DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案7篇

第DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案7篇

第一篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案為積極推進(jìn)銅仁市公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行DRG付費(fèi)支付方式改革，建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)。

二、總體目標(biāo)

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)支付方式改革為重點(diǎn)，實(shí)行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用。

三、基本原則

（一）實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

（二）科學(xué)測算，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費(fèi)用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項(xiàng)目開展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參?；颊叩馁M(fèi)用分擔(dān)比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四、主要措施

（一）結(jié)合基金預(yù)算管理，加強(qiáng)付費(fèi)總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)?；饘?shí)際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性，在年底總額決算、考核時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行資金撥付。

（二）建立考核評(píng)價(jià)體系，完善監(jiān)督管理措施。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重原則，按照財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》(財(cái)社發(fā)〔2023〕242號(hào))文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時(shí)，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、考核評(píng)價(jià)辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評(píng)價(jià)制度，定期考核評(píng)價(jià)并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)質(zhì)量等行為，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對(duì)違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理增長雙重管理目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)參保人員利益。實(shí)行行業(yè)監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

（四）建立協(xié)商談判機(jī)制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)付費(fèi)方式改革的共識(shí)，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時(shí)，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、規(guī)模和歷年就診人次、費(fèi)用水平等分類分組進(jìn)行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)診療。

（五）充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以器補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn)，但需確保支付方式改革付費(fèi)結(jié)報(bào)工作正常進(jìn)行。

五、實(shí)施步驟

（一）項(xiàng)目籌備(2023年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進(jìn)，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作，并組織召開工作啟動(dòng)會(huì)。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及DRG信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級(jí)改造；DRG信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成DRG中心分組平臺(tái)部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS信息系統(tǒng)連接調(diào)試。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023-2023年9月歷史數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評(píng)估。

（二）數(shù)據(jù)分組及制定運(yùn)行方案（2023年12月-2023年2月）。

1.國家專家組根據(jù)DRG信息平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行分組、測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、制定DRG付費(fèi)運(yùn)行方案（試行）。

2.根據(jù)DRG付費(fèi)運(yùn)行方案，制定DRG付費(fèi)考核方案（試行），為試運(yùn)行階段順利開展做好鋪墊。

（三）試點(diǎn)運(yùn)行（2023年3月-2023年5月）。

1.首批試點(diǎn)醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）、萬山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）、德江縣人民醫(yī)院（三級(jí)綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）、德江縣中醫(yī)院（三級(jí)）。

2.空轉(zhuǎn)試運(yùn)行。按照分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，上述5家醫(yī)院從2023年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運(yùn)行，通過空轉(zhuǎn)試運(yùn)行來驗(yàn)證分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性，及時(shí)梳理出現(xiàn)的問題并及時(shí)處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補(bǔ)充完善運(yùn)行方案。

（四）正式運(yùn)行、全面鋪開（2023年6月開始）。

根據(jù)3個(gè)月的試點(diǎn)運(yùn)行情況，結(jié)合國家專家組對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況的評(píng)估，上述5家醫(yī)院從2023年6月起，正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi)。同時(shí)啟動(dòng)全市其他二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行，空轉(zhuǎn)試運(yùn)行3個(gè)月后，正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi)。從2023年9月起，全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)支付改革正式實(shí)施階段。

（五）DRG付費(fèi)正式運(yùn)行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六、組織保障

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織實(shí)施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級(jí)成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保DRG付費(fèi)支付方式改革工作順利推進(jìn)。

（二）緊密銜接，同步推進(jìn)。在推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。三是要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。

（三）加強(qiáng)協(xié)作，落實(shí)責(zé)任。各地各部門要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分解任務(wù)，細(xì)化工作措施，落實(shí)工作責(zé)任，把DRG付費(fèi)支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、病案首頁填報(bào)、信息系統(tǒng)建設(shè)、ICD編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室，落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員。

（四）政策宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動(dòng)，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。

第二篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革。

預(yù)計(jì)未來還會(huì)在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級(jí)公立醫(yī)院。

