潰瘍新理論新知識(shí)

關(guān)于潰瘍新理論新知識(shí)第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)美國每年發(fā)病率為10%,德國為12%,中國為4.54%美國2000年治療潰瘍病的藥費(fèi)達(dá)6.2億美元，總費(fèi)用33億美元,因病造成經(jīng)濟(jì)損失62億美元男11-14%,女8-11%一生中患此病,美國本病一年流行率(pointprevalence)為1.8%最常見病因是Hp感染,NSAIDs的應(yīng)用,應(yīng)激1900年前GU>DU,以后DU增加,1950年代達(dá)高峰，流行病學(xué)改變與飲食改變,藥物應(yīng)用,HP流行有關(guān)第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)DU發(fā)病多見25-55歲,GU多見40-70歲風(fēng)險(xiǎn)來于并發(fā)征,NSAIDs應(yīng)用，致潰瘍發(fā)生出血和穿孔率升高死亡率由1962年的3-3.5/10萬下降到1998年的1.74/10萬,GU死亡率高于DU,因?yàn)镚U患者老年人居多,其服用NSAIDS也多第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍概念病理學(xué)：深度達(dá)到或穿透粘膜肌層影象學(xué)，內(nèi)鏡：大于5mm部位：接觸消化液的部位第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍的原因常見消化性潰瘍:HP相關(guān)性潰瘍,NSAIDs相關(guān)性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍少見性消化性潰瘍:

高酸分泌性(I型遺傳性—多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤,胃泌素瘤)散在的柱狀細(xì)胞增生(散在柱狀細(xì)胞增生癥),Basophlicleukemias,竇部G-細(xì)胞增生感染:I型皰疹病毒感染,巨細(xì)胞病毒感染其他原因:

十二指腸梗阻(環(huán)形胰腺),供血不捉(REAK-可卡因相關(guān)性穿孔),放療,化療(肝動(dòng)脈灌注化療),III型淀粉樣變等第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月遺傳和消化性潰瘍1.遺傳影響酸分泌和對(duì)HP的易感性同卵雙生中一人有潰瘍,另一人患潰瘍可能為50%,潰瘍患者同代家屬中潰瘍發(fā)病率要高三倍以上2.少見的遺傳疾病如I型多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤,胃泌素瘤合并其他內(nèi)分泌腫瘤,系統(tǒng)性柱狀細(xì)胞増多引起血循環(huán)中組織氨水平明顯提高3.O和A血型潰瘍發(fā)病率高,白介素HLA-5,HLA-B12,HLA-Bw35與潰瘍發(fā)生有關(guān)第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明胃粘膜的防御因子與攻擊因子失衡第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月黏膜防御系統(tǒng)

正常胃粘膜保護(hù)性屏障，是一種積極的動(dòng)態(tài)保護(hù)過程胃黏膜通過黏膜上、黏膜及黏膜下三層組織防御攻擊因子，快速修復(fù)損傷，阻止有害因子侵襲第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

防御因素作用機(jī)制黏膜上層黏液-碳酸氫鹽的屏障屏障作用，防止H+擴(kuò)散黏液樣罩膜

覆蓋于損傷部位，保持上皮層的完整性，提供罩膜下堿性或中性的微環(huán)境表面活性磷脂增加上皮細(xì)胞疏水性，增加黏液層的黏度黏膜層黏膜修復(fù)黏膜損傷時(shí)，基底膜細(xì)胞快速上皮化重建細(xì)胞緊密相連保持電子梯度，防止上皮細(xì)胞酸化酸的轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)HCO3-進(jìn)入胃腔，中和胃酸，防止細(xì)胞酸化調(diào)節(jié)防御因子的釋放促進(jìn)細(xì)胞分化，刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加局部血流量黏膜下層黏膜血流量轉(zhuǎn)運(yùn)營養(yǎng)和緩沖液（HCO3-）至胃腸表面上皮細(xì)胞中性細(xì)胞的黏附和滲出有損傷因子出現(xiàn)，中性細(xì)胞的黏附和滲出，在黏膜下層能形成適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)胃黏膜的防御機(jī)制第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月黏膜防御的調(diào)節(jié)

