PE診治阜外醫(yī)院柳志紅

（優(yōu)選）PE診治阜外醫(yī)院柳志紅目前一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肺栓塞是一高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。已成為嚴重危害患者健康和生命質(zhì)量的國際性的重大醫(yī)療保健問題。雖然肺動脈血栓可以部分甚或全部自行溶解、消失，但未經(jīng)治療的PE死亡率約30%。及時有效治療，死亡率可低至2%-8%。因此，一旦確診，即應(yīng)積極治療。背景目前二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

管腔堵塞

(>25％)

神經(jīng)體液因素低氧血癥

肺動脈壓↑右室壁張力↑右室后負荷↑

右室需氧量↑

右室擴張/功能不全

右室缺血

心包限制右室氧供↓

室間隔左移右室輸出量↓

肺泡表面活性物質(zhì)↓

冠狀動脈灌注↓

左室前負荷↓肺泡上皮通透性↑

冠狀靜脈壓↑局部或彌漫性左室舒張功能↓急性肺死亡水腫左室輸出量↓血壓↓心源性

重者休克組織灌注↓病理生理－血流動力學改變肺栓塞肺栓塞目前三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

一、呼吸急促

反射性呼吸急促

（R>24/min）刺激肺泡間隙腫脹毛細血管旁受體(肺泡毛細血管膜)進一步刺激迷走神經(jīng)傳入活性增強延髓呼吸神經(jīng)原

氣體交換受損肺泡過度通氣

肺血管阻塞區(qū)域肺泡死腔增加二氧化碳分壓降低病理生理－呼吸功能改變肺栓塞目前四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

二、呼吸困難反射性支氣管痙攣

增加氣道阻力血栓釋放血管活性物質(zhì)（如組織胺、5-羥色胺、肺通氣減少緩激肽及血小板活化因子等）呼吸困難通常，肝素能緩解支氣管痙攣，表現(xiàn)為用藥后最大通氣流速增加較大肺栓塞病理生理－呼吸功能改變目前五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點三、動脈低氧血癥

肺血管阻塞區(qū)域肺泡死腔增加氣體交換受損未栓塞部位肺血流相對增加肺內(nèi)分流支氣管痙攣肺通氣/灌注比例嚴重失衡

肺通氣減少低氧血癥肺泡表面活性物質(zhì)耗竭肺泡張力下降肺容積和肺促使肺泡塌陷順應(yīng)性降低肺泡上皮局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功通透性增加造成能進一步下降多數(shù)微小肺不張區(qū)域加重

肺內(nèi)分流量增加卵圓孔繼發(fā)開放形成右左分流混合靜脈血氧分壓低病理生理－呼吸功能改變肺栓塞低氧血癥目前六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

──────────────────────────────────

臨床類型

表現(xiàn)

右心室

治療原則

功能不全──────────────────────────────────

大塊肺

突發(fā)呼吸困難、暈厥

存在

溶栓加肝素

栓塞

及紫紺,伴持續(xù)體循抗凝治療或環(huán)低血壓(sBP<90mmHg，介入治療或下降≥40mmHg,>15分；除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥所致上述情況)、休克等；通常肺血管堵塞50％以上

次大塊肺突發(fā)呼吸困難，但體存在基本同上

栓塞

動脈壓正常；通常，肺灌注掃描顯示30％以上的肺無灌注────────────────────────────────────肺栓塞的臨床類型目前七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點──────────────────────────────────

臨床類型

表現(xiàn)

右心室

治療原則

功能不全──────────────────────────────────

小塊肺

“不能解釋”的呼吸

無

肝素抗凝

栓塞困難,體動脈壓正常

肺梗死

胸痛、咯血、胸膜

少見

肝素抗凝和非摩擦音、胸腔積液；甾體抗炎藥

或肺實變征象,典型表現(xiàn)為外周小血栓

矛盾性

突發(fā)體循環(huán)栓塞事不定根據(jù)栓塞

栓塞件伴肺栓塞；大多采取相應(yīng)治療存在異常肺動脈壓措施升高,卵圓孔開放────────────────────────────────────目前八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

診斷目前九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

肺動脈造影仍是目前診斷PE的金標準。但合理應(yīng)用非侵入性診斷方法如血漿Ｄ－二聚體測定，下肢靜脈血管超聲，核素肺顯像，增強CT、核磁共振成像等技術(shù)，以及結(jié)合臨床表現(xiàn)，目前對肺動脈造影的需求越來越少。診斷程序目前十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