新的住院收付費(fèi)模式，對(duì)醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀。

01什么是DRG收付費(fèi)

DRG是疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫。DRG收付費(fèi)是按診斷和治療方式，將疾病細(xì)分不同的組，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用(特殊另行收費(fèi)耗材與服務(wù)除外)。

02為什么要實(shí)施DRG收付費(fèi)改革

DRG收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

DRG收付費(fèi)改革通過按病種分組打包收付費(fèi)的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗(yàn)內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，減少了按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時(shí)以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進(jìn)行管理，通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)績效管理。

DRG付費(fèi)方式是當(dāng)今國際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

03實(shí)施DRG收付費(fèi)改革有什么好處

(一)看病就醫(yī)費(fèi)用更直觀更明晰

DRG收付費(fèi)實(shí)行“一口價(jià)”的收費(fèi)政策，不會(huì)因?yàn)槎喾?、多檢査增加醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費(fèi)用，將患者本次住院的醫(yī)療費(fèi)用，其他另外收費(fèi)的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項(xiàng)目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

DRG收付費(fèi)改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻

按原有項(xiàng)目收費(fèi)模式，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用要達(dá)到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。在實(shí)行DRG收付費(fèi)政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入DRG收費(fèi)管理的費(fèi)用、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi))，醫(yī)保按該組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施“一口價(jià)”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等，這些特殊的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費(fèi)，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個(gè)性化需求。

(五)不改變?cè)姓叽?/p>

DRG收付費(fèi)改革后，患者列入DRG收付費(fèi)管理的費(fèi)用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策、醫(yī)療救助補(bǔ)助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用等政策待遇不變。

04DRG收付費(fèi)改革實(shí)施對(duì)象有哪些

在試點(diǎn)醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呒白再M(fèi)患者均納入DRG收付費(fèi)實(shí)施范圍。

05哪種情況不適用DRG收費(fèi)管理范圍

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費(fèi)用小于該DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療，且住院時(shí)間少于48小時(shí)的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策;

康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費(fèi)管理，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策。

06哪些情況不納入DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的可單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費(fèi)超出A類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，由患者個(gè)人自付;達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費(fèi)用，由患者個(gè)人自付;新生兒費(fèi)用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。

07實(shí)行DRG收付費(fèi)后服務(wù)流程有哪些變化

DRG收付費(fèi)病例患者出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院可向患者提供DRG收付費(fèi)分類結(jié)算清單，不再出具費(fèi)用清單。實(shí)行DBG收付費(fèi)管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán)，及時(shí)與住院患者簽定《按DRG收付費(fèi)知情告知書》，并做好DRG收付費(fèi)的政策解釋工作。

第三篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案西安新聞網(wǎng)訊去年5月，我市被國家確定為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，明確試點(diǎn)工作將按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)。那么，已經(jīng)啟動(dòng)了一年半的DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)展怎么樣了？DRG付費(fèi)改革工作又能給老百姓帶來哪些實(shí)惠？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式，是世界上公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費(fèi)用的一種方法，也是一種相對(duì)利多弊少的醫(yī)保支付方式。

DRG付費(fèi)具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進(jìn)行科學(xué)測算進(jìn)行付費(fèi)的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價(jià)、打包支付的一種付費(fèi)方式。

這樣的DRG付費(fèi)有哪些優(yōu)點(diǎn)？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，DRG是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，是對(duì)住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費(fèi)的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高醫(yī)院管理水平。同時(shí)，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付費(fèi)用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費(fèi)，有利于分級(jí)診療的推進(jìn)?！耙虼耍@種付費(fèi)方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說，隨著DRG付費(fèi)的廣泛應(yīng)用，將激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動(dòng)降低成本獲取合理利潤。

日前，國家醫(yī)療保障局在湖北省武漢市召開了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市支付改革工作會(huì)，要求各試點(diǎn)城市按照試點(diǎn)方案要求，挖潛補(bǔ)短，以釘釘子的精神確保試點(diǎn)工作落到實(shí)處、取得實(shí)效。那么試點(diǎn)一年半，西安市做了哪些努力？

