鋼廠安全事故案例安全員必知第二篇

一、南昌長力公司“1.7”機械傷害事故

事故經(jīng)過

2008年1月7日早上6：40分左右，煉鐵廠高爐二車間3#高爐

爐前乙班爐前工張XX（男，37歲，勞務(wù)工）在給泥炮加裝堵鐵口

用的炮泥時，左手伸進泥炮中壓緊炮泥。此時，在液壓操作室內(nèi)，泥

炮操作工萬義義啟動開鐵口機做開鐵口的準備工作，在未經(jīng)確認泥炮

是否有人裝炮泥的情形下，開動泥炮液壓操作手柄，泥炮推桿頂推時

將張義義左手小臂嚴重擠傷，造成左手小臂截肢的重傷事故。

事故原因

1、張XX在裝炮泥時，嚴重違反了“裝炮泥時嚴禁將手伸進泥

炮內(nèi)”的安全操作規(guī)程，是造成事故發(fā)生的直接原因和主要原因。

2、萬XX開動泥炮推桿時未進行安全確認，導致推桿頂推時將

張義義手臂擠傷，是造成事故發(fā)生的直接原因和重要原因。

3、煉鐵廠高爐二車間安全治理不到位，對職工裝填泥炮時的嚴

重違章作業(yè)行為禁止不力，是造成事故發(fā)生的治理原因。

防范措施：

1、嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，加強配合作業(yè)的安全確認。

2、指定專人裝炮泥和操作泥炮，裝炮泥時嚴禁將手伸進泥炮中。

3、煉鐵廠要進一步加強對職工的安全意識教育和違章作業(yè)行為

的治理力度，本月底前要組織爐前工進行一次安全操作規(guī)程的學習。

4、在泥炮液壓管上安裝閘閥，由泥炮裝填人員負責操作。

5、公司各單位要認真吸取此次重傷事故的深刻教訓，認真落實

各級安全生產(chǎn)責任制，并切實加強反“三違”工作，堅決遏制各類違

章作業(yè)行為，防范人身傷害事故的發(fā)生。

對事故責任人的處理及對事故單位的經(jīng)濟處罰：

(―)對事故相關(guān)責任人的處理：

1、爐前工張XX嚴重違反安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有主

要責任，鑒于其已傷殘，故免于處罰。

2、泥炮操作工萬XX違反安全操作規(guī)程，啟動泥炮前未進行安

全確認，對事故的發(fā)生負有重要責任，給予萬XX開除廠籍、留廠觀

察一年的處理。

3、3號高爐爐前班長秦XX,安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對

班組職工的違章作業(yè)行為治理不力，對事故的發(fā)生負有直接治理責

任，撤銷秦XX班長職務(wù)。

4、高爐二車間主管3#高爐安全生產(chǎn)的副主任張XX,安全生產(chǎn)

責任制落實不到位，對職工的違章作業(yè)行為治理不力，對事故的發(fā)生

負有重要治理責任，撤銷張義)<車間副主任職務(wù)。

5、高爐二車間主任付XX,安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對車

間的安全工作治理不力，對事故的發(fā)生負有治理責任，給予付義義行

政降級處理，由車間主任降為副主任。

6、高二車間黨支部書記周XX,安全生產(chǎn)責任制落實不到位，

對車間的安全工作治理不力，對事故的發(fā)生負有治理責任，給予周X

X行政記過處分。

7、煉鐵廠主管安全生產(chǎn)副廠長胡XX,安全生產(chǎn)責任制落實不

到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

8、煉鐵廠廠長黃XX、書記許XX,安全生產(chǎn)責任制落實不到

位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，分別給予通報批評。

9、責成煉鐵廠依照南鋼公司安全生產(chǎn)治理制度，對其他相關(guān)責

任人作出相應(yīng)的處理。

對事故責任人及事故單位的經(jīng)濟處罰：

1、根據(jù)公司安全治理考核制度，分別扣減萬XX、秦XX、張

XX、付XX、周XX事故發(fā)生當月20%的工資。

2、根據(jù)公司安全治理考核制度，給予煉鐵廠人均扣減80元工資

的經(jīng)濟處罰。

二、湘鋼煉鐵廠“1.8”灼燙事故

事故簡要經(jīng)過：

2008年1月8日10時20分，湘鋼煉鐵廠三高爐出當班第二次

鐵，11:00,堵鐵口，推砂壩，班長何XX立刻組織人員清理主溝，

同時下渣溝打水冷卻，約15分鐘后班長何XX帶領(lǐng)爐前工王xx、

崔XX到下渣溝從下往上清理下渣，崔XX站在下渣溝右邊，當清至

渣溝過橋時，班長何義義發(fā)覺下渣發(fā)紅，立刻阻止王XX、崔XX二

人清理。約2分鐘后（即11時15分），崔XX再次清理下渣時，因

下渣沒有凝固，液體紅渣（含有鐵水）流入下渣溝內(nèi)與紅渣冷卻水相

遇發(fā)生爆炸事故，造成崔XX左眼、面部、左手前臂灼傷，面積約

5%o致使其左眼失明。

事故原因分析：

直接原因：

崔XX在清理下渣時，違反爐前工崗位作業(yè)指導書規(guī)定“清理上

下渣時，必須確認涼透（無液體紅渣）方可清理，防止渣中未凝固的

殘余渣、鐵或紅渣鐵遇水放炮傷人”，在沒有確認下渣涼透的情形下,

開始清渣，渣中未凝固的液體紅渣（含有鐵水）流入下渣溝內(nèi)與渣冷

卻水相遇發(fā)生爆炸，是造成事故的直接原因。

間接原因：

1）班長對員工違章作業(yè)禁止不力，安全互保不到位。

2）3#高爐作業(yè)區(qū)安全治理不到位。沒有認真吸取2006年2月

15日類似爆炸事故的教訓，對新轉(zhuǎn)崗工人安全技能培訓不到位。

3）原高爐爐前技師只考慮下渣清渣勞動強度大，采用下渣溝打

水處理方法，留下了打水與帶鐵紅渣發(fā)生爆炸的隱患。

事故糾正預防措施

1）加強對作業(yè)、班組長的安全培訓，提高安全治理能力。

2）加強對員工的安全培訓，特別是現(xiàn)場安全技能培訓，增強員

工的安全意識，提高員工的安全技能、自我防范能力和自覺遵章守紀

的覺悟。

3）認真落實崗位區(qū)域安全負責制，做到每個作業(yè)長負責一個班

組，每個崗位都有安全責任人，做好生產(chǎn)過程中的安全控制。

4）將打水裝置進行設(shè)計更換，在新的設(shè)計未實施之前，停止使用

打水裝置，杜絕留下打水與帶鐵紅渣發(fā)生爆炸的隱患。

三、重慶鋼鐵股份有限公司煉鋼廠“2.21”

轉(zhuǎn)爐爐內(nèi)噴濺灼傷事故

2008年2月21日17時52分（甲班），在煉鋼車間7.8米平臺，

2#爐補爐底出來，吹煉第一爐8221539,一倒向爐前搖爐準備測溫取

樣及觀察補爐時，轉(zhuǎn)爐發(fā)生鋼渣噴濺及火焰猛烈竄出，導致1人重傷

1人輕傷，煉鋼車間2#爐爐長梅志全身多處燒傷，燒傷面積60%（淺

11°7%o深I(lǐng)I。20%,111°33%）,煉鋼車間當班護爐工劉建新頭部、

雙手、右下肢燒傷面積30%（淺II°20%o深I(lǐng)I°7%,nr3%）o

經(jīng)查，該次事故是由于2月份受電力資源緊張影響，煉鋼廠重要

生產(chǎn)設(shè)備LF爐采取嚴格限電操作（2月16日到21日期間LF爐處理

比僅16.06%,比元月份降低44.22%）,絕大多數(shù)鋼采用Ar站直走工

藝路線，導致轉(zhuǎn)爐出鋼溫度比元月份升高22.721,轉(zhuǎn)爐爐襯腐蝕速

度急劇增加，爐況惡化嚴重，補爐頻率迅速上升。其中2#爐爐底燒補

頻繁，平均每天燒補1次（日產(chǎn)鋼大約120爐），而正常情形下每8

天燒補一次爐底。補爐頻率的增加導致補爐料垮塌的機率增加，補爐

料燒結(jié)欠佳，發(fā)生少部分垮塌，在遇到高溫鋼水時，補爐料粘結(jié)劑中

的碳與過氧化鋼水發(fā)生短時猛烈反應(yīng)，產(chǎn)生大量氣體，積聚大量能量,

從而造成鋼渣及火焰猛烈竄出，發(fā)生噴濺燒傷事故。

根據(jù)《重慶鋼鐵（集團）有限責任公司安全生產(chǎn)獎懲辦法和重

慶鋼鐵（集團）有限責任公司對違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度的經(jīng)濟考核辦

