醫(yī)院藥事管理以及如何合理用藥

醫(yī)院藥事管理以及如何合理用藥第一頁(yè)，共86頁(yè)。《處方管理辦法》

第一條為加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本辦法。2第二頁(yè)，共86頁(yè)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》

第二條本規(guī)定所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以服務(wù)病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。第十條……開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。3第三頁(yè)，共86頁(yè)。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。4第四頁(yè)，共86頁(yè)。WHO1985年內(nèi)羅畢合理用藥專家會(huì)議上，把合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉?！?/p>

這是一個(gè)十分醫(yī)學(xué)模式的定義。

合理用藥5第五頁(yè)，共86頁(yè)。合理用藥的生物醫(yī)學(xué)定義

(WHO/MSH1997)藥物正確無(wú)誤用藥指征適宜療效安全性使用價(jià)格對(duì)病人適宜劑量用法療程妥當(dāng)用藥對(duì)象適宜無(wú)禁忌證不良反應(yīng)小調(diào)配無(wú)誤（包括信息提供）病人順應(yīng)性良好6第六頁(yè)，共86頁(yè)。

合理用藥的基本要素安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)

適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理，并且該藥物治療是安全有效的適當(dāng)?shù)乃幬铮核幬锏倪x擇是基于療效、安全性、適宜性和價(jià)格的考慮適當(dāng)?shù)幕颊撸夯颊邿o(wú)用藥禁忌證、發(fā)生不良反應(yīng)的可能性最小、患者能接受該藥適當(dāng)?shù)男畔ⅲ航o患者提供與其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準(zhǔn)確、重要和清楚的信息適當(dāng)?shù)挠^察：應(yīng)該恰當(dāng)?shù)挠^察預(yù)料中的和意外的藥物作用7第七頁(yè)，共86頁(yè)。五個(gè)正確正確的用藥正確的時(shí)間正確的劑量正確的病人正確的途徑安全用藥管理8第八頁(yè)，共86頁(yè)。

抗菌藥物和注射劑的應(yīng)用現(xiàn)狀在所有藥物中抗菌藥物和注射劑是最昂貴的，常常占去醫(yī)院藥品經(jīng)費(fèi)的較大份額。抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物1996～1998長(zhǎng)江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析全球抗感染藥銷(xiāo)售400億美元抗生素250－260億抗病毒藥55億～56億抗真菌藥40－42億國(guó)內(nèi)藥廠抗菌藥生產(chǎn)量>>需求。9第九頁(yè)，共86頁(yè)。2000年、2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司組織了一項(xiàng)“北京地區(qū)10所三甲醫(yī)院藥品使用情況調(diào)研分析”

▲門(mén)急診抗菌藥占門(mén)急診總用藥金額17.79%

▲病房抗菌藥占病房總用藥金額29.09%門(mén)診處方抗菌藥物使用率

▲2000年品種比：18.71%

▲

2001年品種比：15.20%處方比：30.90%10第十頁(yè)，共86頁(yè)。

北京十所三甲醫(yī)院用藥調(diào)查結(jié)果顯示：抗菌藥物占病房總用藥金額約30%前10位用藥中抗菌藥物占50％的有4所醫(yī)院前10位用藥中抗菌藥物＞50％的有6所醫(yī)院在大多數(shù)城市，抗菌藥物在所有藥物中占的比例最高。11第十一頁(yè)，共86頁(yè)。

上海地區(qū)藥物使用量（金額萬(wàn)元）

抗菌藥所有藥物抗菌藥%963923711498334.12974113114294332.97985437017440831.17996119020005730.59007115625453727.9612第十二頁(yè)，共86頁(yè)。藥物上海南京武漢重慶20002001200020012000200120002001抗感染28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管14.2514.7510.8210.119.1210.488.578.52消化7.977.899.9910.797.598.377.426.64臨床三種重要藥物應(yīng)用比例（%）上海醫(yī)藥2001；22（11）：48713第十三頁(yè)，共86頁(yè)。科別病例數(shù)用藥數(shù)比率（%）內(nèi)科36926371.27外科26422685.61婦產(chǎn)科23718075.95兒科141392.86神內(nèi)科1808547.22神外科1008686.00眼科2150.00耳鼻喉科99100全院117586373.45科別抗菌藥物應(yīng)用情況中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析2001;1(5):26114第十四頁(yè)，共86頁(yè)?？剖也±龜?shù)使用數(shù)單用兩聯(lián)三聯(lián)以上神經(jīng)內(nèi)科9695887腎內(nèi)科1121123775血液科100951877新生兒科6767652急救科5348840心內(nèi)科103103697消化科1731731414910呼吸科1061042102外科111106326212兒科各病房抗生素使用情況中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2000;10(2):14515第十五頁(yè)，共86頁(yè)。另一個(gè)監(jiān)測(cè)資料提示：僅武漢地區(qū)的病人，2000年花在抗菌藥物上的經(jīng)費(fèi)高達(dá)3億元，占各類(lèi)藥品總金額的40.1%，在醫(yī)院使用的前20位藥品中，抗菌藥物占75%。我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率較高▲178所醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面使用率為56.93%