Ｄ－二聚體

<500μg/l

≥500μg/l

安全排除

1.繼續(xù)行下肢靜脈及心臟肺血管超聲

肺栓塞

檢查，有深靜脈血栓形成的，可開

始抗凝治療；

2.血管超聲無明顯異常的，應(yīng)繼續(xù)行

核素肺顯像，結(jié)果正?；蚪咏?/p>

者，不予治療，肺栓塞高度可能，者

開始治療；

3.對于原有心肺疾病的患者選擇增強

CT或核磁共振檢查更合適，既能診

斷，又能排除診斷；

4.不能確診者，應(yīng)行肺動脈造影檢查。懷疑非大塊肺栓塞(門急診)診斷程序-非大塊肺栓塞目前十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

懷疑大塊PE，存在休克或低血壓患者，病情危重，應(yīng)首先行UCG檢查，可顯示急性肺動脈高壓及右心室超負荷的間接征象；同時，如為心源性休克、心包填塞或主動脈夾層，可行鑒別診斷。血流動力學不穩(wěn)定的患者，可僅靠超聲心動圖結(jié)果行溶栓、介入治療（甚至外科手術(shù)）。若支持治療后，患者病情穩(wěn)定，應(yīng)行相應(yīng)檢查以明確診斷，如核素肺顯像、增強ＣＴ或核磁共振等。診斷程序-大塊肺栓塞目前十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肺灌注顯像敏感性高(國外87%),由于各種原因的肺血流受損均可引起肺灌注顯像異常，使特異性受到一定影響(50%)我院將其與肺通氣顯像及下肢深靜脈顯像結(jié)合，使得診斷PE敏感性、特異性明顯提高均達到92%以上。核素肺灌注顯像缺損30％以上的患者中約92％存在右室功能不全；核素肺顯像目前十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點螺旋CT，特別是多排螺旋CT掃描，對PE既能診斷，又能鑒別診斷。目前，在很多中心，用其來代替肺核素顯像和/或肺動脈造影。特別是對原有心肺疾病的可疑PE患者，作為首選診斷方法。增強CT目前十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點ICPER（肺栓塞國際合作注冊登記）研究顯示,超聲顯示的右室功能不全是預(yù)測死亡的獨立指標；特別是危重PE患者，可僅依據(jù)超聲結(jié)果行溶栓、介入治療。超聲心動圖目前十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點不作為疑診肺栓塞的常規(guī)確診檢查方法在肺栓塞危險分層，鑒別高?；颊叻矫娣浅Ｓ杏?，可以快速、準確進行危險評估預(yù)示死亡高危險或血栓栓塞復(fù)發(fā)的超聲指標：中重度右室運動減低持續(xù)存在的肺動脈高壓卵圓孔開放右心自由漂浮的血栓可隨時重復(fù)檢查，了解治療效果，判斷所選擇治療措施是否成功普及、快速、簡便的檢查手段溶栓或血栓清除術(shù)超聲心動圖目前十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點多變量分析顯示右室功能不全是肺栓塞高死亡風險的強有力的獨立預(yù)測因子，其相對風險是無右室功能不全的6倍:右室/左室舒張末徑>1（四腔心）右室舒張末徑>30mm矛盾性右室間隔收縮運動超聲心動圖目前十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點治療目前十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肺栓塞的臨床譜很廣，從沒有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡；對不同PE患者應(yīng)進行快速、準確的危險分層，視栓塞程度、血流動力學狀態(tài)以及基礎(chǔ)心肺功能、可能的預(yù)后等情況采取個體化治療，不僅要獲得較好的治療效果，同時應(yīng)將出血的危險性控制在可接受水平，從而改善預(yù)后。背景目前十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肺栓塞的經(jīng)典治療－抗凝治療：大多數(shù)急性肺栓塞患者溶栓治療：少數(shù)高危患者及時、合理、有效治療可降低肺栓塞的病死率5－6倍。背景目前二十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點患者必須臥床休息；監(jiān)測呼吸、心率、心律、血壓、心電圖以及血氧等變化；鎮(zhèn)靜止痛藥及小劑量抗焦慮藥；通常非甾體類抗炎藥可能比麻醉劑緩解胸膜刺激引起的胸痛更有效氧分壓低于60－65mmHg，尤存在低心排出量者，應(yīng)給予持續(xù)吸氧?？刹捎妹嬲只虮菍Ч埽寡躏柡投?0%以上為宜糾正低氧血癥可以逆轉(zhuǎn)因栓塞引起的肺血管收縮一般處理目前二十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點一旦懷疑為大面積肺栓塞應(yīng)盡早給予較常規(guī)劑量高的大劑量普通肝素治療。如果準備溶栓，應(yīng)避免有創(chuàng)檢查及穿刺部位出血。限制靜脈補液量（不宜超過500ml大便秘結(jié)，咳嗽劇烈，應(yīng)給予通便、止咳等輔助治療，盡量避免腹部壓力增高。一般處理目前二十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點合并低血壓或休克的患者，特別是在進行診斷性檢查過程中，可使用正性肌力藥物。多巴胺和多巴酚丁胺作為一線正性肌力藥物去甲腎上腺素單獨應(yīng)用或與多巴胺和多巴酚丁胺合用均有益處。如上述藥物無效可試用－腎上腺素受體激動劑苯腎上腺素，使收縮壓維持在90－100mmHg，心臟指數(shù)>2.5l/m2及尿量>50ml/h。急救措施目前二十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點盡管溶栓治療不作為所有急性肺栓塞的標準治療手段，但對于急性大面積肺栓塞，溶栓治療比單用肝素治療能更快地使血凝塊溶解，提高生存率，因此，對這部分患者溶栓被推薦作為一線治療溶栓治療優(yōu)點目前二十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