法的通知》（重鋼安環(huán)發(fā)（2007）278號）的規(guī)定，對事故責任單位

和相關(guān)責任人的考核如下：

1、考核事故責任單位煉鋼廠1萬元。

2、煉鋼廠煉鋼車間對限電生產(chǎn)模式控制措施不力，沒有一套完

整的限電生產(chǎn)的安全應(yīng)急預案、對職工安全防范教育不力，負此次事

故的主要責任。因此對煉鋼車間主要相關(guān)責任人考核如下：

(1)考核煉鋼車間護爐作業(yè)長段寒光1500元；

(2)考核煉鋼車間總爐長劉成忠1500元；

(3)考核煉鋼車間主任王幫春1500元；

(4)考核煉鋼車間技術(shù)副主任胡昌志1500元；

(5)考核煉鋼車間副主任阮明1500元；

3、煉鋼廠對限電生產(chǎn)模式組織生產(chǎn)的相應(yīng)安全措施認識不足，

負治理責任。因此對煉鋼廠主要相關(guān)治理責任人考核如下：

(1)考核煉鋼廠廠長李家春500元；

(2)考核煉鋼廠生產(chǎn)副廠長龐勇500元；

(3)考核煉鋼廠技術(shù)副廠長熊銀成500元；

(4)考核生安科副科長李慶新500元；

(5)考核技術(shù)科長胡兵500元；

4、事故其他責任人員，由公司煉鋼廠按照相關(guān)規(guī)定考核。

四、杭州鋼鐵集團公司維檢中心

電爐作業(yè)區(qū)“2.3”物體打擊事故

2008年2月3日12時20分左右，杭鋼維檢中心電爐修理作業(yè)

區(qū)焊工陳XX（男、42歲、81年進廠、經(jīng)過三級安全教育、本工種

工齡22年）在電爐公司初煉爐氣割處理水冷大爐蓋上粘連的冷鋼作

業(yè)時，被正上方電極夾持器上突然掉落的一塊冷鋼渣砸傷，經(jīng)醫(yī)院診

斷為胸椎骨骨折、神經(jīng)受損的重傷事故。

事故發(fā)生經(jīng)過：

2008年2月3日上午8時30分左右，電爐公司初煉爐在冶煉過

程中發(fā)生大噴事故，造成部分鋼水、鋼渣飛濺到爐外平臺和初煉爐部

份設(shè)備上面。待此爐出鋼后，電爐公司根據(jù)大噴對設(shè)備的影響狀況，

決定提前停爐進行檢修作業(yè)。冶煉車間在吊電極時，電極夾持器上部

份冷鋼渣已經(jīng)自動掉落，所以未安排人員再對電極夾持器上的冷鋼渣

進行清理，也沒有進行檢查確認。12時20分左右，維檢中心電爐修

理作業(yè)區(qū)安排陳XX等3名檢修人員對初煉爐水冷大爐蓋焊補作業(yè)。

電爐修理作業(yè)區(qū)在作業(yè)前未對初煉爐檢修設(shè)備上粘連的冷鋼渣情形

進行檢查，陳XX等3名檢修人員也未對檢修周圍環(huán)境進行安全確

認。當陳義義進入小爐蓋電極孔中間氣割冷鋼作業(yè)時，被正上方電極

夾持器上突然掉落的一塊冷鋼渣砸傷。另2人站在爐蓋外側(cè)監(jiān)護。

事故原因

1、維檢中心電爐修理作業(yè)區(qū)在安排檢修作業(yè)時，對所檢修設(shè)備

環(huán)境存在的危險因素沒有進行檢查及確認，致使作業(yè)環(huán)境危險因素沒

有及時發(fā)覺，安全防范措施上落實不到位，是事故的主要原因。

2、電爐公司冶煉車間對停產(chǎn)檢修前在冶煉過程中發(fā)生的大噴事

故，造成飛濺粘連在電極夾持器等設(shè)備上的冷鋼渣可能傷害到檢修人

員的隱患未引起重視。在檢修前未清除設(shè)備、設(shè)施上面粘連的冷鋼，

且未向檢修單位和檢修人員進行安全交底，也是事故的主要原因之

O

3、焊工陳XX個人的安全防范意識不到位。其在氣割處理水冷

大爐蓋粘連冷鋼作業(yè)前，對周圍環(huán)境特別是上方電極夾持器等設(shè)備的

安全狀態(tài)確認不到位，是該起事故的次要原因。

4、維檢中心檢修作業(yè)區(qū)兩名現(xiàn)場安全監(jiān)護的焊工未認真履行安

全監(jiān)護責職，是該起事故的次要原因之一。

整改措施

1、維檢中心在檢修作業(yè)前，必須全面分析所檢設(shè)備存在的各類

危險因素，采取相應(yīng)計策，落實安全防措施，要特別重視安全確認、

安全監(jiān)護、危險告知等方面的工作。

2、電爐公司在停爐交給作業(yè)區(qū)檢修時，必須為檢修方創(chuàng)造安全

條件；對設(shè)備存在的危險因素必須事前向檢修方安全交底清楚；作業(yè)

區(qū)在接到交底單，并進行檢查確認和落實措施后方可進行檢修作業(yè)。

在施工或檢修終止后，必須將設(shè)備、設(shè)施檢修后的狀況對電爐公司進

行安全交底，電爐公司進行確認。

3、電爐公司要從冶煉過程的工藝和操作上，采取有效計策和措

施，防止和控制大噴事故。同時要針對廢鋼料中可能夾雜的壓力容器、

化學物品、濕料的情形，加強分揀、嚴格檢查工作，保證冶煉安全。

4、要舉一反三，認真汲取事故教訓，落實一級管一級，互保共

管的安全治理體制；對檢修作業(yè)的安全制度、確認程序、崗位安全質(zhì)