▲

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的報(bào)道25%-40%

▲意大利一醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率為40.9%

▲西班牙1990-1997年連續(xù)8年的調(diào)查結(jié)果顯示抗菌藥物橫斷面使用率為33.8%-36.8%16第十六頁(yè)，共86頁(yè)。表現(xiàn)例次構(gòu)成比(%)無(wú)適應(yīng)癥5530.09療程過(guò)長(zhǎng)6838.20療程過(guò)短00劑量過(guò)大158.43劑量過(guò)小00途徑不正確00選藥不正確31.69重復(fù)用藥73.93用藥次數(shù)過(guò)少2011.24術(shù)前預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)105.62術(shù)后預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)21.12合計(jì)178/不合理用藥的表現(xiàn)中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析2001;1(5):26117第十七頁(yè)，共86頁(yè)?？苿e用藥次數(shù)合理%基本合理不合理內(nèi)科66786.2110.793.00外科65367.0819.6013.32婦產(chǎn)科27832.7362.235.04兒科1471.4314.2914.29神內(nèi)科19469.5922.168.25神外科17757.0624.2918.64眼科110000耳鼻喉科2944.8334.4820.69全院201367.7623.408.84

科別抗菌藥物應(yīng)用合理率(%)中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析2001;1(5):26118第十八頁(yè)，共86頁(yè)。抗菌藥物使用問(wèn)題

除了一般的藥物不良反應(yīng)以外，抗菌藥物的不合理使用造成了抗菌藥物耐藥性的形成，而感染控制的不足則造成耐藥病原體的傳播。1、應(yīng)用抗菌藥物缺乏明確指針，泛用抗菌藥物，對(duì)一些輕微的呼吸道和胃腸道感染、病毒感染和自限性的細(xì)菌感染的治療也普遍使用抗菌藥物，實(shí)際上是沒(méi)有任何益處。2、選擇錯(cuò)誤的抗菌藥物來(lái)解決普通問(wèn)題，例如在窄譜抗生素足夠有效時(shí)使用廣譜抗生素。19第十九頁(yè)，共86頁(yè)。3、過(guò)分依賴抗菌藥物，忽視引流和其他控制技術(shù).手術(shù)預(yù)防性治療中選擇了不適當(dāng)?shù)目咕幬铩?.正確的抗菌藥物預(yù)防和治療中有錯(cuò)誤的劑量和持續(xù)用藥量，預(yù)防用藥中時(shí)間錯(cuò)誤。5、不重視與應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物應(yīng)用無(wú)的放矢。6.有盲目使用新引進(jìn)的和昂貴的抗菌藥物的傾向，實(shí)際上并沒(méi)有證據(jù)支持新藥比老藥有更好的療效。（受不良社會(huì)風(fēng)氣影響

市場(chǎng)誤導(dǎo)）

20第二十頁(yè)，共86頁(yè)。湖北地區(qū)15所三級(jí)甲等醫(yī)院常見(jiàn)病原菌部分監(jiān)測(cè)資料表明：▲銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南（泰能）的耐藥率1996年1%2002年19%抗菌藥物的濫用造成細(xì)菌的耐藥，并導(dǎo)致藥物資源的巨大浪費(fèi)21第二十一頁(yè)，共86頁(yè)。

浙江省某省級(jí)醫(yī)院1997—2000年間調(diào)查研究▲銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率1997年14%2000年44.3%▲金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對(duì)亞胺培南的耐藥率已從93%上升到100%▲有關(guān)研究結(jié)果還顯示，幾種常見(jiàn)引發(fā)感染的革蘭氏陽(yáng)性桿菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率已分別高達(dá)79.3%和57.8%。

有的感染已無(wú)藥可治。

22第二十二頁(yè)，共86頁(yè)。

濫用抗菌藥物的原因1.生產(chǎn)廠家過(guò)多，同一種抗菌藥物有上百家的藥廠生產(chǎn)，市場(chǎng)銷(xiāo)售惡性競(jìng)爭(zhēng)。2.臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物了解不足，存在知識(shí)更新的問(wèn)題。3.患者對(duì)抗菌藥物盲從，將市場(chǎng)銷(xiāo)售看成是萬(wàn)能藥。4.社會(huì)藥店抗菌藥物作為處方藥銷(xiāo)售管理不嚴(yán)。5.抗菌藥物銷(xiāo)售過(guò)程中存在的一些不規(guī)范行為。6.抗菌藥物作為動(dòng)物飼料添加劑在畜牧業(yè)的大量使用。23第二十三頁(yè)，共86頁(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性一我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)醫(yī)療體制改革—三項(xiàng)改革合理用藥是先決條件，是國(guó)家藥品政策的中心24第二十四頁(yè)，共86頁(yè)。必須采取強(qiáng)有力的措施促進(jìn)合理用藥要對(duì)國(guó)家持久發(fā)展負(fù)責(zé)、對(duì)百姓健康負(fù)責(zé)政治責(zé)任性必須深刻反思——政府部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)藥界人士需共同努力投入人力與財(cái)力：研究我國(guó)醫(yī)藥管理體制