據(jù)了解，西安自確定為試點(diǎn)城市后，就建立了市級(jí)、局級(jí)和院級(jí)三層組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，明確工作目標(biāo)步驟。市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會(huì)和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照確定的工作目標(biāo)，三級(jí)機(jī)構(gòu)將工作任務(wù)細(xì)化到每月、每周，制定具體的工作計(jì)劃和路線圖。

在試點(diǎn)工作中，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個(gè)基礎(chǔ)，扎實(shí)做好二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐，也為我市下一步測算權(quán)重、費(fèi)率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個(gè)重點(diǎn)，多次邀請(qǐng)國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場次、全方位的培訓(xùn)，強(qiáng)化理論知識(shí)和實(shí)操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位；盯住末端落實(shí)這個(gè)關(guān)鍵，定期前往試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，全力推進(jìn)試點(diǎn)工作；盯住借力外腦這個(gè)硬核，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為改革實(shí)施智慧拓展和技術(shù)保障。

此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運(yùn)行準(zhǔn)備工作，并按照國家制定的CHS-DRG細(xì)分組方案，結(jié)合西安實(shí)際，制定符合我市實(shí)際的DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對(duì)病案、質(zhì)控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作，為我市2023年底按DRG醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運(yùn)行工作打下堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

第四篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案據(jù)《長江日?qǐng)?bào)》報(bào)道，近日，武漢市召開按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)調(diào)研座談會(huì)。會(huì)上透露，到2023年底，武漢市77家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按病組“打包”支付進(jìn)行清算，并在10月開始試運(yùn)行。

一直以來，傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式被認(rèn)為是導(dǎo)致過度醫(yī)療、大處方的重要原因之一，在浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)也加重了老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，呼吁改革的聲音不斷。

去年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)30個(gè)國家試點(diǎn)城市名單，武漢位列其中，作為試點(diǎn)城市中較早進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段的城市之一，同濟(jì)、協(xié)和、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內(nèi)的57家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、16家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具有住院條件的4家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為武漢第一批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

據(jù)悉，“武漢版”DRG付費(fèi)分組方案在完全基于國家細(xì)分組規(guī)則下，對(duì)武漢本地細(xì)分組方案進(jìn)行了優(yōu)化，形成651個(gè)DRG組，總體入組率達(dá)到97.7%，分組效能和一致性達(dá)到或超過國家要求。

DRG落地后，武漢市醫(yī)院的住院收費(fèi)方式將由傳統(tǒng)“按項(xiàng)目收付費(fèi)”的后付費(fèi)制度逐步向以DRG為主和按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的預(yù)付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變。

武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，未來，武漢還將進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，對(duì)全市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行DRG實(shí)際付費(fèi)。

全國一盤棋，DRG付費(fèi)遍地開花

早在2023年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，就提出推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2023年12月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，提出通過DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果。

2023年6月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了北京、天津、邯鄲市等30個(gè)城市作為疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，確保2023年模擬運(yùn)行，2023年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

隨后，包括30個(gè)試點(diǎn)城市在內(nèi)，一批城市都加快了DRG付費(fèi)模式落地的步伐，今年下半年，DRG付費(fèi)模式（擬運(yùn)行）更是開始在全國“落地開花”。

9月16日，湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)會(huì)暨DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)模擬運(yùn)行啟動(dòng)儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點(diǎn)城市也開始進(jìn)入DRG付費(fèi)模擬運(yùn)行階段。

8月27日，西安市政府報(bào)告了醫(yī)療保障改革創(chuàng)新情況。會(huì)上透露，DRG付費(fèi)即將在6家不同類型試點(diǎn)醫(yī)院模擬運(yùn)行，配套政策改革已實(shí)現(xiàn)175種病種按病種付費(fèi)、7種按床日付費(fèi)、6種日間手術(shù)付費(fèi)，醫(yī)保付費(fèi)效益明顯提升。