量標準化及時進行補充、修訂、完善。同時要加強事故預案演練和員

工的急救常識教育工作。

五、鄂鋼“2.25”起重傷害事故

事故經(jīng)過

2月25日，鄂鋼爐料公司駐電爐廢鋼監(jiān)護班班長張良全于7：45

上班后，即進入電爐廢鋼間查看現(xiàn)場廢鋼情形。同是上早班的電爐煉

鋼廠天車工段三班天車工趙衛(wèi)（男，42歲，工齡及本工種工齡均為17

年）于7：50上到其操作的廢鋼跨東雙15噸天車，對天車進行例行接

班檢查，檢查完畢后，將小車由北往南開到駕駛室旁。確認設(shè)備正常

后，趙衛(wèi)準備清理現(xiàn)場零星廢鋼。趙衛(wèi)鳴鈴后落吸鐵盤，吸駕駛室下

前方一堆廢鋼（廢鋼距廠房南側(cè)立柱3米，盤底距地面約300mm高），

此時東邊一只吸鐵盤（2900X1480X375,重7.8T）吸有廢鋼，西邊一

只吸鐵盤（2900X1480X210,重6.5T）沒吸到廢鋼,趙衛(wèi)便操作小車

由南往北連續(xù)吸掃地面的零星廢鋼，在運行過程中，西邊吸鐵盤將地

面正背對吸鐵盤的張良全撞倒并擠壓，趙衛(wèi)在操作小車往北運行約

1.9m后，發(fā)觀西邊吸鐵盤的南側(cè)地面上有人在滾動，便停止操作，

急忙打電話給本工段天車大班長王振威。與此同時，電爐廠廢鋼治理

班班長汪燕明從現(xiàn)場值班室出來，發(fā)觀正在地上翻動的張良全（男，

48歲，廢鋼監(jiān)護工，工齡18年，本工種工齡4年），汪趕到觀場將

張良全抱到安全位置，并打電話給爐料公司生產(chǎn)科及電爐廠調(diào)度室，

經(jīng)調(diào)度電話通知救護車，救護車到達后及時將張良全送往醫(yī)院搶救。

經(jīng)診斷，張良全胸部擠壓傷，第四腰椎骨折，第7、8、9肋骨骨折，

骨盆骨折。

事故原因及責任分析

（一）《職工安全通則》2.5條吊車司機確認制規(guī)定“看車況運行

路線和地面環(huán)境是否良好天車工趙衛(wèi)在操作吸鐵盤吸料時，對地

面環(huán)境狀況沒有檢查確認，沒有觀察到地面有人，致使吸鐵盤壓傷張

良全，天車工違章操作是造成張良全受傷的主要原因，趙衛(wèi)負事故主

要責任。

（二）《職工安全通則》1.1條“進入觀場，必須‘兩穿一戴’：

穿工作服、工作鞋和戴安全帽（女職工發(fā)辮必須卷入帽內(nèi)）”；1.2條

“現(xiàn)場行走'五不準'：不準在起重吊物下行走和停留”及2.11條自

身防護確認制”工作時，上下左右勤觀察”等規(guī)定。張良全進入現(xiàn)場

未戴安全帽且邊吃早點，對廢鋼間這一危險區(qū)域的環(huán)境末注意觀察，

安全意識淡薄，自我保護意識差，導致被其上方的吸鐵盤下落后移動

時撞倒，造成擠壓傷。傷者張良全在工作過程中存在違章行為是導致

事故的次要原因，負事故次要責任。

（三）通過對電爐廠、爐料公司相關(guān)安全治理制度、作業(yè)現(xiàn)場的檢

查，暴露出兩單位在安全治理、勞動組織治理、特種設(shè)備治理等方面

存在以下問題，這是造成事故治理上的原因。

1、電爐煉鋼廠

（1）趙衛(wèi)右眼視網(wǎng)膜脫落，于2006年3月在武漢陸軍醫(yī)院和武漢

協(xié)和醫(yī)院做了激光治療及手術(shù)，治療終止后，趙衛(wèi)向天車工段及廠領(lǐng)

導反映因右眼視力僅有光感，不便連續(xù)從事天車操作工作，申請更換

工作崗位，但最終沒有得到解決（2007年12月份公司醫(yī)院體檢其左

眼視力1.0,右眼僅有光感）。

（2）廢鋼跨天車報警器電笛音量較小，初煉爐及康斯迪生產(chǎn)時噪

音較大，地面作業(yè)人員不易聽到報警

（3）廢鋼作業(yè)區(qū)沒有針對防止碰撞、擠壓、天車上下配合作業(yè)等

設(shè)置安全警示標志。

2、爐料公司

（1）廢鋼工段從2008年元月份以來，未對班組長、職工進行安全

培訓，檢查記錄無任何問題反映。

（2）廢鋼監(jiān)護工的安全操作規(guī)程中沒有就防止吸鐵盤撞擊及吊

物擠壓等危險作出規(guī)定，規(guī)程不全。

處理決定

依據(jù)公司《責任事故治理標準》、《職工傷亡事故治理辦法》、《安

全生產(chǎn)、環(huán)境保護考核治理辦法》的規(guī)定，處理決定如下：

（一）給子電爐煉鋼廠天車工段天車工趙衛(wèi)行政記過處分。

（二）給予電爐煉鋼廠天車工段段長鄭昌德行政警告處分。

（三）扣爐料公司電爐廢鋼監(jiān)護班班長張良全40%崗位工資1個

月。

（四）給予爐料公司廢鋼工段分管電爐監(jiān)護班的負責人簡新龍通

報批評，扣40%崗位工資1個月。

（五）給予電爐煉鋼廠副廠長王國秋通報批評；扣電爐煉鋼廠所有

廠級領(lǐng)導各500元，并納入領(lǐng)導干部年終績效考核和安全風險抵押承

包兌現(xiàn)考核。

（六）扣電爐煉鋼廠當月崗位工資總額3%,扣爐料公司當月

崗位工資總額2%。

（七）責成電爐煉鋼廠、爐料公司對本單位相關(guān)責任者進行嚴肅處

理，并將處理結(jié)果報公司安環(huán)部。

防范措施

（一）公司勞動人事部、生產(chǎn)部、安全環(huán)保部要針對爐料公司與電

爐煉鋼廠之間的廢鋼供料過程的勞動組織問題、廢鋼防爆職責等進行

和諧、確定和優(yōu)化組合，合理安排勞動力，保證上下工序交叉作業(yè)有

序進行。

（二）電爐煉鋼廠、爐料公司要認真落實各級人員的安全職責，規(guī)

范廠、工段、班組安全教育、培訓、檢查考核等安全基礎(chǔ)治理工作，

加強“三大規(guī)程”的修訂完善和學習培訓工作，加大對“三違”的檢

查和考核力度，落實“三違”人員的離崗再教育工作。

（三）電爐煉鋼廠要加強人力資源的配置治理，對于患有職業(yè)禁忌

癥，生理或心理存在缺陷，不符合相關(guān)工種條件的人員，不得安排從

事相應(yīng)工種作業(yè)。

（四）電爐煉鋼廠要針對部分區(qū)域天車報警鈴音小、現(xiàn)場缺乏針對

性的安全警示標志、天車工操作存在視線盲區(qū)、廢鋼作業(yè)現(xiàn)場未明確

安全通道等問題，及時提出整改方案，抓緊實施，不斷提高安全本質(zhì)

化水平。

（五）爐料公司要加強對駐電爐廠、轉(zhuǎn)爐廠廢鋼監(jiān)護班的安全治理

和檢查，指導督促班組提高安全治理水平。

（六）爐料公司要結(jié)合本單位地面人員與天車作業(yè)配合頻繁的

特點，有針對性地開展危險辨識、作業(yè)環(huán)境確認，不斷提高防范事故

的能力。

（七）這起重傷事故，從性質(zhì)來看，實際上是一起死亡險肇事故，

事故教訓相當深刻，應(yīng)當引起公司上下的高度警覺和重視。各單位要

認真吸取這次事故的教訓，舉一反三，嚴格落實各級安全職責，加強

關(guān)鍵崗位、特種作業(yè)設(shè)備及人員的安全治理，認真組織好公司開展的

“雙辨識”活動，分析本單位各個崗位的危險危害因素，及時發(fā)覺和

解決安全生產(chǎn)中的各類問題，從嚴治理，嚴格考核，進一步樹立“遵

章守紀光榮、違章違紀可恥”的觀念，杜絕“三違”，減少和避免各

類事故的發(fā)生，為公司生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)創(chuàng)造一個和諧穩(wěn)固的安全環(huán)境。

六、馬鋼桃沖礦業(yè)公司“2.25”冒頂片邦事故

事故經(jīng)過

2008年2月25日小夜班，掘進工段爆破撬頂班4人接班后，分

兩個組對掌子面進行檢撬作業(yè)。趙昌山和班長候繼清一組，至卜19.5

米3#掌子面進行撬頂，約16：10兩人到了3#掌子面以且，當班帶班

趙愛國也來到該處，趙愛國在觀察該掌子面基本情形后，先安排趙昌

山檢撬迎頭一處頂板；撬完后，又安排候繼清檢撬南邦一處頂板，并

為其照明監(jiān)護，約16：30候繼清剛撬完此處頂板，趙愛國一抬頭看

見斜跨巷道頂邦的約一米寬的白泥破碎夾層突然垮落，就向站在夾層

下方檢撬的趙昌山喊了一聲“阿三下來了”，趙昌山（男，34歲，撬

頂工）躲閃不及，被一白泥大塊砸中右腿后倒地受傷，候繼清和趙愛

國立刻對傷者進行救治并向上級報告。事故發(fā)生后，礦業(yè)公司立刻安

排救護車將傷者送醫(yī)院緊急救治。

事故原因分析

事故發(fā)生后，礦業(yè)公司有關(guān)部門領(lǐng)導迅速趕赴醫(yī)院，了解傷情和

諧搶救工作。2月26日上午，礦業(yè)公司成立了由鞏凡亮副經(jīng)理為組

長，安環(huán)科、生產(chǎn)、勞培科、工會、采礦車間有關(guān)人員參加的事故調(diào)