國(guó)家藥品政策和合理用藥體系醫(yī)療、預(yù)防、保健和藥店要遵循最近發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》發(fā)揮藥事管理委員會(huì)和醫(yī)藥學(xué)專家的作用

加強(qiáng)管理、宣傳教育落實(shí)技術(shù)和行政干預(yù)措施25第二十五頁(yè)，共86頁(yè)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第七條藥事管理委員會(huì)（組）的職責(zé)是（1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；（2）確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊(cè)；（3）審核本機(jī)構(gòu)擬購(gòu)入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；

藥事管理委員會(huì)能否發(fā)揮有效功能26第二十六頁(yè)，共86頁(yè)。（4）建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；（5）定期分析本機(jī)構(gòu)藥品使用情況，組織專家評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見(jiàn)；（6）組織檢查特殊管理藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正確；（7）組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。27第二十七頁(yè)，共86頁(yè)。藥物治療委員會(huì)（簡(jiǎn)稱DTC）DTC的主要功能（1）制訂醫(yī)院藥品處方集并且負(fù)責(zé)改進(jìn)和修訂（2）制訂藥物選擇和藥物評(píng)價(jià)（3）制訂工作程序和管理措施以確保藥物治療的安全、有效和經(jīng)濟(jì)。（4）參與有關(guān)藥品流通、管理和使用的質(zhì)量保證工作。（5）建立或指導(dǎo)藥物利用評(píng)價(jià)項(xiàng)目或研究，并對(duì)這些工作成果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而為優(yōu)化藥物治療和使用提出合理化建議。28第二十八頁(yè)，共86頁(yè)。（6）在其職權(quán)范圍內(nèi)，向醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)工作者傳遞相關(guān)信息。（7）監(jiān)測(cè)和評(píng)估醫(yī)療不良事件（MI），并且提出合理建議以防治MI發(fā)生，或稱MIRP系統(tǒng)。（8）監(jiān)測(cè)和評(píng)估藥物不良反應(yīng)（ADR），并且提出合理建議以防治ADR發(fā)生，或稱ADR系統(tǒng)。29第二十九頁(yè)，共86頁(yè)。藥事管理委員會(huì)（DTC）的組織結(jié)構(gòu)

DTC要發(fā)揮作用，就需要有跨學(xué)科的合作、透明的工作方式、專業(yè)能力以及正式委任。DTC成員，包括主席、秘書(shū)長(zhǎng)；以及DTC成員的標(biāo)準(zhǔn)。DTC的目標(biāo)、目的以及職責(zé)DTC的運(yùn)作方式以及權(quán)力范圍30第三十頁(yè)，共86頁(yè)。

建立一個(gè)有著不同專業(yè)、不同目的和功能的核心人員和參與人員名單的DTC，而且要保證DTC有效地工作。成功取決于來(lái)自醫(yī)院高級(jí)管理層的強(qiáng)有力支持以及是否能持之以恒地堅(jiān)持如下原則。建立藥事管理委員會(huì)（DTC）的基本原則31第三十一頁(yè)，共86頁(yè)。

對(duì)當(dāng)?shù)卣呔哂忻舾行缘亩鄬W(xué)科方式－－DTC的工作涉及有著各種經(jīng)驗(yàn)、觀念、技術(shù)、實(shí)踐、動(dòng)機(jī)和地位的各個(gè)衛(wèi)生專業(yè)的負(fù)責(zé)人。－－DTC必須經(jīng)常面對(duì)和處理來(lái)自臨床醫(yī)生、藥劑師或管理人員有關(guān)處方限制方面的沖突。－－改革的必要性和利益以及擁有來(lái)自權(quán)威人士的支持和制度上的授權(quán)。

－－DTC應(yīng)具有廣泛代表性，發(fā)布并糾正藥品使用問(wèn)題。－－任何做出貢獻(xiàn)的人都應(yīng)受到表彰。32第三十二頁(yè)，共86頁(yè)。

透明公開(kāi)與優(yōu)質(zhì)服務(wù)的承諾——DTC工作的成功要取決于工作的主動(dòng)性、目標(biāo)一致、有計(jì)劃、有步驟，是否以公平公開(kāi)的原則宣傳它的各項(xiàng)重要決議（這一點(diǎn)在藥物選擇和采購(gòu)政策方面尤為重要）?！狣TC成員不應(yīng)受到不準(zhǔn)確的藥物廣告、促銷(xiāo)活動(dòng)或者個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的影響。應(yīng)該要求所有委員簽署一份“利益聲明”。聲明可以約束委員遵循DTC的工作準(zhǔn)則和規(guī)范、明確他們的任務(wù)以及對(duì)其它醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理以及社區(qū)的責(zé)任。33第三十三頁(yè)，共86頁(yè)。

