉或卡馬西平可以得到滿意的效果。對(duì)雙相精神病性抑郁，可加用非典型抗精神病藥。較多臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥拉莫三嗪是目前安全、有效的治療雙相抑郁的新藥。新近研究顯示，拉莫三嗪具有抗抑郁劑類似的抗抑郁效果，但幾乎不導(dǎo)致躁狂發(fā)作，可試用于雙相抑郁的治療。一些安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)拉莫三嗪能有效的治療急性雙相抑郁，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究已證實(shí)拉莫三嗪對(duì)雙相障礙的抑郁癥狀有效，已有32個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)拉莫三嗪用于治療雙相抑郁障礙，目前認(rèn)為拉莫三嗪是抗抑郁療效最好的心境穩(wěn)定劑。加巴噴丁也越來(lái)越廣泛的作為雙相抑郁的附加治療藥物而用于臨床。抑郁作用；而選擇性或非選擇性5-HT耗竭劑（對(duì)氯苯丙氨酸與利血平）可導(dǎo)致抑郁。一些抑郁發(fā)作患者腦脊液中5.HT的代謝產(chǎn)物5-羥咖朵乙酸5-HIAA含量降低，濃度越低，抑郁程度越重，伴自殺行為者比無(wú)自殺企圖者更低；抑郁發(fā)作患者和自殺患者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。.去甲腎上腺素（NE）假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為NE功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯NE回收的藥物（如選擇性NE再攝取抑制劑等）具有抗抑郁作用；酪氨酸羥化酶（NE生物合成的限速酶）抑制劑Q-甲基酪氨酸可以控制躁狂發(fā)作，并可導(dǎo)致輕度抑郁或抑郁障礙癥狀惡化；利血平可以耗竭突觸間隙的NE而導(dǎo)致抑郁。抑郁發(fā)作患者中樞NE濃度降低，NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基4羥基.苯乙二醇（MHPG）濃度增加；尿中MHPG明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作時(shí)則升高。.多巴胺DA假說(shuō)該假說(shuō)認(rèn)為DA功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。阻滯DA回收的藥物（安非他酮）、多巴胺受體激動(dòng)劑（浪隱亭）、多巴胺前提（L-多巴）具有抗抑郁作用；能阻斷DA受體的抗精神病藥物可以治療躁狂發(fā)作。抑郁發(fā)作患者尿中DA主要降解產(chǎn)物高香草酸（HVA）水平降低。有研究顯示上述神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)受體功能的改變以及受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)（如第二信使CAMP和PI）的改變也參與心境障礙的發(fā)病。.丫-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常許多研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、下丘腦-垂體一甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體■生長(zhǎng)素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HPA功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁發(fā)作的患者血漿皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，分泌晝夜節(jié)律改變，無(wú)晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌；重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過(guò)多。（四）腦電生理變化腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時(shí)多傾向于低&頻率，躁狂發(fā)作時(shí)多為高a頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間減少，覺(jué)醒次數(shù)增多，快眼動(dòng)睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān)）。（五）神經(jīng)影像變化CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對(duì)照組為大。MRI發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量（rCBF）降低。應(yīng)激所致抑郁模型動(dòng)物神經(jīng)病理研究顯示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進(jìn)神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。（六）心理社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。抑郁發(fā)作前92%有促發(fā)生事件；女性抑郁發(fā)作患者在發(fā)病1年前所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍；個(gè)體經(jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍。常見(jiàn)負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患病嚴(yán)重或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患本病。臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作臨床上是以情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退（三低）和軀體癥狀為主。抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可以分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群三個(gè)方面。（-）核心癥狀抑郁的核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷抑郁狀態(tài)時(shí)至少包括此三種癥狀中的一個(gè)。.情緒低落患者體驗(yàn)到情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的?；颊叱３ＴV說(shuō)自己心情不好，高興不起來(lái)。抑郁癥患者常?？梢詫⒆约涸谝钟魻顟B(tài)下所體驗(yàn)的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀區(qū)別開來(lái)，這就是抑郁癥狀中常提到的“抑郁的特殊性質(zhì)”，它是區(qū)別“內(nèi)源性”和“反應(yīng)性”抑郁的癥狀之一。