1990年美國FDA批準的PE溶栓方案:

藥物批準日期溶栓方法

鏈激酶1977年負荷量:250000IU/30min

繼100000IU/h,持續(xù)24h

尿激酶1978年負荷量:4400IU/(kg.10min)

繼4400IU/(kg.h),持續(xù)12-24hrt-PA1990年100mg/2h,持續(xù)外周靜脈滴注

目前常用的溶栓劑有rt-PA、尿激酶及鏈激酶溶栓劑及溶栓方案目前二十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點溶栓主要用于14天內(nèi)的新鮮血栓，指征是：

急性大塊肺栓塞(通常灌注缺損≥50％，臨床以休克或低血壓為主要表現(xiàn)；sBP〈90mmHg，或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上；除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥所致上述情況）-絕對適應(yīng)證

急性次大塊肺栓塞（灌注缺損30％50％，超聲心動圖證實存在右心室收縮功能低下）-相對適應(yīng)證原有心肺疾病的小塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者溶栓適應(yīng)證目前二十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血

1.絕對禁忌證溶栓禁忌證目前二十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性腦卒中2周內(nèi)胃腸道出血2周內(nèi)嚴重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)未控制的嚴重高血壓(>180/110mmHg)14天內(nèi)心肺復(fù)蘇血小板計數(shù)<10萬/mm3，PT〈50%妊娠、感染性心內(nèi)膜炎糖尿病合并視網(wǎng)膜病變2.相對禁忌證目前二十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點目前臨床應(yīng)用的幾種溶栓劑對病死率的影響無差別，但早期血流動力學效應(yīng)及安全性明顯不同，2h內(nèi)靜脈滴注100mgrt-PA

較尿激酶4400U/（kg.h）持續(xù)12－24h靜脈滴注起效迅速，比0.6mg/kgrt-PA于15分鐘靜脈滴注，或150萬U鏈激酶2h靜脈點滴能更快改善血流動力學狀態(tài)。因此，到目前為止rt-PA仍是美國FDA唯一批準用于大面積肺栓塞的溶栓藥物，推薦劑量rt-PA，100mg2h輸注溶栓劑及溶栓方案目前二十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點“十五”期間,急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療隨機對照試驗36個研究中心的246例患者被隨機分為UK12h溶栓組、UK2小時溶栓組、rt-PA50mg溶栓組和rt-PA100mg溶栓組。結(jié)果4種溶栓方案均可取得較好的療效。rt-PA治療組患者臨床癥狀改善較UK組快。按照發(fā)病時間分層分析,各治療方案的臨床療效未顯示有明顯差異。臨床有效率均在94%以上,尤以rt-PA50mg的臨床療效最佳,有效率達98.36%。將rt-PA增加到100mg未能提高溶栓治療的有效率。目前三十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點“十五”期間,急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療隨機對照試驗溶栓治療最主要的并發(fā)癥為出血。在本研究中,1例患者因溶栓腦出血而死亡(病死率為0.41%),2例因各部位的出血而需輸血治療,但大出血的總發(fā)生率較低(8.86%)。從UK和rt-PA引起的出血發(fā)生率來看,rt-PA更易導致出血,而且rt-PA的使用劑量越大,其出血的發(fā)生率越高。國人急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療rt-PA50mg方案療效及安全性好。目前三十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點單中心135例肺栓塞溶栓資料分析阜外醫(yī)院肺血管病中心自1990年2月-2005年12月間收入院，經(jīng)影像學證實為大面積肺栓塞或經(jīng)超聲證實存在肺動脈高壓、右心功能不全的次大面積肺栓塞接受溶栓治療患者共135例。有溶栓適應(yīng)證，無禁忌證的患者尿激酶2萬U/kg，或rt-PA100mg，2h內(nèi)靜脈泵入；有溶栓適應(yīng)證，但存在溶栓相對禁忌證的患者，尿激酶或rt-PA減半量，2h內(nèi)靜脈泵入。結(jié)果溶栓總有效率為91%，其中發(fā)病在14d內(nèi)的有效率為97%；病程>1個月，癥狀加重14d內(nèi)的有效率為73%(與I組比較，P＝0.001)；病程>14d（最長呼吸困難史5個月），但影像學判斷血栓較新鮮（如管腔中心的充盈缺損，增強CT肺血管成像可以見到血栓在腔內(nèi)飄動，也可以顯示為圓形蜂窩狀；血栓梗阻血管直徑較正常飽滿）組有效率100%。目前三十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點單中心135例肺栓塞溶栓資料分析本組溶栓并發(fā)癥：2例患者穿刺點滲血（右肱動脈穿刺處及右頸靜脈插管處，紅細胞比積降低>15%），1例上消化道出血，經(jīng)止血處理好轉(zhuǎn)，無顱內(nèi)出血并發(fā)癥。輕度出血(牙齦輕微出血或穿刺點輕微滲血)16例(11.9%)，肺栓塞再發(fā)6例(4%)，經(jīng)二次溶栓或抗凝好轉(zhuǎn)。溶栓總有效率I組為97％，明顯高于發(fā)病時間較長的II組（73％）。說明發(fā)病時間越短，溶栓越早的患者效果越好。目前三十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點單中心135例肺栓塞溶栓資料分析III組患者溶栓總有效率高達100％。這部分患者勞力性呼吸困難病史最短2周以上，最長半年，已超過了溶栓時間窗14d，但影像學檢查提示血栓較新鮮，我們對這部分患者，特別是病情重，外周血栓（血栓位于葉、段以遠肺動脈）患者進行了溶栓治療均取得了不同程度的效果。盡管例數(shù)較少，但意義很大。提示癥狀出現(xiàn)時間有時不能真實地反映血栓的新舊程度。肺栓塞的治療應(yīng)強調(diào)個體化，對于栓塞面積大、肺動脈壓高、血流動力學不穩(wěn)定的患者，特別是外周栓塞，無法實施手術(shù)或介入治療的患者，在嚴格掌握溶栓禁忌證的前提下，可適當擴大溶栓時間窗。目前三十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點臨床表現(xiàn)強烈提示PE者，如為大塊PE應(yīng)盡早給予較常規(guī)劑量高的大劑量普通肝素治療；如為血流動力學穩(wěn)定的非大塊PE可以給低分子肝素；對次大塊PE溶栓最好在白天進行；治療前，均需照x線胸片,描記18導聯(lián)心電圖，化驗血常規(guī)，血小板計數(shù)，出凝血時間，動脈血氣分析,肝腎功能及血型并配血備用；