技術(shù)能力—DTC的討論和制定藥品使用決定的過(guò)程對(duì)每個(gè)成員都是一個(gè)很好的非本專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)。科學(xué)性和注重證據(jù)（如果可能的話）應(yīng)該是所有DTC進(jìn)行決議的基礎(chǔ)。34第三十四頁(yè)，共86頁(yè)。

行政支持

行政支持是非常重要的，否則DTC將不可能執(zhí)行它的決議。行政支持能夠提供獲得資深醫(yī)務(wù)人員合作所必需的行政權(quán)力，也可以為DTC的許多必需活動(dòng)提供資金支持。35第三十五頁(yè)，共86頁(yè)。建立和管理藥事管理委員會(huì)（DTC）的重要步驟主動(dòng)制定各部門(mén)同意的政策和指南、對(duì)建議作出明顯的敏感性反應(yīng)是DTC獲得支持的最有效途徑1、組織委員會(huì)，選擇人員2、確定委員會(huì)的目的和職責(zé)3、決定委員會(huì)將如何運(yùn)作4、尋求授權(quán)

5、確定預(yù)算資金來(lái)源6、針對(duì)特別問(wèn)題建立附屬機(jī)構(gòu)7、評(píng)估DTC的執(zhí)行情況36第三十六頁(yè)，共86頁(yè)。1、組織委員會(huì)，選擇人員在大型醫(yī)院，可以組建各種分委員會(huì)以加強(qiáng)特殊領(lǐng)域，如抗生素使用、藥物不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥物使用評(píng)估/審計(jì)等。所有醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)有一個(gè)感染控制委員會(huì)；如果沒(méi)有，藥事委員會(huì)應(yīng)該建立一個(gè)。在有其它委員會(huì)存在的機(jī)構(gòu)，藥事委員會(huì)應(yīng)當(dāng)與之聯(lián)絡(luò)和合作，以避免重復(fù)工作。2、確定委員會(huì)的目的和職責(zé)37第三十七頁(yè)，共86頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)適用的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)指南必需藥品目錄藥物促銷(xiāo)的論理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)藥品政策和程序評(píng)估實(shí)施情況的定量評(píng)估根據(jù)STG進(jìn)行的藥物使用研究具有的基本藥物品種比例：％EML監(jiān)控RDU的指標(biāo)AMR監(jiān)測(cè)ADR監(jiān)控藥物促銷(xiāo)監(jiān)控估計(jì)藥品需求和消費(fèi)成本-效益/收益分析診斷根本問(wèn)題原因的定性分析后勤和資源病人/消費(fèi)者因素醫(yī)務(wù)人員因素制藥工業(yè)的影響信息的獲取干預(yù)/策略目標(biāo)導(dǎo)向的、改進(jìn)工作的干預(yù)措施對(duì)處方者和發(fā)藥者的教育對(duì)消費(fèi)者和售藥者的教育在職培訓(xùn)和上崗前培訓(xùn)創(chuàng)立藥品信息單元執(zhí)行并執(zhí)行STGs和EML管理和制度干預(yù)DUE38第三十八頁(yè)，共86頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)適用的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)指南必需藥品目錄藥物促銷(xiāo)的論理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)藥品政策和程序39第三十九頁(yè)，共86頁(yè)。評(píng)估實(shí)施情況的定量評(píng)估根據(jù)STG進(jìn)行的藥物使用研究具有的基本藥物品種比例：％EML監(jiān)控RDU的指標(biāo)AMR監(jiān)測(cè)ADR監(jiān)控藥物促銷(xiāo)監(jiān)控估計(jì)藥品需求和消費(fèi)40第四十頁(yè)，共86頁(yè)。診斷根本問(wèn)題原因的定性分析后勤和資源病人/消費(fèi)者因素醫(yī)務(wù)人員因素制藥工業(yè)的影響信息的獲取41第四十一頁(yè)，共86頁(yè)。干預(yù)/策略目標(biāo)導(dǎo)向的、改進(jìn)工作的干預(yù)措施對(duì)處方者和發(fā)藥者的教育對(duì)消費(fèi)者和售藥者的教育在職培訓(xùn)和上崗前培訓(xùn)創(chuàng)立藥品信息單元執(zhí)行并執(zhí)行STGs和EML管理和制度干預(yù)42第四十二頁(yè)，共86頁(yè)。3、決定委員會(huì)將如何運(yùn)作