查組，對該起事故展開全面調(diào)查。通過查看現(xiàn)場、召集現(xiàn)場有關(guān)人員

調(diào)查了解、召開分析會，認真分析，調(diào)查組認為造成此次事故的原因

有：

（一）直接原因

撬頂工趙昌山在檢撬作業(yè)過程中，體會不足，自我防護能力不強,

站位不當，被突然垮落的白泥大塊砸傷，是導致該起事故的直接原因。

（二）間接原因

1、該處地質(zhì)條件復雜，頂板破碎且伴生白泥夾層，對白泥夾層

垮落的預見性認識把握超出我們現(xiàn)有認識水平，是造成該起事故的主

要原因。

2、工段、班組安全治理不到位，工段對班組安全工作的檢查考

核落實不夠，班組周一安全活動未開展，落實車間上周五的工作布置

不到位。

3、當班帶班趙愛國對一起從事撬頂作業(yè)的趙昌山監(jiān)護不到位。

4、車間對職工安全教育不到位，致使少數(shù)職工安全意識淡漠。

通過調(diào)查分析，這是一起責任事故。

事故責任分析及處理意見

（一）事故責任分析

1、撬頂工趙昌山在檢撬作業(yè)過程中，沒有嚴格遵守撬頂工安全

守則，造成事故，應(yīng)對這起事故負主要責任。

2、當班帶班趙愛國監(jiān)護不到位，對這起事故負有次要責任。

3、工段、班組安全治理不到位，段長、班長應(yīng)對這起事故負有

治理責任。

4、采礦車間對職工安全教育不到位，車間領(lǐng)導對這起事故負有

一定的治理責任。

七、馬鋼線棒分廠“3.19”機械傷害事故

事故經(jīng)過

2008年3月19日丁班大夜班，約2時40分，棒材6號操作工

晏新明發(fā)覺6號冷床三段鏈5號分離爪不工作，于是用對講機呼叫5

號臺從電腦上查看是否有設(shè)備故障，5號臺操作工周永美查看了電腦,

畫面顯示6號臺分離器5號分離爪為“off”，其余分離爪都為“on”,

周永美就用對講把5號分離爪故障告訴了6號臺，于是操作工張勇用

對講機呼叫值班電工，電工楊俊平接到呼叫后，在對講的過程中簡單

地詢問了情形后，就一人來到6號臺上（注：當時電值班室里共有4

名電工，且都知道了6號臺的故障）。楊俊平到6號臺后，晏新明就

把三段鏈不走，5號臺反映分離器5號分離爪有故障的情形詳細告訴

了楊俊平。楊俊平聽后就到故障點去處理故障。在處理的過程中，楊

俊平的上衣不慎被3段鏈的傳動軸絞住，導致楊全身多處受傷，約3

時15分被打包工黃鐵彈發(fā)覺，急忙喊人將楊送往市中心醫(yī)院救治。

事故原因及責任分析

1、楊俊平在處理5號分離爪故障前，沒有明確告知操作工去處

理故障，沒有執(zhí)行設(shè)備檢修牌制度，違反了例檢制度的有關(guān)安全規(guī)定,

導致楊在沒有停機的情形下處理故障，衣服被傳動軸絞住致傷是這起

事故的直接原因和主要原因，負有主要責任。

2、丁班保護組其他電工明確知道楊俊平去6號臺處理故障，沒

有一人陪同楊去現(xiàn)場進行監(jiān)護，違反了電工作業(yè)的有關(guān)安全規(guī)定。作

業(yè)長王春暉、主操周懷云對楊俊平一人到現(xiàn)場作業(yè)沒有禁止，對職工

違反有關(guān)安全規(guī)定視而不見，是事故的重要原因，負有治理責任。

3、6號臺操作工晏新明、張勇在楊俊平到6號臺了解故障情形

下去故障點后，沒有進行有效的確認，違反了《5號、6號臺安全操

作》第五條，且沒有進行現(xiàn)場有效的監(jiān)護，是事故的重要原因，負有

重要責任。

4、設(shè)備二車間、線棒分廠對崗位工人執(zhí)行設(shè)備檢修牌制度和操

作牌制度檢查督促不嚴，是事故的間接原因，負有治理責任。

八、太鋼第三煉鋼廠“4.5”起重傷害事故

事故經(jīng)過

2003年9月，太鋼第三煉鋼廠正式剔除模鑄生產(chǎn)工藝，除事故

模鑄外，實行全連鑄。2007年2月份，根據(jù)公司要求，開始試驗性

復原模鑄生產(chǎn)。2008年，模鑄產(chǎn)量逐月增加，2月份產(chǎn)量約420噸，

3月份約1200噸。進入4月份，實行每班模鑄，1天模鑄1爐兩個錠

盤。4月5日中午12時許，模鑄了兩爐鋼，4個錠盤16個錠模。

模鑄的基本生產(chǎn)工藝是：修砌錠盤一座模一澆注一拔模一脫模。

根據(jù)工藝要求，澆注后大約2小時后開始拔帽口，冬季模冷10小時

或夏季模冷14小時后，可以脫模。

2008年4月5日，第三煉鋼廠乙班上二班。15：30由值班主任

李光耀組織召開調(diào)度會議，安排班中生產(chǎn)計劃。15：45連鑄作業(yè)區(qū)

乙班作業(yè)長侯建忠組織召開本班班前會，傳達調(diào)度會內(nèi)容，并布置當

班生產(chǎn)任務(wù)和安全注意事項。

17：00左右，模注班組織人員對上班（丁班）模注的4個錠盤進

行拔模作業(yè)。19：30,拔模作業(yè)完畢，中間休息吃晚飯。21：00左

右開始砌錠盤。劉國永和董獻森、王偉辰三人砌錠盤，王虎（男，45

歲，模注工）負責脫錠模。

22：35許，王虎指揮21#天車司機王繼紅（天車乙班作業(yè)長）到車

間東面吊模子，準備吊運的模子當時呈倒立略傾斜狀態(tài)，鋼錠已從模

內(nèi)脫出大約300mm,且該錠模西邊上端靠在南邊其它熱錠模上。王虎

先將一根吊鏈的一端掛在模子西南側(cè)的下吊耳上，然后將另一根吊鏈

一端甩掛在模子東北側(cè)的上吊耳上。吊鏈掛好模子起升過程中，鋼錠

模傾翻，模子內(nèi)的鋼錠從錠模中滑出，王虎在躲閃過程中，被鋼錠端

部邊緣的毛刺將右腿股溝處劃傷。送總院搶救、診斷后，于4月6日

0：50轉(zhuǎn)省人民醫(yī)院。因股動脈斷裂無法彌合，4：00左右將王虎右

腿實施了截肢手術(shù)。

事故原因分析

1、脫模作業(yè)過程中，一根吊鏈掛在鋼錠模一側(cè)下邊吊耳，一根

吊鏈掛在鋼錠模另一側(cè)上邊吊耳，受力點形成對角吊運。在起升過程

中，錠模傾翻，鋼錠從模子里滑出，地面指吊人員所處位置離錠模比

較近，被鋼錠端部邊緣毛刺劃傷右腿，這是造成事故的直接原因。

2、危險辨識工作開展不全面、不扎實。未組織職工對脫模作業(yè)

過程潛在的危險因素進行全面細致的辨識，導致職工對脫模作業(yè)的危

險認識不足，挑選作業(yè)方法不當，這是造成事故的主要治理原因。

3、脫模作業(yè)標準不完善、可操作性不強。模注工崗位作業(yè)指導

書脫模作業(yè)部分，對不同的錠模如何掛吊鏈，人員如何站位，挑選何

種方法將鋼錠脫出，如何確保脫模過程中的安全，作業(yè)指導書均沒有

明確規(guī)定，導致職工隨意挑選作業(yè)方法，這是造成事故的又一主要治

理原因。

4、脫模作業(yè)方法落后，現(xiàn)場環(huán)境條件差，作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全化

水平低，這是造成事故的重要治理原因。

防范措施

1、要對脫模工藝流程進行改造，增設(shè)脫模機，切實提高脫模作

業(yè)本質(zhì)安全化水平。

2、全面深化細化危險辨識工作。按照公司危險工作指導書的要

求和本單位職業(yè)健康安全治理體系相關(guān)文件規(guī)定，進一步挖掘每一個

作業(yè)單元、作業(yè)活動中潛在的危險因素和事故模式，量化評判危險等

級，落實必要的控制風險的措施、應(yīng)急預案和治理方案。

3、完善脫模作業(yè)標準。在危險辨識的基礎(chǔ)上，細化脫模作業(yè)流

程、作業(yè)步驟和作業(yè)方法，針對性完善脫模作業(yè)標準，并規(guī)范起重吊

運作業(yè)相應(yīng)標準，確保作業(yè)標準的安全可靠。

4、嚴格開展崗位練兵活動、安全生產(chǎn)標準化操作競賽活動和班

組作業(yè)前危險預知訓練活動，切實提高全體員工識別動態(tài)危險的能

力、安全操作技能和防范處置突發(fā)事故的能力。

5、對脫?，F(xiàn)場作業(yè)環(huán)境要加強5s治理，確保物流有序、定置合

理、作業(yè)環(huán)境寬闊。

九、攀鋼集團長鋼股份公司

軋鋼廠"4.11"起重傷害事故

事故經(jīng)過

2008年4月11日中班23時10分左右，攀長鋼公司軋鋼廠扁平

材車間軋鋼工段加熱爐二班加熱爐工曹勇（男，37歲，原一軋廠轉(zhuǎn)

