ICU獲得性肌無(wú)力不容忽視

當(dāng)一患者撤機(jī)困難時(shí)……

神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代謝系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心理因素……目前一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)您關(guān)注到了嗎？“ICU獲得性肌無(wú)力”Intensive

careunit

acquiredweakness：

ICUAW目前二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)最早由Osler和Olsen描述，分別為Sepsis患者的神經(jīng)-肌肉功能障礙和長(zhǎng)期昏迷患者的外周神經(jīng)病1977年，在接受大劑量氫化可的松治療的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者中報(bào)道了肌病和神經(jīng)-肌肉病變目前三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICUAW問題與危害：使病情遷延，延長(zhǎng)帶機(jī)時(shí)間增加并發(fā)癥延長(zhǎng)了ICU滯留時(shí)間增加病死率增加醫(yī)療費(fèi)用

WittNJ,Chest1991;Tennila,IntCareMed2000;BerekK,IntensiveCareMed1996;Bercker,Crit.CareMed2005,Garnacho-MonteroCritCareMed2005,LeijtenFS,JAMA1995Sepsis并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。目前四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)描述ICU病人肌無(wú)力的術(shù)語(yǔ)危重病性肌病(ctiticalillnessmyopathy,CIM)危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)急性四肢癱瘓性肌病(acutequadriplegicmyopathy,

AQM)急性重癥壞死性肌病(acutenecrotizingmyopathyofintensivecare)危重病性神經(jīng)肌肉疾病(criticalillnessneuromusculardisease)ICU獲得性麻痹(ICU-acquiredparesis)粗肌絲肌病(thick-filamentmyopathy)急性皮質(zhì)激素肌病急性皮質(zhì)激素相關(guān)性肌病泮庫(kù)溴銨相關(guān)性肌病重癥監(jiān)護(hù)肌病目前五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)定義、流行病學(xué)危重病肌病(criticalillnessmyopathy,CIM)

是指危重病人發(fā)生的周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(criticalillnesspolyneuropathy,CIP)

繼發(fā)于危重病的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突變性疾病,尤以膿毒癥和多器官功能衰竭病人多見。危重病神經(jīng)-肌肉病(criticalillnessneuromyopathy，CINM)CIM與CIP并存

目前六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CIP首先由Bolton于1984年提出并描述,在膿毒癥和多器官功能衰竭的病人中有約70~80%繼發(fā)呼吸無(wú)力、四肢無(wú)力、深反射減弱或消失等癥狀,經(jīng)過(guò)肌電圖檢查這些病人符合多發(fā)性神經(jīng)病的特征,CIP是一種急性的、以原發(fā)性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)纖維軸突變性和伴隨因去神經(jīng)支配引起的骨骼肌變性為特征的、以運(yùn)動(dòng)軸突為主的多發(fā)性神經(jīng)病,目前七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)兩者在臨床上不易區(qū)分,均表現(xiàn)為肌肉無(wú)力和麻痹。任何原因?qū)е碌奈Ｖ匕Y都可引起上述二種并發(fā)癥,它們可單獨(dú)發(fā)生亦可合并發(fā)生。目前八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)2014ATS指南：

成人ICU獲得性無(wú)力的診斷AmJRespirCritCareMedVol190,Iss12,pp1437–1446,Dec15,2014目前九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)發(fā)病率:每年全球1.3~2.0千萬(wàn)人因需要生命支持而入住ICU美國(guó):每年75萬(wàn)人接受機(jī)械通氣,其中30萬(wàn)人需要延長(zhǎng)支持(>5天)需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無(wú)力------“ICUAW”ICUAW:全球1百萬(wàn);美國(guó)7.5萬(wàn)目前十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Appletonetal.JournaloftheIntensiveCareSociety.Dec18;2014Theincidenceofintensivecareunit-acquiredweaknesssyndromes:Asystematicreview33項(xiàng)研究，2686例，1080例患者符合ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)（40%）發(fā)病率：40%