細(xì)胞生長因子（EGF）來源腮腺和十二指腸腺，促進(jìn)黏膜細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，加快黏膜的再生和修復(fù)，對(duì)胃上皮細(xì)胞有營養(yǎng)作用，抑制胃酸的分泌第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月黏膜防御的調(diào)節(jié)前列腺素：刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加表皮活性脂質(zhì)成分，增加局部血流量，增進(jìn)細(xì)胞內(nèi)溶酶體和細(xì)胞膜穩(wěn)定，減少炎癥介質(zhì)的釋放第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月黏膜防御的調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量三葉因子：小分子多肽，分子結(jié)構(gòu)呈三葉形態(tài)。黏膜受損，分泌增加，與黏液中糖蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的凝膠復(fù)合物生長抑素（SS）降低中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用，減少炎癥反應(yīng)，增加血流量第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月攻擊因子胃酸和胃蛋白酶

胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PU的直接原因

第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用自身消化，直接破壞粘膜，形成潰瘍1910年Schwartz提出“無酸無潰瘍”，尤其是DU動(dòng)物實(shí)驗(yàn)向胃內(nèi)滴0.1NHCL（或加胃蛋白酶），可引起潰瘍第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃酸和胃蛋白酶壁細(xì)胞數(shù)量增多胃泌素分泌增加壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)敏感性增加DU胃酸抑制G細(xì)胞分泌反饋機(jī)制減弱70%DU球部HCO3-分泌明顯降低,H.pylori炎癥改變黏膜分泌DU30%-35%迷走興奮性增高

第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

攻擊因子幽門螺桿菌

1970年再次發(fā)現(xiàn)此菌并認(rèn)識(shí)到與胃炎有關(guān)1982年首次由BarryMarshall培養(yǎng)此菌成功從“無酸無潰瘍”到“無Hp無潰瘍”第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌Hp的感染是引起PU的重要因素,無Hp無潰瘍①對(duì)Hp的感染者10年隨訪，PU者11%伴有Hp感染的慢性胃炎，無胃炎PU者低于1%②Hp在DU者中檢出率達(dá)90%，GU70%～85%③多中心前瞻性調(diào)查根除Hp促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌Hp陽性者并非均患病，多因素作用宿主間存在的免疫差異細(xì)菌的密度菌株的不同有關(guān)第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌Hp感染致PU機(jī)制：①在炎癥基礎(chǔ)上形成潰瘍，Hp在胃內(nèi)的定植分布決定GU或PU的形成，②定植于全胃，形成全胃炎，胃酸分泌減少，但仍可形成胃潰瘍，特別在胃角和小彎③定植于胃竇，形成胃竇炎，D細(xì)胞↓,SS↓,胃泌素↑酸分泌增加，形成DU第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌活動(dòng)性DU伴HP陽性者十二指腸HCO3-

分泌量明顯下降，治療Hp后十二指腸內(nèi)HCO3-

量恢復(fù)正常攜帶Hp無PU者無HCO3-分泌量改變，根除后也無變化說明Hp定植于十二指腸直接損傷黏膜細(xì)胞第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌根除Hp后1確切縮短潰瘍愈合時(shí)間2降低消化道出血者再出血機(jī)會(huì)3降低潰瘍復(fù)發(fā)率

第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月攻擊因子非甾體類抗炎藥直接引起局部黏膜損傷及通過PGs介導(dǎo)引起系統(tǒng)反應(yīng)第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類抗炎藥直接局部損傷弱酸脂溶性藥物，以非離子狀態(tài)進(jìn)入黏膜細(xì)胞膜，細(xì)胞酸化，細(xì)胞膜通透性增高,H+反滲增加