崗，本工種工齡2年，工齡17年）在車間鋼坯跨加熱爐進料場中進

行鋼坯分堆作業(yè)，在一垛堆有9塊80mmX530mmXI.85m的模具鋼（重

約600公斤/塊）鋼堆上，此堆鋼坯上面3塊與下面6塊頭部錯出30mm

寬，當曹勇用鐵鏈（18mm）掛起上面3塊鋼坯的一頭，叫天車起吊

了100mm左右高時，就甩了一塊50mm左右的廢砂輪塊去墊鋼坯（準

備墊好后掛另一頭），此砂輪塊未丟進鋼坯下，卡在坯料縫邊沿，曹

勇就用右手將砂輪塊往鋼坯縫里面推，此時吊鋼鐵鏈由于只掛在鋼坯

頭部邊緣，突然滑脫，起吊的3塊鋼坯壓下將曹右手壓傷，造成其右

食指毀損、右中指中節(jié)指骨開放性骨折、右手掌軟組織挫傷。

直接經(jīng)濟缺失：1.0萬元

事故原因分析

1、直接原因

⑴傷者曹勇自我保護意識不強，操作方式不當，不應(yīng)用手去推廢

砂輪塊，應(yīng)使用撬棍。

⑵鏈條只掛住了鋼坯頭部邊沿，掛得不牢靠，易滑落。

2、間接原因

⑴車間提供的墊鋼坯用的工具不適用，造成操作人員不習慣使用

工具，常使用廢砂輪塊墊鋼坯。

⑵鋼坯堆碼不合理，不便于吊運分堆。

⑶聯(lián)保互保不到位，同作業(yè)者因換班后離開作業(yè)現(xiàn)場。

責任劃分及處理意見

1、傷者曹勇對該事故負直接責任。建議軋鋼廠根據(jù)本單位的考

核辦法給予400元的經(jīng)濟處罰。

2、工段長是該工段安全生產(chǎn)第一責任人，車間主任張福超是該

車間安全生產(chǎn)第一負責人，車間生產(chǎn)副主任李宗健是該車間生產(chǎn)治理

直接負責人，對該起事故負有直接領(lǐng)導責任，建議軋鋼廠根據(jù)本單位

的考核辦法給予經(jīng)濟處罰。

3、軋鋼廠廠長助理段輝春，主管軋鋼廠的生產(chǎn)安全工作，沒有

加強生產(chǎn)組織治理，對車間提供不適用的工具采取有效整治措施，對

該起事故負有一定責任，根據(jù)攀長鋼辦發(fā)〔2008〕59號文《安全生

產(chǎn)考核辦法（修訂）》的規(guī)定，給予800元經(jīng)濟處罰。

4、軋鋼廠廠長陳興作，是軋鋼廠安全生產(chǎn)第一責任人，對該起

事故負有領(lǐng)導責任，根據(jù)攀長鋼辦發(fā)（2008）59號文《安全生產(chǎn)考

核辦法（修訂）》的規(guī)定，給予800元經(jīng)濟處罰，軋鋼廠班子其他成

員各考核600元。

5、建議軋鋼廠對本次事故負有相應(yīng)責任的其他相關(guān)人員給予經(jīng)

濟處罰。

6、軋鋼廠對現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況監(jiān)管不力，對該起事故負有一定

責任，按照《安全生產(chǎn)考核辦法（修訂）》（攀長鋼辦發(fā)（2008）59

號文）的規(guī)定給予軋鋼廠人均30元的經(jīng)濟處罰（包括對對上述責任

人員的經(jīng)濟處罰金額）。

防范措施

1、擴大鋼坯置場，改善鋼坯置場緊張的局面。將裝爐置場跨水

溝蓋板加固，改造成鋼坯置場，同時對廠房頭部堆放雜物的地方進行

清理，部分改造為鋼坯置場。

2、集思廣益改進墊鋼坯的工具。車間要調(diào)動職工的主觀能動性,

對現(xiàn)在使用的工具進行改進，注意工具的適用性。

3、改變作業(yè)方式，加強生產(chǎn)組織治理。在組織生產(chǎn)時根據(jù)生產(chǎn)

計劃來碼料，改變目前碼料時的盲目作業(yè)，從而減少分料次數(shù)，降低

危險有害因素。

4、加強行車工與地面人員的配合，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

5、加強各工序間的配合，上工序要為下工序作業(yè)盡可能提供方

便。

6、嚴格執(zhí)行聯(lián)?；ケψ又贫?，充分發(fā)揮聯(lián)保互保對子在作業(yè)

中應(yīng)有的作用。

7、認真組織職工學習事故案例，從中吸取教訓，改變工作中存

在的不良操作習慣，防止類似事故的再次發(fā)生。

十、湘鋼煉鐵廠“4.14”機械傷害事故

事故經(jīng)過：

2008年4月14日14時47分，湘鋼煉鐵廠一高爐3#鐵口堵口，

15時12分，鐵口負責人鄧XX退炮，退到中間位，將余泥擠完，泥

炮退到位，泥炮活塞退到位，鄧XX離開操作室，監(jiān)督寶冶工作人員

換油管。程XX（男，19歲）正在裝泥，裝完一次泥后，將雙手舉

起示意本班員工胡XX壓炮，胡XX壓了一下活塞，這時班長馬XX

從值班室下來，發(fā)覺寶冶工作人員正在3#泥炮下方換開口機油管，

馬XX怕擠泥將寶冶人員燙傷，立刻命令胡XX停止擠泥，胡XX就

把活塞退到位后停止一切設(shè)備動作。馬XX對3#鐵口負責人鄧XX

說：“有寶冶工作人員在泥泡鄰近工作時嚴禁裝炮?！碑敃r程XX正坐

在炮泥堆上面，對本班員工桂XX用手指泥炮操作室，當桂XX走到

程XX旁邊時，程XX對桂XX說：“幾點了。”桂XX未聽清，誤將

程XX手指操作室是讓自己去擠點泥。此時，胡XX正從操作室出來,

碰到桂XX時，對桂XX說：“你是擠泥的，我是退炮的，你上去擠

點泥?！焙鶻X下來后，對程XX說：“看活塞退到位沒?！焙鶻X立

刻拿起鏟子準備去清渣。桂XX進入操作室走上操作臺，發(fā)覺寶冶工

作人員正在泥炮下面換開口機的油管，桂XX先響了動泥炮的鈴，再

用擴音器將寶冶工作人員喊開，等寶冶工作人員退出危險區(qū)域后，桂

XX既未確定程XX是否在泥炮上面工作，也未看到程XX的壓炮指

揮的情形下，就開始壓炮，這時突然發(fā)覺有人大叫一聲，馬XX發(fā)覺

程XX的右手在泥炮里面，立刻對操作工桂XX說：“壓手了，趕快

退活塞。”當活塞退出來后發(fā)覺程XX的右手已經(jīng)被擠掉。

事故原因分析：

直接原因：

1、爐前工桂XX嚴重違反了1#高爐爐前作業(yè)區(qū)爐前崗位工藝

技術(shù)操作標準3.1.11.2.1條款“泥炮活塞退到終位，將炮泥投進裝

泥孔內(nèi)，裝泥時嚴禁將手伸入泥缸內(nèi)拔泥。見裝泥孔滿后，裝泥者雙

手指揮可以操作壓炮”的規(guī)定，壓泥時未確認程XX的指揮就操作壓

炮，是造成該事故的直接原因之一。

2、程XX進廠時進行了三級安全教育，并與新進廠員工一起參

加了高爐爐前現(xiàn)場相關(guān)知識培訓I,并了解了泥炮作業(yè)的有關(guān)危害因素

和防范措施。在裝泥時違反1#高爐爐前作業(yè)區(qū)爐前崗位工藝技術(shù)操

作標準”裝泥時嚴禁將手伸入泥缸內(nèi)撥泥”的規(guī)定，裝泥時將右手伸

進了泥缸，也是造成該事故的直接原因之一。

間接原因：

1、爐前工胡XX違反了煉鐵廠安全環(huán)保通用規(guī)則4.5條“所有

新入廠的員工經(jīng)過三級教育后仍須在老職工的指導下，熟悉本崗位操

作后，才能獨立上崗”，胡XX舍棄監(jiān)管職責，放任新工人程XX獨

立從事危險作業(yè)而沒有禁止。

2、1#高爐爐前作業(yè)區(qū)、爐前丙班對員工及新進廠人員安全監(jiān)督

治理不到位，對員工違章作業(yè)查處不力，沒有禁止新進廠員工程XX

在沒有師傅指導下上崗獨立操作。

3、1#高爐爐前作業(yè)區(qū)、爐前丙班及爐前丁班對新進廠人員安全

教育、考試內(nèi)容簡單，沒有認真執(zhí)行公司《培訓治理制度》的相關(guān)規(guī)