（9~86%，中位數(shù)47%）目前十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICUAW流行病學(xué)差異大：原因何在？原因：收治病種不同診斷方法不同檢查時(shí)間不同許多無(wú)反應(yīng)病人并未獲得肌力評(píng)估的機(jī)會(huì)，或未及時(shí)診斷而亡。實(shí)際比報(bào)告的更高！目前十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)原發(fā)疾病的嚴(yán)重性:掩蓋了臨床醫(yī)生對(duì)這些癥狀的重視危重病人多伴意識(shí)障礙或源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病:影響對(duì)肌力、感覺和腱反射的分析單憑單純的臨床癥狀很難診斷該病,須進(jìn)行肌電圖檢查,其他檢查如腦脊液和血清肌酸激酶檢查均無(wú)特殊變化ICUAW流行病學(xué)差異大：原因何在？目前十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICUAW的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制目前十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)高危因素：宿主因素高齡女性SIRS膿毒癥高糖血癥ARDS醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌肉阻滯劑氨基糖甙類腸外營(yíng)養(yǎng)制動(dòng)JohnsonKL.AACNAdvancedCriticalCare

Volume18,Number2,pp.167–182目前十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)1998-2003，1450例ICU患者48例CIP，發(fā)病率3.3%結(jié)論：CIP發(fā)病率與住ICU時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)單中心、前瞻性研究64例膿毒血癥患者，34例發(fā)生CIP（53.1%）MV時(shí)間：34d

vs

14d（中位數(shù)，p<0.001）結(jié)論：合并CIP患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用也增加目前十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)結(jié)論：CIP/CIM是ARDS常見的并發(fā)癥，可延長(zhǎng)機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間；與高血糖有關(guān)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CritCareMed2005Vol.33,No.4單中心，回顧性研究，50例ARDS，32例CIP/CIM（64%）目前二十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CritCareMed2005Vol.33,No.4CIP/CIMCIP/CIM與高血糖密切相關(guān)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)SchefoldJC,

etal.

JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:147–157目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)病因與機(jī)理炎性介質(zhì)上調(diào)（TNF-α，IL-1)sepsis應(yīng)急激素增高（糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素）缺血與灌注損傷肌蛋白耗損肌萎縮快速、廣泛代謝通路影響-代謝障礙促糖原異生皮質(zhì)醇神經(jīng)肌肉阻滯劑等體力活動(dòng)減少肌纖維蛋白水解impairedrespiratorychainenzymes,ATPdepletion,glucosetoxicityinsulinresistance

缺特殊營(yíng)養(yǎng)物目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CIP引起CIP的確切部位和損傷的性質(zhì)目前仍不清楚,但比較清楚的是可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)軸突、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉不同的水平。目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（一）運(yùn)動(dòng)軸突CIP最好發(fā)于sepsis和多器官功能衰竭病人。引起CIP的機(jī)制目前尚不清楚,長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為微循環(huán)障礙可能是外周神經(jīng)和器官灌注損害的重要機(jī)制之一。Bolton等認(rèn)為與sepsis全身作用有關(guān)的因素如TNF、組織胺和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的釋放,補(bǔ)體和細(xì)胞粘附系統(tǒng)的激活以及局部自由基的形成均可能引起軸突變性目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）神經(jīng)肌肉接頭和運(yùn)動(dòng)終板缺損研究證實(shí)在腎或肝功能衰竭病人由于藥物清除和代謝異常,在長(zhǎng)時(shí)間給予非去極化肌松藥后可發(fā)生持續(xù)的神經(jīng)-肌肉接頭阻滯。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CIM指在ICU病人中引起的肌無(wú)力和麻痹的原發(fā)性肌病。與皮質(zhì)激素和NMBAs的應(yīng)用有關(guān)在臨床癥狀上與CIP很難區(qū)別,二者均可導(dǎo)致病人嚴(yán)重的四肢無(wú)力和持續(xù)的機(jī)械通氣,血清肌酸激酶與CIP一樣,一般無(wú)特殊變化。在很多情況下,兩者常合并存在,肌電圖檢查也難以區(qū)分,確診需進(jìn)行肌肉活檢。目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)診斷目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Appletonetal.JournaloftheIntensiveCareSociety.Dec18;2014Theincidenceofintensivecareunit-acquiredweaknesssyndromes:Asystematicreview目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)診斷和鑒別診斷目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)ICUAW的電生理學(xué)特征目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)提高診斷意識(shí)危重癥，既往無(wú)NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無(wú)力，甚至癱瘓者；脫機(jī)后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機(jī)者；機(jī)械通氣時(shí)間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)鑒別診斷低鉀血癥心電圖改變，血清鉀，治療后很快改善。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。℅uillain-Barre)周圍神經(jīng)的脫髓鞘性疾病神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,腦脊液:蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象多發(fā)性肌炎起病較慢（數(shù)周或數(shù)月)，四肢近端肌無(wú)力伴壓痛肌肉活檢示骨骼肌炎癥。重癥肌無(wú)力涉及顱神經(jīng)受累，肌肉易于疲勞,可累及肢體及呼吸肌,試驗(yàn)陽(yáng)性及肌電圖的遞減現(xiàn)象可幫助診斷。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CIM組織學(xué)光鏡下：萎縮肌纖維，伴有堿性磷酸鹽和片狀壞死存（鐵蘇木精曙紅染色）。肌凝蛋白ATP酶減少或缺失，以肌纖維中央明顯。一般較輕。偶爾較重。電鏡下：廣泛性肌絲喪失，顯示選擇性肌凝蛋白肌絲和肌動(dòng)蛋白絲減少，以及Z盤薄弱。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)SchefoldJC,