溶栓治療要點

目前三十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點一旦決定應(yīng)用rt-PA，肝素即應(yīng)停止應(yīng)用。待活化的部分凝血激酶時間APTT降至正常對照的1.5倍以內(nèi)開始溶栓治療；溶栓時盡量不要為化驗而抽血穿刺血管；溶栓后，待aPTT小于基礎(chǔ)值的2倍(80s)，應(yīng)重新開始靜脈內(nèi)持續(xù)滴注肝素。如aPTT超過80s，4小時內(nèi)重復(fù)測aPTT，待aPTT<80s后繼續(xù)給予肝素靜脈滴注，注意監(jiān)測APTT，使其保持在基礎(chǔ)值的2倍；病情改善，血流動力學穩(wěn)定后，可該為低分子量肝素，此時不必監(jiān)測APTT。溶栓治療要點

目前三十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點抗凝治療是有效治療非大塊PE的基本措施；目前預(yù)防血栓延展，PE的發(fā)生以及VTE復(fù)發(fā)標準方法是靜脈內(nèi)應(yīng)用調(diào)整劑量UFH；UFH給藥應(yīng)快速、足量，使最初24h內(nèi)的APTT延長為基礎(chǔ)值的1.52.5倍,以有效抑制凝血正反饋機制?？鼓委?/p>

目前三十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點ATⅢ是一種抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等凝血因子的酶。UFH與AT中的賴氨酸部位結(jié)合后，AT的精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變，活性增加1001000倍，從而使AT由慢性凝血酶抑制劑變?yōu)榭焖僖种苿瑴缁钌鲜瞿蜃?，其中，IIa和Xa最易受抑制，肝素-AT復(fù)合物對IIa的抑制作用比對Xa高10倍左右。肝素發(fā)揮抑制作用時必須同時與凝血酶和AT結(jié)合，但在抑制Xa時，它與凝血酶的結(jié)合并不十分重要。普通肝素作用機制

目前三十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肝素本身不能溶解已形成的血栓，但能促使內(nèi)源性纖溶機制來溶解已形成的血凝塊。有報道栓子完全溶解可在7天內(nèi)發(fā)生，但多數(shù)的血栓溶解仍需數(shù)周或數(shù)月，也有許多患者數(shù)月后栓子溶解仍不完全。這些患者的栓子機化，導致慢性肺血管床狹窄普通肝素作用機制