定。

4、煉鐵廠安環(huán)組對一高爐爐前作業(yè)區(qū)監(jiān)管欠缺，沒有對一高爐

爐前作業(yè)區(qū)的安全治理漏洞及時發(fā)覺并要求整改。

事故防范措施：

1、各作業(yè)區(qū)、班組嚴格執(zhí)行公司《培訓治理制度》，并做好成效

驗證，對教育考試不合格的要重新進行教育，直到考試合格方準上崗。

煉鐵廠生產(chǎn)室安環(huán)組將在本月底前認真組織一次對作業(yè)區(qū)、班組執(zhí)行

三級安全教育規(guī)定情形進行檢查。

2、各作業(yè)區(qū)加強對新入廠工人的安全監(jiān)管，必須指定班組安全

監(jiān)管人（師傅），新進廠的員工學徒期未滿，不準單獨作業(yè)。

3、今年二季度組織一次對作業(yè)長、班組長安全治理知識培訓，

進一步提高安全治理能力。

4、廠屬各單位要加強對現(xiàn)場督查，加大對違章作業(yè)的查處力度、

對查處不力的，煉鐵廠將對各級治理者嚴格考核。

5、煉鐵廠將事故報告下發(fā)到全廠各作業(yè)區(qū)（科室）、班組，要

求各單位必須認真組織學習和討論，舉一反三，從中吸取教訓，避免

類似事故的發(fā)生。

十一、南昌長力公司“4.25”機械傷害事故

事故經(jīng)過：

2008年4月25日16：45,煉鐵廠原料車間老線12#皮帶邊緣撕

開，破舊皮帶條卷入皮帶機尾輪，并纏繞在配重輪滾筒邊緣上造成堵

料。作業(yè)長郭XX（男，36歲，合同工）及操作工王X（負責12#

皮帶機）、徐XX到現(xiàn)場進行清料。17：00,郭XX下到配重輪平臺

上用刀割斷配重輪滾筒上纏繞的破舊皮帶條，然后指揮王義點動12#

皮帶。皮帶機起動時，配重輪支架受力上升沖頂，將郭XX扶在配重

輪支架槽鋼上的左手嚴重擊傷，造成截肢的重傷事故。

事故原因：

1、郭義義安全意識淡泊，在皮帶機起動時手扶在配重輪支架上，

且不聽王X和現(xiàn)場清料民工的勸告，嚴重違反《原料皮帶機崗位安全

操作規(guī)程》第7條“設(shè)備運行過程中，不答應(yīng)人員對設(shè)備進行保護、

修理，作業(yè)人員不得接觸傳動設(shè)備……”，是造成事故發(fā)生的主要原

因和直接原因。

2、操作工王義點動12號皮帶前未打鈴示警，違反崗位操作規(guī)程,

是造成事故發(fā)生的次要原因。

3、12#皮帶積料嚴重未清理到位，皮帶機帶負荷啟動，導致配重

輪往上沖，是造成事故發(fā)生的一定原因。

鑒于以上事實，根據(jù)《工傷事故治理規(guī)定》，經(jīng)公司研究決定，

對事故責任人及事故責任單位處理如下：

1、郭XX違反安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有主要責任，給予

撤銷作業(yè)長職務(wù)的處理，并扣500元。

2、操作工王X點動12號皮帶前未打鈴示警，違反崗位操作規(guī)程,

對事故發(fā)生負有次要責任，給予警告處理，并扣500元。

3、原料車間主任于XX,安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對車間

的安全生產(chǎn)工作治理不力，對事故的發(fā)生負有主要治理責任，給予于

XX撤銷車間主任職務(wù)的處理，并扣1000元。

4、原料車間書記萬XX、設(shè)備副主任胡X、生產(chǎn)副主任江XX,

安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對車間的安全工作治理不力，對事故發(fā)

生負有治理責任，分別給予警告處理，并扣1000元。

5、煉鐵廠原料車間安全分片治理副廠長易XX,安全生產(chǎn)責任

制落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，給予警告處理，并

扣安全風險抵押金2000元。

6、煉鐵廠分管安全生產(chǎn)副廠長胡XX,安全生產(chǎn)責任制落實不

到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，給予警告處理，并扣安全風

險抵押金2000元。

7、煉鐵廠廠長黃XX、書記許XX,安全生產(chǎn)責任制落實不到

位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，分別給予警告處理，并各扣安全風

險抵押金2500元、2000元。

8、根據(jù)公司《安全獎懲考核辦法》，給予煉鐵廠扣減事故發(fā)生當

月人均80元工資的經(jīng)濟處罰。

9、責成煉鐵廠依照南鋼公司安全生產(chǎn)治理制度，對其他相關(guān)責

任人作出相應(yīng)的處理。

為防止事故的再次發(fā)生，煉鐵廠要立刻在全廠范疇內(nèi)開展反“三

違”安全檢查活動，組織安全糾察隊跟班檢查。在4月29日前將事

故通報下發(fā)到各車間、班組進行學習，教育全廠職工從中吸取教訓，

提高安全防范意識；同時，要加強對作業(yè)長的安全治理，在5月3日

前組織一次全廠車間干部、作業(yè)長危險源知識考試。另外，煉鐵廠要

針對原料車間安全系統(tǒng)治理方面存在的問題進行調(diào)研，寫出分析報

告，并認真督促、指導原料車間把各項工作抓實、抓牢。此項工作應(yīng)

于5月10日前完成。

公司各單位要認真吸取此次事故的教訓，認真落實各級安全生產(chǎn)

責任制，并切實加強反“三違”和安全確認工作，防范各類事故的發(fā)