8月23日，《六盤水日?qǐng)?bào)》報(bào)道了當(dāng)?shù)谼RG工作的進(jìn)展，作為貴州省唯一試點(diǎn)城市，目前六盤水明確了醫(yī)保、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等15家改革部門工作任務(wù)和完成時(shí)限，此外，統(tǒng)一醫(yī)保版疾病和手術(shù)編碼、升級(jí)改造信息建設(shè)等工作也在有序推進(jìn)中。

8月18日，臨沂市疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）省級(jí)試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)。作為山東省首批確定的十個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市之一，臨沂市確定了4家首批試點(diǎn)醫(yī)院，DRG付費(fèi)系統(tǒng)的信息化建設(shè)也在進(jìn)行中。

此外，

哈爾濱、鎮(zhèn)江、

湘潭等一大批國家試點(diǎn)或省級(jí)試點(diǎn)城市都安排了各自的DRG改革計(jì)劃和時(shí)間表，力爭在國家規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

DRG付費(fèi)模式將對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生影響深遠(yuǎn)

從試點(diǎn)城市逐漸鋪開的勢頭上不難看出，DRG付費(fèi)模式已經(jīng)開始進(jìn)入實(shí)操階段。而大家更為關(guān)注的是，這種付費(fèi)模式將給醫(yī)院的運(yùn)營、醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生什么樣的影響。

在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)保部門不再按照患者在院的服務(wù)項(xiàng)目支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”。因此，醫(yī)院若想獲得更多盈余，就要在采購、管理、用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)降低成本。

首先是采購環(huán)節(jié)，在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院必須主動(dòng)在采購藥品和耗材時(shí)降低成本；而在診療過程中，也要求醫(yī)生合理用藥，不過度檢查和治療，因?yàn)椴槐匾乃幤泛椭委熕斐傻某杀静辉儆苫颊哔I單，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。

當(dāng)然，一味節(jié)省也不行，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的基本，在這樣的前提下，就需要醫(yī)院改進(jìn)管理模式，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實(shí)施精細(xì)化管理，同時(shí)建立符合新制服制度的績效管理辦法，形成良性循環(huán)。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不能只“被動(dòng)”接受政策，更應(yīng)該參與醫(yī)保政策的制定，

學(xué)會(huì)與醫(yī)保經(jīng)辦和管理部門理性博弈，為醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭取更大的利益。

第五篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2023〕5號(hào)）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革試點(diǎn)的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2023〕300號(hào)）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”（以下簡稱“DRG付費(fèi)”）改革試點(diǎn)工作?，F(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定如下工作方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，認(rèn)真落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費(fèi)體系，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實(shí)保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則

1.保障基本

堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理，實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.形成合力

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)部門間協(xié)同配合，明確責(zé)任分工，形成工作合力，建立健全推動(dòng)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)的工作機(jī)制。

3.公開公正

堅(jiān)持公開、公平、公正原則，公開DRG付費(fèi)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，公正分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

4.穩(wěn)步推進(jìn)

在按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革規(guī)劃進(jìn)度，穩(wěn)步推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革工作，確保不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和參保人享受待遇。

二、工作目標(biāo)

從提高醫(yī)?；鹁?xì)化管理的角度出發(fā)，利用DRG原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”的方式，可以達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼⑻岣呋鹗褂眯?、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)。

一是通過DRG分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準(zhǔn)依據(jù)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?，保障基金安全。

二是通過DRG分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成分組結(jié)果的共識(shí)，推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立平等高效的談判機(jī)制。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)，釆取針對(duì)性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進(jìn)行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上，加入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用效率的考核，落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接受一般難度病人，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務(wù)病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

三、工作步驟

（一）前期準(zhǔn)備階段（2023年9月-12月）

1.組織開展調(diào)研考察

學(xué)習(xí)考察DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法，結(jié)合我市實(shí)際開展調(diào)研及情況分析，制定實(shí)施計(jì)劃、具體工作清單和時(shí)間計(jì)劃表。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。

（2）分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不符合要求的數(shù)據(jù)進(jìn)行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。

（3）調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化通道、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺(tái)的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對(duì)接工作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合DRG付費(fèi)信息化建設(shè)進(jìn)行改造。

