交班報告的書寫

交班報告的書寫骨科于金華目前一頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點護理日夜交班報告護理日夜交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。1.白班用藍黑墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。2.書寫順序：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、病危、病重、手術(shù)、病情變化者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他特殊情況的患者。目前二頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點書寫要求

出科患者(包括出院、轉(zhuǎn)出、死亡)：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。如：1床王桂香肺炎好轉(zhuǎn)出院。3床趙云龍腦挫裂傷轉(zhuǎn)腦外科繼續(xù)治療。6床李守剛腦出血死亡。目前三頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點新入院患者記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。如：1床于守志重癥肺炎新△患者無明顯誘因出現(xiàn)意識不清2小時，于12:00平車入院。詳見護理記錄。簽名目前四頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點新入院、病重病人夜班交班詳見護理記錄

簽名目前五頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點轉(zhuǎn)入患者2床吳松上消化道出血轉(zhuǎn)入患者因突發(fā)嘔血2小時伴意識不清1小時于16:00由普外科轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入后遵醫(yī)囑給予Ⅰ級護理，禁飲食，胃腸減壓持續(xù)，記24小時出入量，心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測。測血壓、脈搏、呼吸每小時一次。輸血、補液及信力威抗感染治療?；颊呱裰静磺?，呼吸平穩(wěn)。未出現(xiàn)嘔血現(xiàn)象。胃腸減壓持續(xù)通暢，引流出咖啡色胃液50ml。請注意保持呼吸道通暢，加強翻身扣背，保持床鋪整潔干燥，注意給病人保暖?，F(xiàn)靜脈輸液持續(xù)通暢，無不良反應(yīng)。明晨請抽空腹血及血氣分析。簽名目前六頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點轉(zhuǎn)入患者夜班交班患者神志不清，呼吸平穩(wěn)，持續(xù)胃腸減壓，引流出咖啡色胃液100ml。夜間血壓波動在130-142/80-96mmHg,心率92-115次/分，已給予按時翻身扣背，皮膚完整無破損。今晨已抽空腹血及血氣分析。24小時總?cè)肓?432ml，總出量2350ml。簽名目前七頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點手術(shù)患者7床劉志清高血壓腦出血手術(shù)患者因腦出血于今日10:00在全麻下行開顱去骨瓣減壓加血腫腔清除術(shù)，于15:00返回病房。血壓145/85mmHg,神志不清。遵醫(yī)囑給予Ⅰ級護理，禁飲食6小時后改流質(zhì)飲食，吸氧持續(xù)3升/分。心電監(jiān)測持續(xù)，血氧監(jiān)測持續(xù)，測血壓、脈搏、呼吸每小時一次。腦室引流管接無菌引流袋，引流出血性液約5ml，血腫腔引流管接引流袋，引流出血性液約3ml。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml每八小時一次脫水治療?，F(xiàn)病人神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射消失。請加強皮膚護理，防止壓瘡。按時滴注甘露醇。目前八頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點手術(shù)患者夜班交班患者神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射消失。腦室引流管通暢，引流出血性液200ml，血腫引流管引流出血性液30ml，切口輔料清潔干燥、無滲出。心電監(jiān)測示心率70-81次/分，血壓波動在135-148/72-85mmHg，已按時靜脈滴注甘露醇，按時翻身扣背，皮膚完整無破損。簽名目前九頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點病情變化患者交班8床李梅脛腓骨骨折患者于14:00突然出現(xiàn)呼吸困難，寒戰(zhàn)、惡心未嘔吐。立即通知醫(yī)生，給予更換液體及輸液器。遵醫(yī)囑給予吸氧持續(xù)2升/分，測血壓示110/70mmHg，給予非那根25肌肉注射，保暖等治療。現(xiàn)患者自述無呼吸困難、寒戰(zhàn)及惡心現(xiàn)象。測T38.5℃，遵醫(yī)囑給予安痛定2ml肌肉注射，30分鐘后測T37.8℃,囑病人臥床休息。簽名目前十頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點病情變化患者夜班交班患者本班未述呼吸困難及惡心，無寒戰(zhàn)高熱現(xiàn)象。23:00測體溫36.3℃，夜間入睡7小時，今晨體溫36.1℃。簽名目前十一頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點次日手術(shù)患者護理交班3床王紅膽石癥術(shù)前患者定于明日08:00在全麻下行膽囊切除術(shù)，已備皮，已告知患者00:00后禁飲食，術(shù)晨請置胃管、尿管，術(shù)前晚肥皂水灌腸一次，魯米那鈉0.1、阿托品1mg，請于術(shù)前30分鐘肌肉注射。

簽名目前十二頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點次日手術(shù)患者夜班交班于20:00給予患者肥皂水500ml灌腸一次，排便一次，為黃色稀便，量約600ml。于今晨06:00給予留置胃管、尿管。魯米那鈉0.1、阿托品1mg于07:30肌肉注射。今晨T36.2℃,P80次分，R18次分，Bp120/80mmHg。簽名目前十三頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點特殊治療患者交班報告10床孫山肝癌患者于今日13:00在導(dǎo)管室行肝動脈栓塞化療術(shù)，于16:25回病房，血壓110/70mmHg,遵醫(yī)囑給予穿刺部位壓沙袋250g，穿刺側(cè)下肢制動24小時。請注意患者穿刺下肢末梢循環(huán)情況，有無惡心、嘔吐現(xiàn)象。簽名目前十四頁\總數(shù)十七頁\編于二十二點特殊治療的患者夜班交班患者夜間穿刺部位無滲出，未述惡心。穿刺側(cè)足背動脈搏動良好，皮溫正常。夜間睡眠6小時。