etal.

JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:147–157Musclehistologies(vastuslateralismuscle)fromanICU

patientwithcriticalillnessmyopathy(subclassificationofICUAW)

andanICUpatientwithoutthiscomplication,referredtoasICU

control.ATPase/ToludinebluestainingdifferentiatestypeI,IIaandIib

musclefibresasindicated目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)機(jī)械通氣患者中慢肌纖維和快肌纖維肌球蛋白重鏈的纖維尺寸和表達(dá)的改變目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)超聲：新的方向超聲的優(yōu)勢(shì)：方便、無(wú)創(chuàng)將來(lái)可能會(huì)取得重大進(jìn)展目前四十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)QualitativeUltrasoundinAcuteCriticalIllnessMuscleWasting

(CritCareMed2015;43:1603–1611)Conclusions:Myofibernecrosisandfascialinflammationcanbe

detectednoninvasivelyusingultrasoundinthecriticallyill.Fasciitis

precedesandfrequentlyaccompaniesmusclenecrosis.These

findingsmayhavefunctionalimplicationsforsurvivorsofcritical

illness.結(jié)論：重癥患者的肌纖維壞死與筋膜炎可以采用無(wú)創(chuàng)性的超聲來(lái)發(fā)現(xiàn)。筋膜炎常常伴隨肌肉壞死。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于重癥患者的治療很有意義。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)ParrySM,etal.Ultrasonographyintheintensivecaresettingcanbeusedtodetectchangesinthequalityandquantityofmuscleandisrelatedtomusclestrengthandfunction應(yīng)用超聲發(fā)現(xiàn)重癥患者肌肉數(shù)量及質(zhì)量與肌力及功能有關(guān)JournalofCriticalCare30(2015)1151.e9–1151.e14目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)22例接受機(jī)械通氣時(shí)間>48小時(shí)患者，分別于第3、5、7、10天進(jìn)行超聲檢查共進(jìn)行416次超聲檢查，發(fā)現(xiàn)入ICU后10天內(nèi)，股中間肌與股直肌厚度，及其橫截面降低30%。股直肌、股中間肌回聲評(píng)分分別增加12.7%、25.5%（提示肌肉質(zhì)量惡化）。股中間肌的功能與其厚度、回聲強(qiáng)度之間均存在顯著的相關(guān)性（r=0.82、r=?0.77)）；股直肌的功能與其橫截面積之間存在中等度的相關(guān)性（r=0.71）結(jié)論：重癥患者會(huì)發(fā)生快速的肌肉消耗。超聲影像對(duì)于明確是否出現(xiàn)肌肉損害是一個(gè)頗有價(jià)值的檢查手段。本研究證實(shí)股中間肌的變化最為顯著，且與主觀檢查結(jié)果相關(guān)性最好。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)JournalofCriticalCare30(2015)1151.e9–1151.e14目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)防治與預(yù)后在危重病人中盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖治療膿毒癥目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)JohnsonKL.AACNAdvancedCriticalCare

,18(2),167–182目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Outcomebenefitofi