3.成立DRG付費(fèi)改革工作組

DRG付費(fèi)改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進(jìn)整個(gè)工作，爭取列入省試點(diǎn)城市，并成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，明確有關(guān)成員單位工作職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進(jìn)組、經(jīng)費(fèi)保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負(fù)責(zé)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)工作的推進(jìn)和落實(shí)。

（二）制訂方案階段（2023年1月-3月）

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)

DRG付費(fèi)改革工作專業(yè)性強(qiáng)、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標(biāo)購買第三方服務(wù)的形式進(jìn)行，經(jīng)費(fèi)由財(cái)政資金解決。

2.開展DRG分組及分值計(jì)算

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費(fèi)信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。

（2）DRG分組準(zhǔn)備

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2023年至2023年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對(duì)和清理工作，為建立DRG本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準(zhǔn)備。

（3）DRG分組及確定

按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本地歷史數(shù)據(jù)對(duì)全市疾病診斷進(jìn)行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見，對(duì)分組情況進(jìn)行校正，直至醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本認(rèn)可，最終確定本地的DRG分組。

（4）計(jì)算DRG分組點(diǎn)數(shù)

通過本地歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各DRG分組權(quán)重點(diǎn)數(shù)；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點(diǎn)數(shù)；預(yù)測當(dāng)年每個(gè)月的點(diǎn)數(shù)比例。

3.擬定DRG付費(fèi)結(jié)算相關(guān)政策

（1）組織專家指導(dǎo)評(píng)估

分階段有針對(duì)性的邀請(qǐng)專家對(duì)工作進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)國家新出臺(tái)的醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)開展專項(xiàng)填報(bào)指導(dǎo)；對(duì)病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對(duì)DRG付費(fèi)改革進(jìn)程中的節(jié)點(diǎn)、重要環(huán)節(jié)，邀請(qǐng)專家對(duì)汕尾市DRG付費(fèi)改革進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)。

（2）開展權(quán)重費(fèi)率談判

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費(fèi)率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的DRG付費(fèi)方案，在確?；A(chǔ)費(fèi)率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對(duì)DRG細(xì)分組進(jìn)行現(xiàn)場談判，為接下來模擬運(yùn)行打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（3）擬訂DRG付費(fèi)辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗(yàn)，依托專家團(tuán)隊(duì)，制定DRG付費(fèi)相關(guān)配套政策，主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議修訂、DRG付費(fèi)方案、DRG付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)

DRG分組對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細(xì)的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳，這項(xiàng)工作涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項(xiàng)目的進(jìn)度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺(tái)上線工作同步進(jìn)行。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作

DRG付費(fèi)是一項(xiàng)新的付費(fèi)模式，與現(xiàn)行按病種分值付費(fèi)為主的付費(fèi)方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升對(duì)DRG付費(fèi)改革工作的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強(qiáng)信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，為全市全面實(shí)施DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ)。

（三）測試評(píng)估階段（2023年4月-6月）

1.開展模擬運(yùn)行測試

2023年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實(shí)行模擬運(yùn)行，做實(shí)專家團(tuán)隊(duì)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運(yùn)行測試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設(shè)、健全本市DRG專家隊(duì)伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊(duì)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG相關(guān)接口建設(shè)、信息對(duì)接及病案質(zhì)量提升進(jìn)行指導(dǎo)，確保醫(yī)保DRG付費(fèi)管理平臺(tái)順利按期打通。

2.邀請(qǐng)DRG專家綜合評(píng)估

邀請(qǐng)有關(guān)DRG專家對(duì)模擬運(yùn)行測試情況綜合評(píng)估、指導(dǎo)驗(yàn)收，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善DRG相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑。

（四）組織實(shí)施階段（2023年7月起）

1.確定DRG付費(fèi)預(yù)算總額

結(jié)合我市實(shí)際，充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下，制定全市醫(yī)保基金支出預(yù)算總額。同時(shí)，確定納入我市DRG付費(fèi)的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、支付范圍等。