目前三十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

肝素與血小板和內(nèi)皮細胞的相互作用可能是它不依賴于抗凝作用而誘發(fā)出血的機制。除抗凝作用外，肝素還能增加血管壁的通透性，抑制血管平滑肌細胞增生，抑制成骨細胞生成，激活破骨細胞，促進骨質(zhì)丟失。在上述三種效應(yīng)中，只有骨質(zhì)減少作用與臨床有關(guān)，三者均與肝素的抗凝活性無關(guān)。

普通肝素作用機制

目前四十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點通過化學或酶學解聚的方法從UFH中衍生出來的短鏈劑，其長度約為UFH的三分之一。其藥物動力學特性和抗凝譜有某種程度的差別，在臨床上不能相互代替。LMWHs與蛋白或細胞的結(jié)合力降低。實際上，UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動力學特性以及其它生物學方面的所有差異都與此有關(guān)。LMWHs作用機制

目前四十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點UFH的aPTT活性主要反映了它的抗IIa活性。LMWH的抗因子Xa/抗因子IIa比率依據(jù)其分子大小分布在在2:1到4:1之間。同UFH相比，LMWH滅活因子Ⅱa的能力較差，因為小片斷不能與AT和Ⅱa同時結(jié)合；另一方面，由于AT與因子Xa之間的橋連作用對抗因子Xa活性來說不是十分重要，因此小片斷滅活因子Xa的作用同大分子相仿。LMWHs作用機制

目前四十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點LMWH具有良好的劑量反應(yīng)關(guān)系，與其同血漿蛋白結(jié)合力下降有關(guān)。同UFH相比,LMWHs與巨噬細胞和內(nèi)皮細胞結(jié)合較少，因而血漿半壽期較長，對于固定的、按體重調(diào)整劑量的抗凝效果，個體間及個體內(nèi)差異很小，且抗血栓效果更好，出血發(fā)生率較低。每天12次皮下給予LMWHs無需調(diào)整劑量，不用監(jiān)測。它與血小板和PF4結(jié)合力下降，結(jié)果HIT發(fā)生率較低。LMWHs作用機制

目前四十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點腎功能不全患者使用LMWH需要注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問題腎臟受損LMWH蓄積出血增加目前四十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點兩種抗凝治療選擇避免LMWH，改用UFH謹慎應(yīng)用LMWH,抗凝監(jiān)測（抗Xa活性）兩種選擇欠缺之處：

UFH：靜脈給藥；反復(fù)抗凝監(jiān)測LMWH：抗Xa水平監(jiān)測難度，不能完全用作LMWH劑量調(diào)整目前四十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點對腎功能不全患者如何使用LMWH－尚無定論腎功能受損應(yīng)避免使用LMWH并未達成共識，專家意見也不統(tǒng)一：一些專家建議對于GFR<40mL/min的中重度腎功能不全患者應(yīng)該避免使用LMWH另一些專家建議僅需對GFR<30mL/min的重度腎功能不全患者避免使用LMWH一些指南并未特別規(guī)定避免使用LMWH的GFR水平近年的相關(guān)指南尚缺乏好的循癥醫(yī)學證據(jù)輕中度腎功能受損患者（GFR：30－89ml/min)應(yīng)用LMWH不完全排除由于蓄積導致的過渡抗凝作用目前四十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點對腎功能不全患者使用LMWH的建議

監(jiān)測抗Xa水平：皮下注射LMWH4小時后監(jiān)測：

LMWH一日兩次：抗Xa水平目標值為0.6-1.0IU/mLLMWH一日一次：抗Xa水平目標值為1.0-2.0IU/mL抗凝治療后第二或三天進行監(jiān)測，避免過渡抗凝。對于嚴重腎功能不全（GFR<30ml/min)患者尤為重要其他方法：患者入院時記錄體重并計算GFR，避免LMWH劑量不當確認患者是否具有出血危險因素（如近期胃腸道出血、活動性潰瘍，血小板減少癥），對高危患者進行密切監(jiān)測避免使用影響凝血的藥物（如抗血小板藥、非甾體消炎藥）使用“蓄積效應(yīng)”風險較低的LMWH目前四十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點不同LMWHs之間作用有所區(qū)別