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上患者會(huì)感到絕望、無(wú)助、無(wú)用。絕望：對(duì)前途感到悲觀失望，認(rèn)為自己無(wú)出路。此癥狀與自殺觀念密切相關(guān)，在臨床上應(yīng)注意鑒別。無(wú)助：是與絕望密切相關(guān)的癥狀，對(duì)自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。常見(jiàn)的敘述是感到自己的現(xiàn)狀如疾病狀態(tài)無(wú)法好轉(zhuǎn)，對(duì)治療失去信心、無(wú)用：認(rèn)為自己生活毫無(wú)價(jià)值，充滿了失敗，一無(wú)是處。認(rèn)為自己對(duì)別人帶來(lái)的只有麻煩，不會(huì)對(duì)任何人有用。認(rèn)為別人也不會(huì)在乎自己。.興趣缺乏是指患者對(duì)各種以前喜愛(ài)的活動(dòng)缺乏興趣，如文娛、體育活動(dòng)、業(yè)余愛(ài)好等。典型者對(duì)任何事物無(wú)論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見(jiàn)人。.樂(lè)趣喪失是指患者無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣，或日快感缺失。以上三個(gè)主癥是相互聯(lián)系的，可以在一個(gè)患者中同時(shí)出現(xiàn)，互為因果。但也有不少患者只以其中之一、二突出。有的患者不認(rèn)為自己情緒不好，但卻對(duì)周圍事物不感興趣。有些抑郁患者有時(shí)可在百無(wú)聊賴的情況下參加一些活動(dòng)，主要是由自己?jiǎn)为?dú)參與的活動(dòng)，如看書、看電視，從事體育活動(dòng)等，因此表面看患者的興趣仍存在，但進(jìn)一步詢問(wèn)可以發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法從這些活動(dòng)中獲得樂(lè)趣,從事這些活動(dòng)主要目的是為了消磨時(shí)間，或能從悲觀失望中擺脫出來(lái)。（二）心理癥狀群抑郁發(fā)作包含許多心理學(xué)癥狀，可分為心理學(xué)伴隨癥狀（焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認(rèn)知癥狀以及自殺觀念和行為、自制力等）和精神運(yùn)動(dòng)性癥狀（精神運(yùn)動(dòng)性興奮與精神運(yùn)動(dòng)性激越等）0.焦慮焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗(yàn)而成為臨床主訴。2?自責(zé)自罪患者對(duì)既往的一些輕微過(guò)失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些作為讓別人感到失望。認(rèn)為自己患病給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)對(duì)自己的過(guò)失無(wú)限制的“上綱上線”，達(dá)到妄想程度。3.精神病性癥狀主要是幻想或幻覺(jué)。內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的妄想，如罪惡妄想、無(wú)價(jià)值妄想、軀體疾病或?yàn)?zāi)難妄想、嘲弄性或譴責(zé)性的聽幻覺(jué)等；而內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不和諧的稱為與心境不和諧的妄想，如被害或自我援引妄想，沒(méi)有情感色彩的幻聽等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。4,認(rèn)知癥狀抑郁癥伴發(fā)的認(rèn)知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性,隨治療的有效而緩解。認(rèn)知扭曲也是重要的特征之一，如對(duì)各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切均看成黑色的。.自殺觀念和行為抑郁患者半數(shù)左右會(huì)出現(xiàn)自殺觀念。輕者常常會(huì)想到死亡有關(guān)的內(nèi)容,或感覺(jué)活著沒(méi)意思、沒(méi)勁；再重會(huì)有生不如死，希望毫無(wú)痛苦的死去；之后則會(huì)主動(dòng)尋找自殺的方法，并反復(fù)尋求自殺。抑郁癥患者最終會(huì)有10%-15%死于自殺。偶爾患者會(huì)出現(xiàn)所謂“擴(kuò)大性自殺”，患者可在殺死數(shù)人后在自殺，導(dǎo)致極嚴(yán)重的后果。因此，它絕非可治可不治的“良性”疾病，積極的治療干預(yù)是十分必要的。.精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越多見(jiàn)于所謂“內(nèi)源性抑郁”患者。精神運(yùn)動(dòng)性遲滯患者在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動(dòng)的遲緩和思流的緩慢?；颊邔⒅硎鰹椤澳X子像是沒(méi)有上潤(rùn)滑油”。同時(shí)會(huì)伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，工效率下降。嚴(yán)重者可以達(dá)到木僵程度。激越患者則與之相反，腦中反復(fù)思考一些沒(méi)有目的的事情，思維內(nèi)容無(wú)條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。但由于無(wú)法集中注意來(lái)思考一個(gè)中心議題，因此思維效率下降，無(wú)法進(jìn)行創(chuàng)造性思考，在行為上則表現(xiàn)為煩躁不安，緊張激越，有時(shí)不能控制自己的動(dòng)作，但又不知道自己因何煩躁。.自知力相當(dāng)一部分抑郁癥患者自知力完整，主動(dòng)求治。存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲，缺乏對(duì)自己當(dāng)前狀態(tài)的清醒認(rèn)識(shí)，甚至完全失去求治愿望。伴有精神性癥狀者自知力不完整或完全喪失自知力的比例較高。雙相障礙抑郁發(fā)作患者自知力保持完整的程度不如單相抑郁患者。（三）軀體癥狀群睡眠紊亂，食欲紊亂，性功能減退，精力喪失，非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等。,睡眠紊亂是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，也是不少患者的主訴。表現(xiàn)為早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見(jiàn)，而以末段失眠（早醒）最具有特征性。與這些典型表現(xiàn)不同的是，在不典型抑郁患者可以出現(xiàn)貪睡的情況。2.食欲紊亂主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率約為70%左右。輕者的表現(xiàn)為食不甘味，但進(jìn)食量不一定出現(xiàn)顯著減少，此時(shí)患者體重改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)可能不明顯；重者完全喪失進(jìn)食的欲望，體重明顯下降，甚至導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。