定期召開(kāi)藥事委員會(huì)會(huì)議委員參加委員會(huì)會(huì)議做好準(zhǔn)備工作日程、補(bǔ)充材料和前次會(huì)議記錄應(yīng)當(dāng)由秘書(shū)準(zhǔn)備好并提前發(fā)給委員會(huì)成員們所有藥事委員會(huì)運(yùn)作的指南、政策和決定都應(yīng)當(dāng)形成文件。建議應(yīng)當(dāng)分發(fā)給醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院的其他相關(guān)組織和職能部門(mén)。文件中也應(yīng)該包括關(guān)于違反決定、指南和政策的行動(dòng)所做出的決定。

藥事委員會(huì)和醫(yī)院其他委員會(huì)的聯(lián)系—協(xié)調(diào)相關(guān)的活動(dòng)（例如，抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)（AMR）和抗生素使用）。—共享一般事務(wù)性信息（例如，監(jiān)控藥物不良反應(yīng)和教育策略，如終生醫(yī)學(xué)教育等）43第四十三頁(yè)，共86頁(yè)。4、尋求授權(quán)藥事委員會(huì)只有在得到醫(yī)院多數(shù)資深權(quán)威的授權(quán)之后才是可信賴的和持久的。藥事委員會(huì)的授權(quán)應(yīng)該確立：委員會(huì)的角色和功能委員會(huì)在組織結(jié)構(gòu)中的位置委員會(huì)的成員委員會(huì)的權(quán)力范圍和界限藥事委員會(huì)的最有力的授權(quán)來(lái)自于政府，在某些工業(yè)化國(guó)家，行業(yè)協(xié)會(huì)和大學(xué)要求醫(yī)院擁有藥事委員會(huì)才能被接受為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。在其他一些國(guó)家，病人只有在保險(xiǎn)公司接受的醫(yī)院就診才能得到賠付。而這些保險(xiǎn)公司考核就要求有能發(fā)揮作用的藥事委員會(huì)。

44第四十四頁(yè)，共86頁(yè)。5、確定預(yù)算資金來(lái)源

藥事委員會(huì)必須能夠確定其預(yù)算資金來(lái)源從而支持其自身活動(dòng)（如會(huì)議或?qū)ζ涑蓡T的激勵(lì)）和它所推薦活動(dòng)（如教育項(xiàng)目、制定標(biāo)準(zhǔn)治療方案、藥物使用的檢查和監(jiān)督等）。45第四十五頁(yè)，共86頁(yè)。6、針對(duì)特別問(wèn)題建立附屬機(jī)構(gòu)

通常某些特別領(lǐng)域需要大量的而藥事委員會(huì)沒(méi)有時(shí)間做或不能提供的額外工作和專業(yè)知識(shí)，例如抗生素的使用。許多藥事委員會(huì)通過(guò)建立附屬機(jī)構(gòu)處理這些問(wèn)題，它們代表藥事委員會(huì)在這些特定領(lǐng)域工作并向藥事委員會(huì)報(bào)告結(jié)果。46第四十六頁(yè)，共86頁(yè)。7、評(píng)估DTC的執(zhí)行情況

是否有表明職權(quán)范圍的藥事委員會(huì)文件，包括其目標(biāo)、目的、功能和成員組成？藥事委員會(huì)在醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)圖中的位置？是否是根據(jù)藥事委員會(huì)的功能分配預(yù)算資金？

藥事委員會(huì)是否已經(jīng)確立了關(guān)于藥品選擇的標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)力？－醫(yī)院的處方目錄有多少藥品品種？－是否有添加或刪除處方目錄和申請(qǐng)使用非處方目錄藥物的標(biāo)準(zhǔn)文件？－開(kāi)出的藥物中列入醫(yī)院處方目錄的百分比是多少？47第四十七頁(yè)，共86頁(yè)。藥事委員會(huì)是否積極參與制定和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)治療指南的過(guò)程？－醫(yī)院是否已經(jīng)制定/采用了自己的標(biāo)準(zhǔn)治療指南？－是否已經(jīng)進(jìn)行了評(píng)估用藥與標(biāo)準(zhǔn)治療指南吻合情況的藥物使用研究？藥事委員會(huì)組織了關(guān)于藥物的教育活動(dòng)嗎？－是否有有組織的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和講座？－是否有向工作人員開(kāi)放的圖書(shū)館？－是否有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？－是否有工作人員能夠獲得的藥物信息服務(wù)？48第四十八頁(yè)，共86頁(yè)。

是否有改進(jìn)藥物使用的干預(yù)研究藥事委員會(huì)是否參與了藥品資金預(yù)算的分配？－藥品資金預(yù)算的分配是否咨詢了藥事委員會(huì)？－在批準(zhǔn)藥品資金預(yù)算之前，是否需要藥事委員會(huì)把關(guān)？藥事委員會(huì)是否制定了控制醫(yī)藥代表和促銷(xiāo)資料與醫(yī)院工作人員接觸的措施？

