無創(chuàng)呼吸機分解

無創(chuàng)呼吸機分解第一頁，共54頁。目錄一、機械通氣的目的二、有創(chuàng)機械通氣與無創(chuàng)機械通氣的區(qū)別三、無創(chuàng)機械通氣相關(guān)知識四、呼吸機的消毒第二頁，共54頁。一、機械通氣的目的作用機械通氣是一種呼吸支持技術(shù)，它不能消除呼吸衰竭的病因，只是為采取針對呼吸衰竭的病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。目的：改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力—容量關(guān)系其他：保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全降低顱內(nèi)壓等第三頁，共54頁。二、無創(chuàng)和有創(chuàng)的區(qū)別最根本的區(qū)別在于是否經(jīng)人工氣道連接通氣第四頁，共54頁。第五頁，共54頁。脫機無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長生命無創(chuàng)通氣第六頁，共54頁。有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征的對比有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好第七頁，共54頁。三、無創(chuàng)呼吸機的相關(guān)知識第八頁，共54頁。（一）、無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全（COPD的急性加重期，急性的肺水腫，ARDS，哮喘）有創(chuàng)正壓通氣拔管后序貫治療不插管的患者睡眠呼吸紊亂綜合癥第九頁，共54頁。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征急性呼吸衰竭高碳酸血癥PaCO2>45mmHg呼吸性中度酸中毒(PH<7.3-7.35)PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）<200呼吸頻率>25次/分，輔助肌參與，反向呼吸慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡（睡眠呼吸暫停綜合癥）第十頁，共54頁。無創(chuàng)通氣的禁忌癥心跳呼吸停止

自主呼吸微弱、昏迷 心血管功能不穩(wěn)定氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）氣胸未排氣

第十一頁，共54頁。（二）、無創(chuàng)應(yīng)用程序--準備階段具備的條件:

↓

選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話

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擺好體位:半臥位

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佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩第十二頁，共54頁。無創(chuàng)提供多種連接方法常用的連接方法：鼻罩﹑面罩或接口器等不同的設(shè)計和材料對密封性和耐受性有影響固定頭帶的選擇第十三頁，共54頁。第十四頁，共54頁。第十五頁，共54頁。連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性第十六頁，共54頁。連接方法對療效的影響鼻罩面罩通氣效果+++耐受性+++++漏氣+++死腔+++第十七頁，共54頁。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機調(diào)整機器:選擇模式，設(shè)定參數(shù)

↓

連接患者:盡量減少面罩漏氣!

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療效判定并調(diào)整參數(shù)

↓制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持

第十八頁，共54頁。（三）無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---模式觸發(fā)/時間(S/T)模式：可以調(diào)節(jié)備用呼吸頻率時間控制(T)模式：設(shè)定呼吸頻率及吸氣時間自動觸發(fā)(S)模式：跟隨病人自主呼吸頻率并提供壓力支持，限制最大、最小吸氣時間CPAP模式：恒定壓力輸出，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，這類病人不需要增加潮氣量。 第十九頁，共54頁。無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP

范圍:5~25cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快原則:以最低的IPAP,使PaO2＞60mmHg,SaO2＞90%第二十頁，共54頁。無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP

作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍:3~15cmH2O初設(shè)3~5cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O第二十一頁，共54頁。通氣參數(shù)設(shè)置FiO2：一般為0.4，小于0.6，大于0.6有氧毒性，應(yīng)盡量避免。頻率：一般為15—25次/分I:E：通常為1:1.5-2.5.當(dāng)大于等于1時為反比呼吸觸發(fā)靈敏度：常設(shè)置為-0.5--2cmH2O第二十二頁，共54頁。糾正嚴重低氧血癥的措施目標值：FiO2<0.6，PaO2>60mmHg,SpO2>90%.措施：1.增加FiO2，盡快糾正嚴重的缺氧2.加用PEEP，從3-5cmH2O逐漸增加。3.延長吸氣時間，增加吸呼比。4.增加潮氣量。5.降低氧耗。6.增加氧輸送量。第二十三頁，共54頁。維持恰當(dāng)?shù)腜aCO2和PH目標值的措施最直接的方法是調(diào)節(jié)通氣量（避免堿中毒）調(diào)節(jié)呼吸頻率第二十四頁，共54頁。加強患者-呼吸機協(xié)調(diào)的呼吸機參數(shù)調(diào)整觸發(fā)靈敏度不當(dāng)吸氣流量過高或過低潮氣量過大或過小呼吸頻率不當(dāng)患者煩躁不安第二十五頁，共54頁。無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等第二十六頁，共54頁。療效判定---有效的指標

數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰第二十七頁，共54頁。

（四）常見問題及解決方法

1、不耐受

原因處理面罩不合適換連機順序錯面罩→調(diào)機→連接恐懼詳細講解;站在身邊;取得信任參數(shù)設(shè)置不合理低壓力開始，重置第二十八頁，共54頁。2、同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適

觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。第二十九頁，共54頁。3、口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器：保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～35℃。第三十頁，共54頁。4、罩壓傷主要在鼻梁、鼻翼兩側(cè);用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。第三十一頁，共54頁。5、胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓！第三十二頁，共54頁。6、誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣第三十三頁，共54頁。7、排痰障礙鼓勵患者主動排痰對痰多、不易排出患者可進行霧化吸入。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可停機20~30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。第三十四頁，共54頁。（五）、終止NIPPV的標準1)行NIPPV后2小時內(nèi)通氣及氣體交換無改善 2)不能耐受鼻/面罩 3)出現(xiàn)嘔吐、消化道出血 4)氣道分泌物增多，引流困難 5)出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)第三十五頁，共54頁。常見通氣模式的選擇應(yīng)根據(jù)不同的疾病和疾病的不同階段、病人的病情(尤其是病人自主呼吸的能力和疾病是否為可逆性)和呼吸支持需要的水平(完全/部分）、目的選擇恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶蛥?shù)。模式選擇：完全呼吸支持模式：容量或壓力控制/輔助部分呼吸支持模式：同步間隙指令通氣、壓力支持原則：盡可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；減少胸內(nèi)正壓對血流動力學(xué)的影響；避免發(fā)生肺損傷。第三十六頁，共54頁。（三）、機械通氣的設(shè)置和調(diào)節(jié)常用參數(shù)：以維持大致正常的血氣值為目標。即PaO2>60mmHg或PaCO255mmHg，pH7.35～7.45潮氣量：容量限制型8～12ml/kg；壓力限制型：取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、病人肺胸順應(yīng)性。通氣量：6～10L/Min,潮氣量呼吸頻率(正常12～18次/分)吸呼比:1:1.5～2。（吸氣流速/吸氣時間）吸氧濃度FiO2≤0.4，呼氣末正壓第三十七頁，共54頁。（四）機械通氣的護理人工氣道的護理呼吸機及管道護理心理護理VERYIMPORTANT！第三十八頁，共54頁。人工氣道的護理

口腔護理：經(jīng)鼻氣管插管患者的口腔護理較容易進行。經(jīng)口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。口腔內(nèi)合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無異味。口腔護理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。第三十九頁，共54頁。氣管切口局部護理：氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。第四十頁，共54頁。注意切口及套管內(nèi)有無出血，有無皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標本做細菌培養(yǎng)，觀察感染的變化，用以指導(dǎo)用藥。不進行機械通氣時，氣管切開管口應(yīng)蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據(jù)病情給予霧化吸入。第四十一頁，共54頁。呼吸機及管道護理保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～35℃。保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入病人氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機管道一人一換，長期帶機病人應(yīng)每周更換。每日更換濕化罐過濾紙及沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。呼吸機管道和人工氣道加接延長管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。第四十二頁，共54頁。心理護理呼吸機通氣支持的病人，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題。部分病人在呼吸機治療過程中又出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視病人的心理問題，讓病人熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，鼓勵病人主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。第四十三頁，共54頁。（五）機械通氣治療效果觀察通氣良好通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末稍循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象，或面部潮紅血壓、脈搏穩(wěn)定波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難,“三凹征”血氣分析正常PaCO2↑、PaO2↓、pH↓TV和MV正常降低人機協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗第四十四頁，共54頁。（六）呼吸機報警處理原則如不了解呼吸機報警原因而盲目消除報警，可造成嚴重后果??！處理報警最重要的一條原則是:在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼吸機，使用簡易呼吸器接高濃度氧進行人工呼吸，然后尋找并解除引起報警的原因或檢修呼吸機。第四十五頁，共54頁。常見原因處理氣道壓低限通氣回路脫接；氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足接好管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓高限呼吸道分泌物增加、胸肺順應(yīng)性降低；通氣管道、氣管插管打折、導(dǎo)管移位；人機對抗；嘆息通氣時吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置調(diào)整報警上限；藥物對癥處理TV或MV低限氣道漏氣；自主呼吸減弱；機械輔助通氣量不足；對因處理；增加通氣量或興奮呼吸TV或MV高限自主呼吸增強；報警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低通氣量；調(diào)整報警限吸入氧濃度氣源故障；調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng)；氧電池故障對因處理氣源報督壓縮空氣壓力下降對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對因處理氣道溫度過高濕化器內(nèi)液體過少；體溫過高加適當(dāng)蒸餾水；對癥處理

呼吸機常見報警的原因和處理第四十六頁，共54頁。（七）機械通氣并發(fā)癥（一）人工氣道的并發(fā)癥1．插管過深或移位→單側(cè)通氣→肺不張或缺氧，聽診和高壓報警可提示。2．插管阻塞：痰液干結(jié)或阻塞，管道、氣管插管打折。須注意濕化及霧化功能是否得當(dāng)、工作否；切開者應(yīng)每天更換內(nèi)導(dǎo)管。3．氣囊壓迫氣管粘膜所致糜爛、潰瘍、出血；肉芽形成，瘢痕等，可致氣管狹窄。4．插管脫出：注意避免過分牽拉。偶有病人自行拔管發(fā)生。氣管切開小于24小時的病人應(yīng)警惕，再置管時注意避免形成假道或出血，造成窒息。第四十七頁，共54頁。機械通氣并發(fā)癥（二）通氣不足和通氣過度（三）低血壓（四）呼吸機相關(guān)性肺損傷（五）呼吸機相關(guān)性肺炎