腎功能不全時各種LMWH都可能存在蓄積和過渡抗凝的危險。一些LMWH相對較為安全主要取決于其多糖鏈的長短大分子帶陰電荷多，有利于非腎清除；抗IIa活性>抗Xa活性，有利于肝臟清除LMWH分子量小，主要經(jīng)腎臟清除目前四十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點幾種低分子量肝素藥代學特性LMWHsTinzaparinDalteparinEnoxaparinFondaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD1.7kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1100％抗Xa峰濃度維持時間3-4小時2.8-3.8小時2.7-3.5小時3小時半衰期3.4-4.1小時2.8-3.8小時3.5-4.1小時17－21小時體內(nèi)檢測不到時間24小時24小時30小時36小時目前四十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點近年研究研究結(jié)果對于輕中度腎功能不全（GFR>30ml/min）患者，亭扎肝素產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”的風險較低腎功能受損（40<Clcr<80ml/min）患者應(yīng)用達肝素（法安明）時，并不需要通過監(jiān)測抗Xa來調(diào)整達肝素劑量依諾肝素（克賽）抗Xa因子清除隨腎功能受損程度的加重而降低與正常對照組比較，用藥第四天時，腎功能嚴重受損患者抗Xa因子清除顯著性降低(39%）目前五十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點目前主流觀點腎功能不全時LMWH的“蓄積效應(yīng)”值得關(guān)注不同的LMWH呈現(xiàn)的“蓄積效應(yīng)”風險可能不一輕中度腎功能不全----建議使用“蓄積效應(yīng)”風險較低的LMWH對于嚴重腎功能不全----建議使用普通肝素，同時嚴密監(jiān)測目前五十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點持續(xù)靜脈給藥：持續(xù)靜脈泵入（或滴入）UFH較間斷靜脈給藥安全，效果好，適用于大塊PE患者。目前推薦的靜脈UFH給藥方案是根據(jù)體重調(diào)整給藥量的Raschke方案，可以達到快速、有效和安全肝素化；間歇靜脈注射:每4h靜脈注射5000U，或每6h靜脈注射7500UUFH，每日總量30000U；間歇皮下注射:可每4h皮下注射5000U，或每8h皮下注射10000U，或每12h皮下注射20000UUFH。肝素給藥方法目前五十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點根據(jù)體重調(diào)整肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥肝素給藥方法目前五十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點對UFH和LMWHs在非大塊PE的應(yīng)用研究顯示兩者VTE復(fù)發(fā)率、出血和病死率均無差別。目前尚無研究結(jié)果證實LWMHs在治療大塊PE上與UFH同樣有效，因此，不能替代UFH用于大塊PE的治療。抗凝治療

目前五十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點華法林（芐丙酮香豆素鈉）是維生素K拮抗劑，能防止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的γ羥化激活。由于Ⅱ因子的半衰期約5天，因此，口服華法林發(fā)揮完全抗凝作用在5天內(nèi)可能不明顯，盡管其凝血酶原時間已升高（可能最初反應(yīng)凝血因子Ⅶ的耗竭，其半衰期約6小時）；華法林治療初期由于降低蛋白C和蛋白S（抗凝蛋白）酸化使其水平下降，具有促血栓形成作用，因此，需長期抗凝患者治療初期必須由肝素改為華法林，以抵消華法林的促凝血作用。華法林作用機制目前五十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點長期應(yīng)用抗凝治療必須由肝素過渡到華法林；目前不主張華法林首劑負荷量，通常以每日23mg口服即可，以后根據(jù)INR調(diào)整劑量，將其控制在2.03.0之間；合用肝素至INR達治療水平至少2天后停用肝素。華法林給藥方案目前五十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點初次發(fā)作PE患者，如有可逆轉(zhuǎn)的危險因素，則抗凝至少3個月；特發(fā)性靜脈血栓形成的患者則至少6-12個月，也可靠慮無限期抗凝；再發(fā)靜脈血栓形成，有持續(xù)危險因素如癌癥的患者，應(yīng)長期口服抗凝劑，具體時間尚不確定。華發(fā)林抗凝治療

目前五十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.0-3.0；不推薦高強度華法林抗凝；不推薦INR低于2.0的低強度華法林治療(INR，1.5-1.9)；接受無限期抗凝患者，應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風險/獲益。華發(fā)林抗凝治療

目前五十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

嚴重出血通常指顱內(nèi)出血、需外科或輸血治療的出血、致命性出血或紅細胞壓積下降>10%或15%。溶栓嚴重出血發(fā)生率約5％-10％,致死者約1％－2％。出血并發(fā)癥及處理目前五十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點1.顱內(nèi)出血一旦患者訴頭痛，懷疑顱內(nèi)出血，應(yīng)采取如下措施：停止溶栓及抗凝；立即行腦CT檢查(注：不用造影劑)；請神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科會診；如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓或抗凝，偏頭痛者可對癥處理。目前六十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點腹膜后出血通常較快、持續(xù)，診斷困難，可危及生命。如果停止溶栓后仍繼續(xù)出血，可給予如下處理：輸新鮮干凍血漿；給予6-氨基己酸；輸血小板及紅細胞；急會診，決定是否經(jīng)內(nèi)窺鏡或手術(shù)止血(有股靜脈穿刺史，懷疑穿破股動脈者)。