降低局部PGs的分泌，干擾細(xì)胞的修復(fù)和重建胃十二指腸重碳酸鹽的基礎(chǔ)分泌減少上皮細(xì)胞分泌粘蛋白和磷脂減少，降低黏液屏障的疏水性第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類抗炎藥系統(tǒng)反應(yīng):降低花生四烯酸代謝中環(huán)氧合酶（COX）-1活性，內(nèi)源性PGs的合成減少，削弱了黏膜對(duì)侵襲因子的防御能力米索前列醇(misoprostol)能顯著降低胃黏膜的損傷選擇性COX-2抑制劑不引起PU的發(fā)生第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類抗炎藥予正常人325mg阿司匹林，胃內(nèi)PGs量72h仍比基礎(chǔ)值降低57%，恢復(fù)過程與黏膜細(xì)胞更新呈線形相關(guān)；血小板聚集降低，出血時(shí)間延長,PGs合成減少，影響胃酸分泌調(diào)節(jié)第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體類抗炎藥有潰瘍易感因素者風(fēng)險(xiǎn)率增加內(nèi)鏡下GU的發(fā)病率約13%，DU約11%，總發(fā)病率約為25%服藥致GU的相對(duì)危險(xiǎn)性是健康正常人46倍，DU增加8倍在初始服藥1-3月內(nèi)發(fā)病率最高，說明NSAIDs促進(jìn)靜息性潰瘍的惡化，服藥時(shí)間延長，危險(xiǎn)度反而降低第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAID潰瘍的特點(diǎn)GU多于DU,潰瘍較大，多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和竇部可有食管潰瘍或復(fù)合性潰瘍常為無痛性，多以嚴(yán)重出血或穿孔首發(fā)（50％～80％）多為難治性第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染與NSAIDs對(duì)PU是二個(gè)獨(dú)立損害因素，兩者致病機(jī)制不同相互關(guān)系研究目前引起人們重視第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染與NSAIDs兩者有協(xié)同作用攜帶Hp，服用NSAIDs后發(fā)生潰瘍高于未服用NSAIDs者NSAIDs潰瘍并發(fā)出血攜帶Hp者高于未攜帶者NSAIDs服用前有PU者，Hp的攜帶與PU無差異第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)激

粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障功能降低缺血產(chǎn)生各類炎性介質(zhì)胃酸和胃蛋白酶原分泌增加下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)的應(yīng)激整合中樞，甲狀腺素釋放激素、5-羥色胺、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)也可能介導(dǎo)潰瘍發(fā)生第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸煙

吸煙者PU較不吸煙者增加2倍延緩潰瘍的愈合和促使?jié)儚?fù)發(fā)，增加潰瘍病并發(fā)癥第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月吸煙胃黏膜氧自由基增加，血小板活化因子等引起黏膜直接損傷煙堿降低幽門括約肌壓力，膽汁反流入胃腔，反向擴(kuò)散入胃黏膜的H+增多；膽鹽直接損傷胃黏膜影響PGS的分泌，降低黏液量和血流量減少胰腺分泌碳酸鹽，導(dǎo)致十二指腸持續(xù)酸化

第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

精神因素

機(jī)制目前尚不清楚，可能與胃酸分泌增加，胃十二指腸血管收縮，黏膜血流下降所致美國對(duì)4500位成年人進(jìn)行13年的觀察，其中68%位承認(rèn)自己有緊張情緒，結(jié)果7%緊張情緒者罹患潰瘍，正常人僅4%，相對(duì)危險(xiǎn)性為1.4-2.9第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月酒精

機(jī)制研究十分有限動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中能明確誘發(fā)胃黏膜病變當(dāng)酒精濃度低于10%，一般胃黏膜無損傷；當(dāng)濃度高于20%，內(nèi)鏡下見黏膜的損傷第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

飲食辛辣食品致消化不良，機(jī)制尚不明含/不含咖啡因的飲料刺激胃酸分泌，如可樂、咖啡和啤酒等，統(tǒng)計(jì)學(xué)無關(guān)系牛奶不能加速潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)為緩解疼痛進(jìn)食刺激胃酸分泌，不利于潰瘍的修復(fù)第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