2.按月核算費(fèi)用

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)實(shí)際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進(jìn)行每月的基金分配核算工作。當(dāng)確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)月實(shí)際分配額進(jìn)行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵(lì)機(jī)制基金池。

3.年終決算費(fèi)用

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當(dāng)年每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)系數(shù)值；將激勵(lì)機(jī)制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過鼓勵(lì)系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終激勵(lì)額度；結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵(lì)情況，完成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終決算，并進(jìn)行年終撥付。

4.建立質(zhì)控制度

加強(qiáng)費(fèi)用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行審核，對(duì)于其中審核拒付的收費(fèi)項(xiàng)目，扣除其所對(duì)應(yīng)的醫(yī)保金額；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、套高病組、虛報(bào)服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度

在工作中不斷完善DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)等管理。進(jìn)一步完善約束激勵(lì)機(jī)制，保證醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人員權(quán)益，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長期任務(wù)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義。各級(jí)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各相關(guān)部門要明確分工、落實(shí)責(zé)任，積極參與按DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)施運(yùn)行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合，深度參與DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，共同確定試點(diǎn)方案，積極探索推進(jìn)路徑，完善DRG付費(fèi)相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果，確保完成省醫(yī)保局試點(diǎn)工作任務(wù)。

（三）加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。推行DRG付費(fèi)改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，促進(jìn)分級(jí)診療，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。各地各部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行等方面的重要作用，為DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)營造良好的輿論氛圍。

第六篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進(jìn)我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，按照無錫DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作部署，結(jié)合我市實(shí)際，特制訂以下實(shí)施方案：

一、總體目標(biāo)

根據(jù)《無錫市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作2023年推進(jìn)方案》（錫DRG試點(diǎn)辦〔2023〕3號(hào)）要求，制定相應(yīng)DRG付費(fèi)方案，穩(wěn)妥推進(jìn)我市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，力爭年內(nèi)具備條件的觀察點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)入DRG實(shí)際付費(fèi)階段。

二、進(jìn)度安排

（一）付費(fèi)方案

1、2023年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴(kuò)大觀察點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，確保二級(jí)以上綜合醫(yī)院觀察點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋。

2、2023年3-4月，制定我市DRG試運(yùn)行付費(fèi)方案報(bào)無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級(jí)以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動(dòng)DRG付費(fèi)試運(yùn)行。

3、2023年4月-12月，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2023年DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫DRG試點(diǎn)辦［2023］1號(hào)）文件要求，借助無錫DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)我市試運(yùn)行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按DRG試結(jié)算，同時(shí)與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估，測算具體費(fèi)率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準(zhǔn)確率70%以上的機(jī)構(gòu)當(dāng)年可轉(zhuǎn)為按DRG實(shí)際付費(fèi)。加強(qiáng)對(duì)其他9家觀察點(diǎn)醫(yī)院的督促指導(dǎo)，力爭年內(nèi)基本達(dá)到DRG結(jié)算試運(yùn)行要求。

（二）信息建設(shè)

1、2023年2月-2023年4月，督促各觀察點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格按照市局貫標(biāo)文件要求，每周通報(bào)完成進(jìn)度，確保如期完成貫標(biāo)工作。

2、2023年4月至12月，嚴(yán)格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求，做好CHS-DRG分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護(hù)更新等工作，確保宜興DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。

3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對(duì)接，開展試點(diǎn)醫(yī)院、觀察點(diǎn)醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實(shí)DRG監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）監(jiān)管培訓(xùn)

1、積極組織各觀察點(diǎn)醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、DRG理論基礎(chǔ)及付費(fèi)測算和DRG相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)培訓(xùn)。

2、每季度分別組織全市觀察點(diǎn)醫(yī)院開展DRG專題培訓(xùn)和工作研討，總結(jié)交流工作進(jìn)展情況，研討DRG推進(jìn)過程的問題困難，并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部積極開展DRG培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。

3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對(duì)觀察點(diǎn)醫(yī)院按季度進(jìn)行的病案抽檢，結(jié)果記入綜合評(píng)估。