生。

十二、太鋼電氣設(shè)備修造公司

“5.4”物體打擊事故

事故經(jīng)過

5月4日上午7點45分，太鋼電氣設(shè)備修造公司變壓器分廠副

廠長王永立，開完公司生產(chǎn)早會后，安排裝配組負責1500KVA及

6300KVA變壓器半成品裝配。王永立在繞線組檢查完線圈夾緊、整形

情形后，9點30分去裝配組查看生產(chǎn)情形。

裝配組職工王天太在裝配1500KVA變壓器過程中，發(fā)覺鐵芯找平

墊塊（80mm寬，140mm長，50mm厚，材質(zhì)為層壓木板）尺寸與鐵芯不

符，于是王永立和王天太二人拿上找平墊塊去木工房修改。王永立檢

查完木圓鋸后，根據(jù)實物調(diào)整好鋸片高度，便開動木圓鋸，手持找平

墊塊開始加工。

王永立站在木圓鋸右側(cè)加工找平墊塊，王天太站在王永立左后方

大約1.5m處等侯。10時許，在加工第5個找平墊塊的過程中，由于

墊塊極不規(guī)則，在高速旋轉(zhuǎn)的圓鋸鋸片作用下，很難把握，造成墊塊

脫手飛出，打在王天太右眼。經(jīng)送山西省眼科醫(yī)院診斷，眼球破裂，

眼瞼斷裂，淚小管斷裂，眼球被迫摘除。

2007年H月26日，變壓器分廠一職工使用該木圓鋸加工變壓

器找平木塊時，木塊彈出，打傷左手，造成左手無名指末端骨裂。5

月4日的事故屬重復性事故。

事故原因分析

1、加工變壓器找平墊塊時，在明知找平墊塊極不規(guī)則，不符合

木圓鋸加工要求的情形下，仍按照慣例堅持作業(yè)，而且鋸齒吃刀量大,

加上找平墊塊受力不均衡，導致加工部位和加工方向發(fā)生偏離，找平

墊塊被鋸齒咬住，操作者脫手后，隨高速轉(zhuǎn)動的鋸片飛出，這是造成

事故的直接原因。

2、加工找平墊塊的工器具配置不合理，加工方法危險性大不安

全，加工設(shè)備安全防護裝置不完善，整體上加工作業(yè)本質(zhì)安全化水平

低，這是造成事故的主要治理原因。

3、對已發(fā)生的事故原因調(diào)查不深入，防范措施針對性不強、落

實不力，事故教訓汲取不全面、不徹底、不深刻，安全治理存在漏洞、

死角，這是造成本次重復事故的重要治理原因。

防范措施

1、針對找平墊塊不規(guī)則、使用量小等特點，合理選型并配置相

應(yīng)加工設(shè)備，嚴防設(shè)備、設(shè)施、工具及附件有缺陷引發(fā)事故。

2、在合理配置找平墊塊專用加工設(shè)備的前提下，指定專人負責

設(shè)備操作與保護，配套完善相應(yīng)的作業(yè)標準，對操作人員實施嚴格培

訓，理論和實踐考核合格后方可上崗獨立作業(yè)。

3、重新界定木圓鋸的加工范疇，進一步完善木圓鋸操作標準，

增設(shè)安全裝置設(shè)施，配置相應(yīng)的加工輔助器具，確保設(shè)備本質(zhì)安全化。

4、連續(xù)推進安全生產(chǎn)標準操作競賽活動和班組作業(yè)前危險預知

訓練活動，切實提高全體員工識別動態(tài)危險的能力和安全操作技能。

十三、云南昆鋼制管有限公司

“5.09”機械傷害事故

事故經(jīng)過

2008年5月9日，昆鋼冷彎作業(yè)區(qū)縱剪乙班7時45分由班長孫

如定組織全班人員開班前會（應(yīng)到人數(shù)7人，實到人數(shù)6人，職工馬

建昆缺席，缺席原因：工作服找不著，回家取衣服，8：10分才到），

班前會內(nèi)容：1、當天生產(chǎn)中第一要把安全放在第一位，牢記安全第

一，杜絕三違現(xiàn)象，注意產(chǎn)品質(zhì)量；2、進行工作安排，喻繼勇負責

上卷，盧國云負責操作開卷機并調(diào)整，孫如定調(diào)整開卷機，馬建昆負

責操作卷取機，陳曉龍負責過磅，李春平負責記錄，盧昆華負責操作

圓盤卷。

8時正，縱剪乙班與縱剪丙班進行交接班，縱剪乙班接班后，進

行設(shè)備檢查，發(fā)覺開剪機滑塊有故障，需要更換滑塊，8時30分滑

塊故障處理完畢，開始各就各位工作，將710X4.25中寬帶分別裁成

433X4.25和273X4.25兩種窄帶，在裁帶過程中，第三、第四卷未

發(fā)覺非常，第一、二、五卷433X4.25一側(cè)帶鋼卷顯現(xiàn)塔形，都用墊

木塊的方式進行了糾正偏移，10點45分，當開到第六卷時，尾部又

顯現(xiàn)塔形，同樣也用墊木塊糾正偏移，正在操作卷取機的馬建昆將速

度調(diào)到低速，帶手套用右手直接去墊木塊，不慎右乎被正在轉(zhuǎn)動的帶

鋼卷中，馬建昆驚叫將手強行從帶鋼卷中抽出，發(fā)覺手掌、小臂部分

巳被夾傷，此時在旁記錄的李春平、孫如定聽見叫聲趕過去關(guān)機（李

春平距卷取機約2米），孫如定沖過去抱住倒在地上的馬建昆，并及

時向作業(yè)區(qū)領(lǐng)導匯報，作業(yè)區(qū)立刻派車將馬建昆送昆鋼醫(yī)院進行搶

救.

搶救經(jīng)過

10點45分事故發(fā)生后，作業(yè)區(qū)立刻派車將馬建昆送到昆鋼醫(yī)院

骨一科進行救治，同時，作業(yè)長趙建昆向廠領(lǐng)導做了匯報，廠領(lǐng)導立

刻指示安全科科長派人前往協(xié)助救治，11時，安全科科長助理張強

和安全員陳學良乘車前往，12時趕到昆鋼醫(yī)院，同時裘副廠長相繼

到達醫(yī)院組織安排收治。昆鋼醫(yī)院對馬建昆進行了簡單處理，昆鋼醫(yī)

院意見“傷勢較重，需轉(zhuǎn)昆明救治'，裘副廠長、趙作業(yè)長等現(xiàn)場商

量決定：“請昆鋼醫(yī)院用救護車，并帶一名護士隨車將馬建昆轉(zhuǎn)送43

醫(yī)院治療，廠安全員陳學良、作業(yè)區(qū)安全員陳兵、職工辛金才隨救護

車送傷員到43醫(yī)院?！?2時30分，昆鋼醫(yī)院救護車從昆鋼出發(fā)，13

時20分到達43醫(yī)院急診科，經(jīng)過一系列檢查，診斷結(jié)果為右上肢前

臂及手掌部毀傷害.15時送住院部，待最終攝片報告和相關(guān)檢測報

告，此期間我們向公司安監(jiān)部電話簡要匯報了馬建昆受傷情形，我廠

及家屬要求醫(yī)院盡量設(shè)法治療。16時10分報告出來，經(jīng)醫(yī)生會診認

為肌肉、神經(jīng)、血管等組織傷害嚴重，沒有存活的可能，只能做右前

臂切肢術(shù).17時，醫(yī)生將醫(yī)療方案告知馬建昆妻子杜建華和其姐姐,

在征得家屬同意并簽字后于17時25分將馬建昆送進手術(shù)室進行手

術(shù)，19時25分手術(shù)完畢。

事故原因

1、馬建昆戴手套拿著木塊往卷取機中塞，一人離開操作臺處理

塔形卷，安全防范不到位，屬違章操作，是造成事故的直接原因。

2、班組開班前會時，交代安全問題不細致，對馬建昆遲到未單

獨進行安全教育，對作業(yè)環(huán)境危險性辨識不夠，心存僥幸，防范意識

不強，是造成事故的主要原因。

3、現(xiàn)場監(jiān)督不力，習慣性違章屢禁不止，互聯(lián)保執(zhí)行監(jiān)督不到

位，是這次事故發(fā)生的重要原因。

4、我們認真組織了安全生產(chǎn)大討論并要求寫書面認識（馬建昆雖

然也參加了，并也寫了書面認識），但仍流于形式，沒有在實際安全

防范中得以體現(xiàn)，是職工安全意識仍不強，產(chǎn)生安全事故的又一原因。

事故責任

1、馬建昆上班遲到，違反勞動紀律，安全意識不強，違反《涼

亭軋鋼廠安全治理通用規(guī)則》第19條，從事有被傳動機械絞、碾傷

害作業(yè)的職工，不準戴手套、長圍巾并將長發(fā)塞入帽內(nèi)，違章操作直

接導致事故發(fā)生，是事故直接責任人。

2、作業(yè)區(qū)、班組長動態(tài)觀察、現(xiàn)場監(jiān)督不夠，互保聯(lián)保不到位,

馬建昆遲到后班組未對他進行安全交底，直接上崗，負責治理責任。

事故整改措施

1、嚴格執(zhí)行各項安全治理制度，在工作中嚴格遵守“工作票”