49第四十九頁(yè)，共86頁(yè)。藥事管理委員會(huì)工作的最終目標(biāo)確保藥物最合理（安全、有效、經(jīng)濟(jì)）的使用。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，有三種策略：教育策略目的在于教育藥物使用人員管理策略目的在于對(duì)藥物使用者決策的結(jié)構(gòu)化和管理調(diào)整策略目的在于限制和規(guī)定藥物使用者的用藥決策藥物治療過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)多管齊下策略配合的終合干預(yù)手段通常要比單純進(jìn)行干預(yù)有效。50第五十頁(yè)，共86頁(yè)。教育策略繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)師執(zhí)業(yè)的許可之一堅(jiān)持更新他們的技術(shù)和知識(shí)

藥物治療學(xué)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育開(kāi)設(shè)正確書(shū)寫(xiě)處方及處方規(guī)范的課程合理用藥知識(shí)（以問(wèn)題為基礎(chǔ)）的培訓(xùn)有效的藥物信息發(fā)布和公告討論（大組討論、小組討論、個(gè)人教育、輿論影響）處方手冊(cè)和標(biāo)準(zhǔn)化治療指南（實(shí)用性）

病人教育51第五十一頁(yè)，共86頁(yè)。管理策略－制定合理用藥的具體條款▲

制定醫(yī)院協(xié)定處方集▲制定和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療指南▲

用藥限制藥物采購(gòu)限制名單藥物使用規(guī)格化表格事先申請(qǐng)批準(zhǔn)的藥品權(quán)限醫(yī)囑自動(dòng)停止▲

計(jì)算機(jī)輔助開(kāi)處方▲處方或醫(yī)囑在線或單機(jī)監(jiān)測(cè)▲藥物使用評(píng)估▲單項(xiàng)有目的的采取干預(yù)措施測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)▲審計(jì)和反饋定期檢查持續(xù)監(jiān)控獎(jiǎng)勵(lì)制度▲規(guī)定處方品種數(shù)取藥量非專利替代品（生物等效性）可替換品種（循證醫(yī)學(xué)）與臨床藥師有關(guān)▲避免不正當(dāng)?shù)睦鎰?dòng)機(jī)（大處方重復(fù)用藥等）52第五十二頁(yè)，共86頁(yè)。調(diào)整策略嚴(yán)格遵守規(guī)章或法令的要求，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行規(guī)章制度使用注冊(cè)的藥物專業(yè)執(zhí)照醫(yī)院制定關(guān)于促進(jìn)合理用藥的政策選擇干預(yù)方法評(píng)估干預(yù)方法53第五十三頁(yè)，共86頁(yè)。

藥物治療系統(tǒng)－臨床用藥管理

藥品是預(yù)防、控制和治療疾病的重要手段之一，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)只有依靠藥品的作用才能達(dá)到預(yù)期的效果。在我國(guó)，人民的傳統(tǒng)文化習(xí)慣一般認(rèn)為就醫(yī)、看病、配方取藥是一個(gè)完整的過(guò)程，缺一不可。為保證人民群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生行政部門(mén)必須加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)服務(wù)過(guò)程各環(huán)節(jié)的管理。54第五十四頁(yè)，共86頁(yè)。藥物頻繁用于治療疾病和緩解癥狀（40％）臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用藥應(yīng)進(jìn)行有效的和高效率的組織管理。藥品管理不僅是藥學(xué)部門(mén)的責(zé)任，也是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師的責(zé)任。藥物治療—臨床用藥過(guò)程

55第五十五頁(yè)，共86頁(yè)。

臨床用藥全過(guò)程安全處方、醫(yī)囑（安全、有效、經(jīng)濟(jì)）人員的準(zhǔn)入接受過(guò)訓(xùn)練制度與程序正確的處方或醫(yī)囑（診斷、藥物、劑量、方法、療程）給藥調(diào)配處方人員的準(zhǔn)入接受過(guò)訓(xùn)練制度與程序包裝、分發(fā)、標(biāo)簽、用藥交待執(zhí)行醫(yī)囑人員的準(zhǔn)入接受過(guò)訓(xùn)練制度與程序正確的按醫(yī)囑（書(shū)面、口頭）管理患者服藥或注射給藥患者遵守醫(yī)囑依從性正確性56第五十六頁(yè)，共86頁(yè)。合理用藥的要求：用藥種類(lèi)對(duì)癥用藥量符合患者個(gè)體需要合理用藥的過(guò)程：開(kāi)藥/配藥/用藥正確開(kāi)藥/下醫(yī)囑、正確的配藥/調(diào)配、正確用藥/護(hù)士給藥、患者的配合/依從性涉及合理用藥的人員：醫(yī)師（處方者）藥師（配藥者）護(hù)士（醫(yī)囑執(zhí)行者）輔助性醫(yī)務(wù)人員（檢驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)師等）管理者，患者57第五十七頁(yè)，共86頁(yè)。