4、2023年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點(diǎn)對(duì)新納入的9家觀察點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率。按季度對(duì)實(shí)行DRG付費(fèi)醫(yī)院進(jìn)行病案抽檢，抽檢結(jié)果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進(jìn)行處理。

5、組織各DRG試點(diǎn)醫(yī)院和觀察點(diǎn)醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入“無錫市DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群”，及時(shí)交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報(bào)過程中遇到的問題，切實(shí)提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報(bào)水平。

三、工作要求

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，明確工作要求。根據(jù)無錫DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的部署要求，年內(nèi)以二級(jí)以上綜合醫(yī)院為重點(diǎn)，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進(jìn)入DRG實(shí)際付費(fèi)階段。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建DRG改革工作專班，配強(qiáng)工作隊(duì)伍，明確專人負(fù)責(zé)，及時(shí)做好工作對(duì)接，加強(qiáng)組織保障，確保DRG支付方式改革按時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)落實(shí)。

（二）突出工作重點(diǎn)，強(qiáng)化工作落實(shí)。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要按照DRG結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)結(jié)算清單實(shí)時(shí)上傳。同時(shí)，要嚴(yán)格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費(fèi)方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作，為醫(yī)院盡快具備DRG付費(fèi)試運(yùn)行條件提供保障。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo)，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為開展DRG付費(fèi)改革工作營造良好的輿論氛圍。

（四）落實(shí)管理責(zé)任，確保平穩(wěn)推進(jìn)。局行政、醫(yī)保經(jīng)辦部門要嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作，按時(shí)上報(bào)當(dāng)月DRG推進(jìn)落實(shí)情況，督促觀察點(diǎn)醫(yī)院做好信息對(duì)接、清單上傳、病案抽檢等工作，及時(shí)通報(bào)各醫(yī)院工作進(jìn)度，鞭策工作后進(jìn)單位，確保DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)

第七篇:DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案局相關(guān)科室、醫(yī)保中心：

根據(jù)《省醫(yī)保支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)實(shí)施方案》和《泰州市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步明確我市DRG付費(fèi)正式上線試運(yùn)行相關(guān)工作的通知》（泰醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕102號(hào))要求，我市DRG付費(fèi)從2023年1月起正式上線試運(yùn)行?，F(xiàn)將DRG付費(fèi)正式上線試運(yùn)行實(shí)施方案明確如下：

一、工作目標(biāo)

深入貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的要求，我市DRG付費(fèi)從2023年1月起正式上線試運(yùn)行。按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性和引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置為核心的DRG付費(fèi)和績效管理體系，完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的政策措施，確保我市DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序。

二、工作方案

（一）確定總額預(yù)算

2023年3月底前，分別合理確定我市職工和居民的DRG付費(fèi)預(yù)算總額。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科、基金監(jiān)管科。

（二）規(guī)范業(yè)務(wù)流程

1.每月5日前，核對(duì)提取的結(jié)算數(shù)據(jù)，并要求全市各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日前完成上月住院病例的病案上傳工作。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。

2.每月15日前，完成病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)工作，并要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到分組初審結(jié)果后7日內(nèi)，完成對(duì)分組初審結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。

3.在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋后的10個(gè)工作日內(nèi)，完成病組調(diào)整、終審確認(rèn)工作，并將分組終審結(jié)果下發(fā)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分組終審結(jié)果作為月度預(yù)結(jié)算住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù)和年度清算時(shí)住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù)。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務(wù)管理科。

4.對(duì)分組過程中發(fā)現(xiàn)的高套低套、分解住院、病案填寫傳輸不規(guī)范等疑似病例開展稽核。

牽頭責(zé)任部門：基金監(jiān)管科；配合部門：醫(yī)保中心、醫(yī)藥服務(wù)管理科。

5.次月25日前，錄入DRG基金預(yù)算，開展月預(yù)結(jié)算，進(jìn)行分配審核、公示分配結(jié)果。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科。

6.次月月底，根據(jù)公示的基金分配結(jié)果，完成基金撥付。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心。

（三）完善政策指標(biāo)體系