2.其它部位大出血：目前六十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點1.中－大量出血：應(yīng)用肝素所致中等量出血，只需中止肝素治療即可。因普通肝素半衰期1.01.5h，APTT通常在6h內(nèi)恢復(fù)正常。重新應(yīng)用肝素應(yīng)根據(jù)出血的程度、嚴重性，以及再栓塞的可能性以小劑量開始或改為其他治療。華法林所致中等量出血可給予維生素K10mg皮下或肌肉注射，通常6-12h內(nèi)逆轉(zhuǎn)華法林作用。但，這將使患者對華法林失去作用達2周以上，使得再用華法林治療出現(xiàn)困難?？鼓委煵l(fā)癥及處理

目前六十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點如注射部位淤斑，鏡下血尿，牙齦出血等，通常于藥物減量后控制。伴INR延長的小量出血暫停華法林治療即可，待INR恢復(fù)目標治療范圍后，減量給藥。

抗凝治療并發(fā)癥及處理

2.小量出血

目前六十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

肝素所致出血需使用魚精蛋白拮抗：

通常1mg魚精蛋白可拮抗100單位肝素。每安瓿魚精蛋白含50mg/5ml＋0.9％氯化鈉溶液20ml緩慢靜脈注射（50mg1030分鐘），以避免低血壓、呼吸困難及心動過緩。由于魚精蛋白具抗凝作用，故短期內(nèi)用量不宜超過100mg。抗凝治療并發(fā)癥及處理

目前六十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點華法林所致大出血需用維生素K拮抗：持續(xù)出血或具有潛在生命危險的出血可給予新鮮冰凍血漿（通常2個單位）治療，以提供凝血因子V、Ⅷ、纖維蛋白原以及其他凝血因子，使INR正常化，以獲即刻止血?？鼓委煵l(fā)癥及處理

目前六十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點

肝素引起的血小板減少癥（HIT）

一種于治療早期(47天)發(fā)生，屬良性，可逆，由非免疫機制所致。血小板計數(shù)低于正常值或下降超過50％。應(yīng)用普通肝素發(fā)生率約1％2％。可能是肝素對血小板的直接作用所致。抗凝治療并發(fā)癥及處理

目前六十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點另一種由抗血小板因子4-肝素復(fù)合物抗體IgG免疫介導，可導致靜脈或動脈血栓，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和血清學特點。HIT綜合征的臨床表現(xiàn)包括原因不明的血小板數(shù)量下降50%，即使其最低值仍在150x109/L以上，或者肝素注射部位出現(xiàn)皮膚損傷，并伴有HIT抗體形成。血小板數(shù)量下降幾乎總是出現(xiàn)在肝素使用后515天，但頭3個月內(nèi)有過肝素接觸史的患者可能會出現(xiàn)更早。因此，應(yīng)用肝素期間必須監(jiān)測血小板計數(shù)，一般23天查一次。抗凝治療并發(fā)癥及處理

目前六十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點如果臨床上懷疑HIT，而且患者已發(fā)生血栓或具有血栓危險性，應(yīng)立即停用肝素，代之以重組水蛭素。不能因確診而延誤治療。此時不能單獨使用華法令，否則可能會加劇血栓過程。美國FDA根據(jù)這兩項前瞻性隊列研究結(jié)果已批準將重組水蛭素用于治療HIT。靜脈輸注適于快速抗凝治療，負荷劑量0.4mg/kg，繼之以15mg/(kg.h)持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整藥物用量使APTT保持在1.52.5倍。抗凝治療并發(fā)癥及處理

HIT處理：目前六十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點在沒有明顯血栓的情況下，停用肝素一直是控制HIT的基本措施，由于停用肝素后的一周血栓形成的危險性仍然很高。因此，對有血栓形成危險的所有HIT患者都應(yīng)考慮使用水蛭素。重組水蛭素應(yīng)當一直用到血小板數(shù)量完全恢復(fù)。對于沒有血栓危險的急性HIT患者(孤立性HIT)也應(yīng)考慮使用水蛭素，因為這些患者以后發(fā)生血栓形成的危險性較高?？鼓委煵l(fā)癥及處理

HIT處理：目前六十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點急性HIT合并DVT的患者不應(yīng)單獨使用華法林，因為有引起下肢靜脈壞疽的危險。急性HIT患者只有在重組水蛭素治療后實現(xiàn)充分抗凝時再服用華法令才似乎比較安全，但謹慎的做法是在血小板計數(shù)升至100x109/L以上再使用華法林。

抗凝治療并發(fā)癥及處理

HIT處理：目前七十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肝素能抑制成骨細胞生成，激活破骨細胞，促進骨質(zhì)丟失。因此，長期使用肝素可導致骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松癥或病理性骨折。其中無癥狀性骨質(zhì)減少是骨代謝方面最常見的副作用。通常，妊娠后已停用肝素的婦女，骨質(zhì)減少在1年內(nèi)恢復(fù)?？鼓委煵l(fā)癥及處理