制度和“互保聯(lián)?！敝贫?。強化“確認制”，落實安全生產(chǎn)責任制。

修改完善安全操作規(guī)程，使用夾鉗，車速必須控制在2米/分鐘以內(nèi)，

嚴禁單人操作，嚴格遵守安全操作規(guī)程，杜絕作業(yè)現(xiàn)場人的不安全行

為，對“三違”行為嚴肅查處、嚴格考核。

2、舉一反三，加大對安全隱患的排查。在卷取機處安裝安全防

護欄，懸掛安全警示牌，采取其它措施（如：用雙面膠將需墊木板用

夾鉗從帶鋼上面粘貼卷入）避免人體直接接觸運轉(zhuǎn)中的設(shè)備和帶鋼。

事故考核

根據(jù)昆鋼控安[2008]290號文件《關(guān)于進一步加大傷亡事故考核

力度的通知》及《云南昆鋼制管有限公司2008年“三違、工傷”治

理考核辦法》對事故責任部門和個人進行考核。

事故啟示

本次事故的發(fā)生，說明我們在治理、制度、教育等方面還存在漏

洞：班組在安排布置工作時，雖然已經(jīng)強調(diào)了注意安全，但安全措施

不夠具體，互聯(lián)保工作不到位，無人監(jiān)督檢查；制度雖有，但沒有認

真落實、檢查，職工的習慣性違章、麻痹心理還根深蒂固；事故預防

預控、崗位危險性辨識工作還有欠缺；對職工的安全教育還不夠、自

我保護意識不強，安全操作規(guī)程隨著生產(chǎn)的發(fā)展也需不斷修改完善。

針對以上問題，我們將事故情形和存在的總是通報全廠，在職工

中開展反“習慣性違章”的教育，展開對此次事故的討論，認真組織

學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重點從學習各級安全生產(chǎn)責任制入手，解決

作業(yè)區(qū)各領(lǐng)導層安全生產(chǎn)主體責任意識，把安全治理工作做細、做實。

認真落實職能科室的專業(yè)、安全治理職責，修訂完善技術(shù)操作規(guī)程，

特別針對有一定危險性，可能因設(shè)備缺陷而導致人身安全的部位，進

行舉一反三的隱患排查整改，真正落實責任制、聯(lián)系制、確認制和監(jiān)

護制，工作到位、責任到人。用本次事故的案例警示教育干部和職工,

從中吸取事故教訓，避免安全事故的發(fā)生。

十四、馬鋼股份第四鋼軋總廠

“5.22”起重傷害事故

事故經(jīng)過

2008年5月22日，連鑄作業(yè)區(qū)乙班接班后，2#連鑄機于17：20

分左右送引錠桿時，3流引錠桿小車在距離結(jié)晶器大約1.5米處無法

動作。操作人員立刻通知檢修人員進行處理，檢查發(fā)覺，是引錠桿小

車的驅(qū)動輪卡在軌道的接縫處（為便于檢修，地面由活動蓋板組成，

接縫在交界處產(chǎn)生）。于是，當班主操程中華決定用行車吊起引錠桿

小車，在接縫位置墊上墊塊來解決問題。澆鑄2#150噸行車吊接到指

令后，由連鑄當班作業(yè)長王軍安排1名澆鋼工掛上鏈條，開至引錠桿

小車故障位置上方。程中華將鏈條鉤頭掛好以后，即站在不遠處（大

約1米左右）指揮行車進行起吊作業(yè)。大約17:40分左右，鏈條鉤

頭變形后滑脫，擊中程中華頭部。經(jīng)醫(yī)院檢查確認，程中華為重度顱

腦傷害。

事故原因分析

經(jīng)過進一步，更廣泛和全面的調(diào)查分析，綜合治理、操作、檢查

及行車駕駛等各方面的有關(guān)信息，認為造成此次事故的原因有：

（一）主要原因

程中華在進行起吊作業(yè)時，沒有對所使用索具的有效載荷進行確

認，以及領(lǐng)行時站位不當，是發(fā)生此次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、當班作業(yè)長王軍對程中華領(lǐng)行作業(yè)，安全交底不到位。

2、行車工對操作工所使用索具的有效載荷缺乏足夠的認知。

3、當班作業(yè)人員、檢修人員互相之間的安全監(jiān)督不力，沒有盡

到監(jiān)護責任。

4、分廠對員工安全教育不到位，少數(shù)員工的安全意識不強，心

理上存在麻痹大意，對危險因素缺乏足夠認識。

防范措施

（一）各部門、分廠，特別是連鑄分廠，近期針對此次事故召開專

題會，以此事故為典型，深刻總結(jié)事故教訓，加強安全生產(chǎn)治理，舉

一反三，進一步討論如何做好防范措施，防止類似事故的發(fā)生.

｛二）加強對員工的安全教育，增強安全意識，克服某些習慣性的

違章行為、切實提高自我保護意識.

（三）加強設(shè)備點檢人員工作技能的培訓教育，特別是對重復性故

障的處理要徹底。

（四）各單位要對本區(qū)域使用的索具進行狀況檢查和承載能力確

認，并在索具上進行標識，工作前要對吊物重量事先確認，做到互相

匹配。

（五）行車作業(yè)首，要做好確認。吊具、吊物不明拒絕起吊；同時,

做好起吊前的試車確認.

（六）加強與本崗位相關(guān)的某些工作的基本安全技能和安全知識

的教育，切實提高突發(fā)情形下的應(yīng)變能力。

十五、鄂鋼燒結(jié)廠“6.10”機械傷害事故

事故經(jīng)過

6月10日，燒結(jié)廠整粒工段綜合班清掃工劉素珍（女，38歲，

皮帶工，本工種工齡14年）上早班，于7時40分到班組換好工作服

后帶上清掃工具于8時左右乘電梯來到90m2燒結(jié)機535皮帶機尾部，

沿535皮帶尾部清掃地面衛(wèi)生到535皮帶機頭部，順鋼梯下到536皮

帶機尾部時，發(fā)覺536皮帶北側(cè)護皮有一個洞向外濺礦，便用掃把堵

洞，掃把被卡在皮帶上，劉素珍便在現(xiàn)場又找到了一把掃把再次堵洞,

在堵洞過程中，持掃把的右手不慎被卷入535皮帶增面輪與皮帶之間

（535皮帶距地面高度為1950mm,增面輪最低點距地面1600mm,皮帶

運行速度1.2米/秒），劉素珍在掙扎過程中，雙腳勾住了正前方的

535皮帶支架槽鋼，阻止了右臂被皮帶的連續(xù)絞入，發(fā)覺并及時用左

手拉停了其前方的536皮帶緊急拉繩開關(guān)，由于535、536、537皮帶

安全開關(guān)的聯(lián)鎖功能，致使535皮帶停止運轉(zhuǎn)。8時15分左右，巡

檢到535皮帶機尾部的甲班皮帶工唐淑云發(fā)觀535皮帶停運，便用手

機向本班班長喻衛(wèi)兵報告，并讓喻衛(wèi)兵向調(diào)度室問明原因，喻衛(wèi)兵回

話說調(diào)度室告知536無信號，要唐淑云去送536信號，唐淑云從535

皮帶尾部走到距535皮帶頭部約2米遠時，聽到呼救聲并發(fā)覺有人被

絞入皮帶中，便立刻斷開了535皮帶機現(xiàn)場事故開關(guān)，并用手機通知

班長喻衛(wèi)兵，讓他通知人員趕來施救。施救人員趕到現(xiàn)場后，用人工

倒轉(zhuǎn)電機接手的方法，將劉素珍右臂逐步退出皮帶，8時40分，劉

素珍被救出后、現(xiàn)場人員急忙將其送往鄂鋼醫(yī)院搶救。經(jīng)診斷，劉素

珍右上肢絞軋傷，其中：1.右肱骨上段骨折；2.右前臂軟組織嚴重挫

傷；3.右尺骨骨折；4.右臂叢神經(jīng)傷害；5.右尺、植骨神經(jīng)傷害。

事故原因

（一）燒結(jié)廠皮帶工《安全操作規(guī)程》第5條：“……不準在運轉(zhuǎn)

皮帶上換擋板皮和清掃器等。安裝托?；蚯鍜咂鲿r，須經(jīng)有關(guān)人員同

意，在切斷事故開關(guān)的情形下進行（一樣利用停機檢修機會），并有專

人監(jiān)護。”在536皮帶機頭懸掛的安全警示牌規(guī)定：“皮帶運轉(zhuǎn)時，嚴

禁用工具在頭輪、尾輪、換向輪、托帽或皮帶上清掃粘料，嚴禁處理

漏斗堵料?！眲⑺卣渲簧硪蝗颂幚磉\轉(zhuǎn)皮帶的漏料故障，且站在正在

轉(zhuǎn)動的增面輪下前方，未對該區(qū)域的危險因素進行辨識，站位不當，

屬嚴重違章：劉素珍嚴重違章是造成該起事故的主要原因，劉素珍負

事故主要責任；

（二）整粒工段雖然于今年4月23日、6月3日分別對劉素珍等

工段全體職工進行了安全操作規(guī)程的書面考試和現(xiàn)場口頭抽考，且都

合格，但劉素珍在皮帶運行時堵料這一習慣性違章行為，暴露出燒結(jié)

廠及整粒工段