遺傳

PU家族中，潰瘍的發(fā)病率明顯較正常人高單卵雙生兒患潰瘍病者占50%，雙卵雙生兒中僅占14%罕見臨床綜合癥O型血者潰瘍發(fā)病率較其他血型高1.3倍第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物

抗酸劑H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)胃粘膜保護(hù)劑膠體鉍抗生素

第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)子泵抑制劑（PPI）質(zhì)子泵即H+，K+－ATP酶，位于壁細(xì)胞的分泌小管膜，將壁細(xì)胞內(nèi)H+排泌至胃液中；K+攝入壁細(xì)胞中奧美拉唑?yàn)镠+，K+－ATP酶抑制劑，使H+

不能自壁細(xì)胞排出，胃酸減低第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)子泵抑制劑2天內(nèi)可解除潰瘍疼痛2周和4周十二指腸潰瘍愈合率為85％和97％，胃潰瘍愈合率為70％和90％停藥會(huì)復(fù)發(fā)第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Losec-mups特點(diǎn)分子結(jié)構(gòu)小崩解快，起效早較Losec有效成分高10倍水和微酸溶液中徹底懸溶溶于果汁中，適合兒童吞咽予鼻飼管患者，降低成本第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月雷貝拉唑（rebeprazole)

pKa值高，易解離，藥物起效快在肝臟代謝主要是非酶代謝，不依賴細(xì)胞色素p450酶，CYP2C19遺傳多肽性對(duì)藥物的代謝無影響1持續(xù)性抑制胃酸分泌2藥物間相互作用少第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月埃索美拉唑（Esomeprazole）奧美拉唑的S-異構(gòu)體生物利用度高胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間更長療效優(yōu)于前兩代PPI

第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護(hù)劑CBS（De-No1）硫糖鋁（舒可捷、舒可菲）前列腺素（PGE）-喜克潰胃達(dá)喜-止痛、中和膽汁、保護(hù)粘膜瑞巴派特-促黏液分泌劑第44頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月抑酸止酸藥商品名化學(xué)名分類劑量用法耐信埃索美拉唑（鎂）PPI20,40mg片20－40mg1/日×4周波利特雷貝拉唑鈉PPI10mg片10-20mg1/日×4周洛賽克奧美拉唑PPI20mg/片20mg1-2/日×4周洛賽克MUPS奧美拉唑鎂PPI10,20mg片20mg1/日×4周奧康奧美拉唑PPI20mg20mg1-2/日×4周潘立蘇潘妥拉唑鈉PPI20,40mg片40mg1-2次/日×4周善衛(wèi)得雷尼替丁H2-RA150mg片150mgbid×4周高舒達(dá)法莫替丁H2-RA20mg片20mgbid×4周泰胃美西咪替丁H2-RA400mg片400mgbid×4周第45頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜保護(hù)劑舒可菲硫糖鋁胃粘膜保護(hù)劑100ml/瓶10mgtid衛(wèi)迪硫糖鋁胃粘膜保護(hù)劑0.5g/片1gtid×4周膜固斯達(dá)瑞巴派特胃粘膜保護(hù)劑100mg/片100mgtid達(dá)喜鋁碳酸鎂胃粘膜保護(hù)劑500mg/片1gtid-qid麗珠得樂枸櫞酸鉍鉀胃粘膜保護(hù)劑110mg/袋,粒,片110mgqid施維舒替普瑞酮胃粘膜保護(hù)劑50mg/粒50mgtid殊喜曲昔匹特胃粘膜保護(hù)劑100mg/片100mgtid×4周第46頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月ＨＰ的根除指征HP陽性的疾病必需支持不明確消化性潰瘍+早期胃癌術(shù)后+胃MALT淋巴瘤+明顯異常的胃炎+計(jì)劃使用NSAIDS+部分功能性消化不良+GERD+胃癌家屬史+個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者+胃腸道外疾病+(2003年全國HP共識(shí)會(huì)議)

第47頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月根除HP治療方案

一線方案:PPI:質(zhì)子泵抑制劑