患者用藥安全醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥物臨床安全性的管理，這關(guān)系到患者的切身利益，及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任所在。藥物臨床安全性管理涉及藥物使用的整個(gè)過(guò)程，與多種因素有關(guān)。例如，藥物本身的不良作用與用藥失誤，醫(yī)、藥、護(hù)專業(yè)人員的藥物知識(shí)與責(zé)任，患者的特征與依從性，以及藥物管理體制等

58第五十八頁(yè)，共86頁(yè)。20世紀(jì)90年代初以來(lái)，服用含馬兜鈴酸類(lèi)成分中藥導(dǎo)致的腎損害成為中草藥不良反應(yīng)的典型代表受到了廣泛關(guān)注，經(jīng)過(guò)近十年的臨床與藥學(xué)研究，含馬兜鈴酸類(lèi)成分中藥導(dǎo)致的腎損害被命名為馬兜鈴酸腎?。ˋAN）。但是，由于缺乏流行病學(xué)資料，目前關(guān)于AAN的人群發(fā)病率尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)。

藥品不良反應(yīng)59第五十九頁(yè)，共86頁(yè)。與用藥有關(guān)的發(fā)病率和死亡率不斷增加LazarouJ及其同事采用Meta-分析方法搜索了四個(gè)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選出1966～1996年的報(bào)道住院病人發(fā)生嚴(yán)重的和致命的藥物不良反應(yīng)的（ADR）的文章。經(jīng)過(guò)規(guī)范的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表示，住院病人中嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的總發(fā)生率為6.7%，致死藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.32%。（JAMA1998，279：1200-1205）60第六十頁(yè)，共86頁(yè)。嚴(yán)重ADR患者反應(yīng)程度患者數(shù)ADR發(fā)生率%估算數(shù)(以千計(jì))發(fā)生ADR的住院患者嚴(yán)重225002.1702致死289000.1963因ADR入院患者嚴(yán)重280004.71547致死178000.1343總計(jì)嚴(yán)重500006.72216致死466000.32106JAMA1998,279:1200-120561第六十一頁(yè)，共86頁(yè)。醫(yī)師處方與藥師調(diào)劑的行為準(zhǔn)則遵循合理用藥原則合理用藥安全用藥建立和完善藥物安全性的監(jiān)測(cè)管理監(jiān)測(cè)與管理：藥物不良反應(yīng)報(bào)告藥品調(diào)配差錯(cuò)報(bào)告用藥失誤報(bào)告

62第六十二頁(yè)，共86頁(yè)。不良反應(yīng)概念：ADR系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)排除過(guò)量用藥ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告：企業(yè)強(qiáng)制性報(bào)告制醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿性報(bào)告制度我國(guó)與國(guó)外相反的管理辦法

結(jié)果：北京2003年ADR5900例企業(yè)只有約200例占3.39%“新藥”與“老藥”采用不同報(bào)告制度

老藥新的和嚴(yán)重的ADR,新藥的ADR（5年內(nèi)）我國(guó)采取同一辦法

63第六十三頁(yè)，共86頁(yè)。??

用藥失(錯(cuò))誤監(jiān)測(cè)：據(jù)美國(guó)國(guó)家用藥失(錯(cuò))誤數(shù)據(jù)庫(kù)1999年對(duì)6224例用藥失(錯(cuò))誤報(bào)告顯示：3%的187例出現(xiàn)短暫損害，5例永久損害，1例危及生命，1例死亡因用藥失(錯(cuò))誤每年死亡約7000例、成本20億美元??用藥失(錯(cuò))誤與不合理用藥??

國(guó)際上因不合理用藥造成死亡未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、也未見(jiàn)有美國(guó)資料64第六十四頁(yè)，共86頁(yè)。用藥失誤——用藥失誤（medicationerrors）是指藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件（preventableevent），導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損?！撌录ㄓ盟幨д`）和專業(yè)技術(shù)、藥物產(chǎn)品、操作程序，以及管理體制有關(guān)。——用藥失誤出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、抄寫(xiě)、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、教育、監(jiān)測(cè)及應(yīng)用等用藥過(guò)程中。65第六十五頁(yè)，共86頁(yè)。