骨質(zhì)疏松癥目前七十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點與肝素相關(guān)的副作用還有轉(zhuǎn)氨酶升高、高鉀血癥、蕁麻疹和過敏性休克等。在肝素治療最初的48天，少數(shù)患者可能出現(xiàn)醛固酮過少癥，具體發(fā)生機制不清。一般無臨床意義。然而，在某些患者，如糖尿病、腎功能衰竭，有可能出現(xiàn)高鉀血癥而引發(fā)臨床事件,需加以注意?？鼓委煵l(fā)癥及處理

其它并發(fā)癥：目前七十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點皮膚/脂肪壞死

華法林引起的皮膚/脂肪壞疽是最重要的非出血性并發(fā)癥，多發(fā)生在脂肪堆積部位，常在給藥210天后出現(xiàn)皮膚疼痛，隨后迅速壞疽，多需清創(chuàng)處理，可能與華法林引起蛋白C、蛋白S降低以及惡性腫瘤有關(guān)。抗凝治療并發(fā)癥及處理

目前七十三頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點抗凝及溶栓治療局限性存在溶栓禁忌證肺動脈完全阻塞溶栓效果差血栓處于非急性期無法從溶栓治療中獲益大塊PE、血流動力學不穩(wěn)定者，經(jīng)積極抗凝及溶栓治療病死率仍高達18%54%目前七十四頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點開胸肺動脈血栓清除術(shù)盡管行血栓清除的手術(shù)死亡率較高（30％左右），但對于那些內(nèi)科治療無效而病情嚴重的患者，放棄外科治療無疑會使他們喪失生存的機會。因此，在有條件的醫(yī)院應(yīng)考慮行肺動脈血栓清除術(shù)。目前七十五頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點1961年Cooley首次在體外循環(huán)輔助下完成肺動脈血栓清除術(shù)。肺動脈血栓清除術(shù)的適應(yīng)證為：診斷明確，由于血流動力學不穩(wěn)定如右心衰竭、休克等危及生命者；大面積肺栓塞，肺動脈主干或主要分支完全堵塞者；有溶栓禁忌證，或溶栓等內(nèi)科治療失敗者；右房、左房或右室內(nèi)有大量血栓，或血栓有脫落危險者。開胸肺動脈血栓清除術(shù)目前七十六頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點Aklog等報道，至2000年全世界有853例患者接受了急性肺動脈血栓清除術(shù)，手術(shù)成功率在70％左右。手術(shù)死亡率差異較大，在11％55％之間。2002年Aklog報道在Brigham婦女醫(yī)院1999－2001年間對29名患者成功實施了外科肺動脈血栓清除術(shù)。手術(shù)存活率達89%。作者認為病人的選擇很重要，手術(shù)盡可能在心血管狀態(tài)惡化以前進行。開胸肺動脈血栓清除術(shù)目前七十七頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)科治療對慢性栓塞性肺動脈高壓無效肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植可有效的治療本病。肺移植手術(shù)因為供體缺乏、死亡率高且花費巨大而僅用于終末期患者；近年來肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)死亡率降至510％左右并獲得良好的中遠期效果而成為首選。目前七十八頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點1958年Allison完成首例肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；1964年Castleman首次在手術(shù)中采用體外循環(huán)輔助。至2004年全世界共完成約2500例肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，其中大部分為美國加州大學圣地亞哥醫(yī)學中心（UCSD）完成。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)目前七十九頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點診斷慢性栓塞性肺動脈高壓且心功能為NYHAIII或IV級者；術(shù)前估計血栓位于手術(shù)可及的范圍之內(nèi)，肺動脈造影顯示血栓位于亞肺段以上；無論血栓位于單側(cè)或雙側(cè)肺動脈，引起勞力性呼吸困難也應(yīng)手術(shù)；肺血管阻力（PVR）是重要的參考指標，但并不是決定性因素。有學者認為PVR超過1000dyne·sec·cm-5不適合行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，但阜外心血管病醫(yī)院所完成的30例患者PVR大多在1000dyne·sec·cm-5以上，手術(shù)死亡率僅3.3%，28例長期存活，且遠期效果滿意。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證目前八十頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點急診外科肺動脈

血栓清除術(shù)

死亡率20%-50%

很多醫(yī)院無法開展目前八十一頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點七十年代Greenfeild成功地將介入治療用于PE;快速恢復(fù)肺血流，改善血流動力學狀態(tài)，對挽救患者生命至關(guān)重要;具有簡便、易行、比手術(shù)安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢；確立了介入治療在PE治療中的作用及價值，彌補了溶栓、抗凝和外科手術(shù)的不足。介入治療在PE中的作用目前八十二頁\總數(shù)九十一頁\編于十五點治療性－機械去栓術(shù)