不典型抑郁癥患者則可見(jiàn)有食欲亢進(jìn)和體重增加。3,性功能減退可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些患者勉強(qiáng)維持有性行為，但無(wú)法從中體驗(yàn)到樂(lè)趣。.精力喪失表現(xiàn)為無(wú)精打采、疲乏無(wú)力、懶惰、不愿見(jiàn)人。有時(shí)與精神運(yùn)動(dòng)性遲滯相伴隨。.晝重夜輕即情緒在晨間加重?；颊咔宄恳槐犙?，就在為新的一天擔(dān)憂、不能自拔。在下午和晚間則有所緩解。此癥狀是“內(nèi)源性抑郁癥”的典型表現(xiàn)之一。有些心因性抑郁的癥狀則可能在下午或晚間加重，與之恰恰相反。.非特異性軀體癥狀抑郁癥患者有時(shí)以此類癥狀作為主訴，因而長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院門診游蕩。與疑病癥狀不同的是這類患者只是訴說(shuō)這類癥狀，希望得到相應(yīng)的治療，但并未因此產(chǎn)生牢固的疑病聯(lián)想，認(rèn)為自己得了不治之癥。當(dāng)然，抑郁癥伴發(fā)疑病的癥狀并不少見(jiàn)。這類非特異性癥狀包括頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂,心慌氣短乃至胸前區(qū)疼痛，尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。病程和預(yù)后抑郁癥大多數(shù)也表現(xiàn)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相抑郁發(fā)病年齡較雙相障礙晚，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間比躁狂長(zhǎng)，但也有短的，只有幾天，長(zhǎng)者可以超過(guò)10年，平均病程約為6~8個(gè)月。病程的長(zhǎng)短與年齡、病情嚴(yán)重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。一般認(rèn)為發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重，伴有精神病性癥狀，年齡越大，病程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，緩解期也相應(yīng)縮短。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)經(jīng)治療恢復(fù)的抑郁癥患者，仍有30%一年內(nèi)復(fù)發(fā)；有過(guò)一次抑郁發(fā)作的患者，其中50%的患者會(huì)再發(fā)，有過(guò)2次抑郁發(fā)作的患者，今后再次發(fā)作的可能性為70%,有3次抑郁發(fā)作患者，幾乎100%會(huì)復(fù)發(fā)。有關(guān)影響復(fù)發(fā)的因素主要有：①維持治療的抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足，認(rèn)為相當(dāng)一部分復(fù)發(fā)患者是由于沒(méi)有接受適當(dāng)?shù)木S持治療；②生活事件和應(yīng)激,抑郁癥患者的復(fù)發(fā)常常有應(yīng)激性生活事件的增加，特別是人際關(guān)系的緊張和喪失;③社會(huì)適應(yīng)不良；④慢性軀體疾?。虎萑狈ι鐣?huì)和家庭的支持；⑥有陽(yáng)性心境障礙家族史。有人曾對(duì)單、雙相抑郁癥患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)兩者的痊愈率無(wú)多大的差別。⑦遺有殘留癥狀者，經(jīng)治療未獲痊愈的抑郁癥常遺有殘留癥狀，主要變現(xiàn)為睡眠障礙、焦慮乏力及性功能障礙，殘留癥狀的存在常易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。心境障礙的預(yù)后一般較好，但反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應(yīng)不良人格、有慢性軀體疾病、缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)、未經(jīng)治療和治療不充分者，預(yù)后往往較差。診斷與鑒別診斷CCMD-3中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：⑴興趣喪失、無(wú)愉快感；⑵精力減退或疲乏感；⑶精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑸聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑺睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑻食欲降低或體重明顯減輕；⑼性欲減退?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】⑴符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁?！菊f(shuō)明】本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。輕性抑郁癥(輕抑郁):診斷標(biāo)準(zhǔn)：除了社會(huì)功能無(wú)損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合32抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)精神病性癥狀的抑郁癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)：除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“無(wú)幻覺(jué)、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。有精神病性癥狀的抑郁癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)：除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“有幻覺(jué)、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)性抑郁癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)，并在間隔至少2個(gè)月前，有過(guò)另1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)；⑵以前從未有躁狂符合任何一型躁狂、雙相情感障礙，或環(huán)性情感障礙標(biāo)準(zhǔn)；⑶排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁發(fā)作。