——用藥失誤大多是由于違反治療原則和規(guī)定所造成的，有較多的人為因素，是可以預(yù)防的，僅少數(shù)是受現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件限制所致。——分類(lèi)1．處方失誤在處方書(shū)寫(xiě)、選藥、劑量、劑型、途徑、滴速等方面發(fā)生失誤。2．抄寫(xiě)失誤護(hù)士在抄寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)發(fā)生的各種失誤。3．配方失誤配發(fā)錯(cuò)誤的藥物、劑量、劑型，不適當(dāng)?shù)呐渲?、?biāo)簽、包裝，配發(fā)貯存不當(dāng)或變質(zhì)、過(guò)期失效的藥品。66第六十六頁(yè)，共86頁(yè)。4．給藥失誤（1）投藥失誤：將藥物誤投于其它患者。（2）未經(jīng)處方的用藥失誤該失誤是指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。（3）劑量失誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥。（4）途徑失誤：用藥途徑不是處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯(cuò)誤，如滴左眼誤滴右眼。（5）速率失誤：常見(jiàn)于靜脈滴注，如克林霉素。67第六十七頁(yè)，共86頁(yè)。（6）劑型失誤：這包括不經(jīng)處方者同意而將片劑粉碎，如緩釋片、控釋片等。（7）時(shí)間失誤：不按規(guī)定間隔時(shí)間給藥。（8）配制失誤：藥物在溶解或稀釋時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，或發(fā)生配伍變化。（9）技術(shù)失誤：操作技術(shù)不當(dāng)，如輸液泵操作失誤，注射部位未消毒等。（10）應(yīng)用變質(zhì)藥品的失誤：使用保存不當(dāng)?shù)乃幤?、或變質(zhì)、過(guò)期失效的藥品。5．監(jiān)測(cè)失誤未對(duì)藥物治療方案，或臨床、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)作出評(píng)價(jià)。68第六十八頁(yè)，共86頁(yè)。

充分發(fā)揮藥師的作用選擇藥品準(zhǔn)確調(diào)配和發(fā)放藥品為處方醫(yī)師提供藥物信息和患者情報(bào)實(shí)施必要的治療藥物監(jiān)測(cè)進(jìn)行患者用藥指導(dǎo)與用藥咨詢69第六十九頁(yè)，共86頁(yè)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定

第三章第十條建立以病人為中心的藥事管理工作模式開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作參與臨床疾病診斷、治療提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量70第七十頁(yè)，共86頁(yè)。劉國(guó)杰教授對(duì)臨床藥學(xué)的見(jiàn)解：臨床藥學(xué)是面向病人、以病人利益為中心的實(shí)踐科學(xué)，特點(diǎn)在于它的臨床實(shí)踐性，盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價(jià)格便宜，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起。

摘自序《現(xiàn)代臨床藥學(xué)》主編高清芳等71第七十一頁(yè)，共86頁(yè)。Pharmaceuticalcare的定義藥師直接、負(fù)責(zé)地提供藥物治療與相關(guān)的藥學(xué)保健，其目的是達(dá)到改善或維持病人生命質(zhì)量的確定結(jié)果，它是一個(gè)協(xié)作完成的過(guò)程，指在預(yù)防或識(shí)別和解決藥品與健康相關(guān)的問(wèn)題。這是個(gè)藥品使用的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程。核心是保護(hù)用藥者的健康，保護(hù)患者免受或減少、或減輕與用藥有關(guān)的損害。要求在一位藥師與一位病人之間建立起一種直接的關(guān)系。要與其他專業(yè)人員及病人進(jìn)行直接的合作，來(lái)設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)測(cè)治療計(jì)劃，從而獲得確切的治療效果，改善病人的生命質(zhì)量。72第七十二頁(yè)，共86頁(yè)。促進(jìn)合理用藥的臨床藥師計(jì)劃利用來(lái)自臨床的藥劑人員來(lái)執(zhí)行藥品政策以及其他的一些干預(yù)來(lái)改變用藥行為是一個(gè)重要的措施，一個(gè)經(jīng)過(guò)很好培養(yǎng)的臨床藥師將會(huì)具有對(duì)藥物的使用進(jìn)行管理，評(píng)估和推薦的能力。

有助于確保用藥指導(dǎo)是合理的有助于確保處方劑量是正確的有助于避免藥物的相互作用和藥物不良反應(yīng)確保對(duì)病人提供建議和教育對(duì)處方醫(yī)師提供無(wú)偏倚的、有效的藥物信息非專利替代品（生物等效性）和治療互換計(jì)劃（循證醫(yī)學(xué)）病人教育73第七十三頁(yè)，共86頁(yè)。臨床藥師的定位走進(jìn)臨床，參與臨床藥物治療工作，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題；與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員建立伙伴關(guān)系，對(duì)個(gè)體病人優(yōu)化藥物治療方案；為病人提供藥學(xué)知識(shí)服務(wù)，加強(qiáng)用藥教育，提高病人的依從性；在實(shí)踐中探討臨床用藥規(guī)律；保證病人的藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)；促進(jìn)合理用藥。74第七十四頁(yè)，共86頁(yè)。

1.檢查（評(píng)估現(xiàn)存的操作）

（描述性定量研究）

4.隨訪（評(píng)估結(jié)果中的變化）

提高診斷

2、診斷（確定個(gè)別問(wèn)題和問(wèn)題發(fā)生的原因

(定性和定量評(píng)估）

（深入的定量和定性調(diào)查）

增加干預(yù)

3.治療（設(shè)計(jì)和進(jìn)行干預(yù)措施）

（收集資料以評(píng)估結(jié)果）

改變藥物使用問(wèn)題現(xiàn)狀的過(guò)程概述75