復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為輕抑郁：診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合32.4復(fù)發(fā)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前發(fā)作符合32.1輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為無(wú)精神病性癥狀的抑郁：診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合32.4復(fù)發(fā)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前發(fā)作符合32.2無(wú)精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)發(fā)性抑郁癥，目前為有精神病性癥狀的抑郁：診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合32.4復(fù)發(fā)性抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前發(fā)作符合32.3有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙向情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁癥。(一)抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)L持續(xù)發(fā)作需持續(xù)至少兩周。.在患者既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作。.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，可以粗略的將之分別成為核心癥狀和附加癥狀。(-)抑郁發(fā)作的核心癥狀.抑郁心境，對(duì)個(gè)體來(lái)講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時(shí)間里，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少兩周。.對(duì)平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或愉快感。.精力不足或過(guò)度疲勞。(三)抑郁發(fā)作的附加癥狀.自信心喪失和自卑。.無(wú)理由的自責(zé)或過(guò)分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊小?反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為。.主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意力降低，例如猶豫不決或躊躇。.精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)均可）。.任何類型的睡眠障礙。.食欲改變（增加或減少），伴有相應(yīng)的體重變化。（四）抑郁發(fā)作的亞型根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度將其分為輕度、中度和重度三種類型。輕度抑郁發(fā)作（F32.0）具有核心癥狀至少兩條，核心與附加癥狀共計(jì)至少四條。中度抑郁發(fā)作（F32.1）具有核心癥狀至少兩條，核心與附加癥狀共計(jì)至少六條。根據(jù)是否伴有"軀體綜合征"，將中度發(fā)作分為伴有和不辦軀體綜合征兩個(gè)亞型。這些癥狀包括：1、對(duì)平日感興趣的活動(dòng)喪失興趣或失去樂(lè)趣。2、對(duì)正常時(shí)能產(chǎn)生情感反應(yīng)的事件或活動(dòng)缺乏反應(yīng)。3、比通常早醒2小時(shí)以上。4、早晨抑郁加重。5、具有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越的客觀證據(jù)（他人的觀察或報(bào)告）。6、食欲明顯喪失。7、體重減輕（比上月體重減少5%以上）。8、性欲明顯喪失。要符合軀體綜合征的條件，上述癥狀必須具備四條。重度抑郁發(fā)作具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)八條?？蓪⑵浞譃椴话榫癫⌒园Y狀（F32.2）和伴有精神病性癥狀（F32.3）兩型。伴有精神病性癥狀者又可以根據(jù)幻覺(jué)、妄想內(nèi)容與情緒的關(guān)系劃分為與心境相和諧的和與心境不和諧的兩種。復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷：復(fù)發(fā)性抑郁障礙所使用的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同。（一）復(fù)發(fā)性抑郁障礙一般標(biāo)準(zhǔn).既往曾有至少一次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少兩周，與本次發(fā)作之間至少有2個(gè)月的時(shí)間無(wú)任何明顯的情感障礙.既往從來(lái)沒(méi)有符合輕躁狂或躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作。.不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。（二）復(fù)發(fā)性抑郁障礙亞型根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)可再分為：①?gòu)?fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為輕度發(fā)作（F30.0）；②復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作（F30.1）；③復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作（F30.2）；④復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為伴精神病性癥狀的重度發(fā)作（F30.3）；⑤復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為緩解狀態(tài)（F30.4）。DSM-IV中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)A、在連續(xù)兩周的時(shí)間里，病人表現(xiàn)出下列九個(gè)癥狀中的五個(gè)以上。這些癥狀必須是病人以前沒(méi)有的、或者極輕的。并且至少包括癥狀（1）和（2）中的一個(gè)。.每天的大部分時(shí)間心情抑郁，或者是由病人自我報(bào)告（例如，感到傷心，心理空空的），或者是通過(guò)旁人的觀察（例如，暗暗流淚）。注意:在兒童和青少年中，可以表現(xiàn)為易激惹，而不是明顯的心情抑郁。.在每天大部分時(shí)間，對(duì)所有或者大多數(shù)平時(shí)感興趣的活動(dòng)失去了興趣。或者通過(guò)病人自我報(bào)告，或者通過(guò)旁人的觀察。.體重顯著減輕或增加（正常體重的5%）,食欲顯著降低或增加。注意:在兒童中，考慮缺乏正常的體重增加。4,每天失眠或者睡眠過(guò)多。.每天精神運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或減少（不止是自我主觀感覺(jué)到的坐立不安或者不想動(dòng)，旁人都可以觀察得到）。.每天感到疲勞，缺乏精力。.每天感到自己沒(méi)有價(jià)值，或者自罪自貶（可能出現(xiàn)妄想）。這不僅是普通的自責(zé)，或只是對(duì)自己的抑郁