淹溺的護(hù)理查房

關(guān)于淹溺的護(hù)理查房第1頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月查房時(shí)間：2016-06-20-15:30查房地點(diǎn)：門急診四樓會(huì)議室查房主持者：劉艷俠查房參與者：急診科全體護(hù)理人員、護(hù)理部主任、相關(guān)科室護(hù)士長第2頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

參加人員第3頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容

A病史匯報(bào)

C相關(guān)知識(shí)B護(hù)理診斷第4頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者陳浩東，男，16歲。因“溺水后意識(shí)喪失30分鐘”于2016年6月5日12:56由120送入急診搶救室，入室時(shí)意識(shí)喪失，雙瞳孔直徑約6mm，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸均消失，床旁心電圖示一直線，口鼻處可見大量泥污伴胃內(nèi)容物，頭面部及全身皮膚紫紺伴多處皮膚擦傷，其中最大處左髖部約4cm×5cm,四肢厥冷、腹部膨隆。立即行胸外心臟按壓，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，建立兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予升壓、復(fù)蘇藥物應(yīng)用，搶救過程中患者出現(xiàn)三次室顫心律，予以電除顫。病史匯報(bào)病史匯報(bào)搶救室第5頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13:30患者恢復(fù)竇性心律，律齊約96次/分。14:00留置胃管接胃腸減壓應(yīng)用，引流出胃內(nèi)容物留置導(dǎo)尿管，引流出淡黃色尿液。14:40患者出現(xiàn)自主呼吸4次/分鐘。

15:40測T：35.8℃

，P：98次/分，R：4次/分BP：133/90mmHg,SPO298%,遵醫(yī)囑攜帶搶救藥械護(hù)送入EICU進(jìn)一步治療。

病史匯報(bào)搶救室第6頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

15:45入EICU,神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓直徑約8mm，對(duì)光反射消失，格拉斯哥評(píng)分：3分，測T:36℃P：80次/分R：5次/分，BP：141/104mmhg,SPO289%,帶入經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，接呼吸機(jī)輔助通氣，模式：A/C容控，VT:400ml,f:18次/分,PEEP:8cmH2OFiO2：40%。予右足背行有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測，帶入胃管、尿管均固定在位通暢，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。協(xié)助醫(yī)生行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，置管深度14cm，接液體通暢，予妥善固定。末梢血糖8.8mmol/L?；颊逜LD:0分，Morse:35分，N0rdon:11分，管道滑脫評(píng)分：14分,DVT:4分。

病史匯報(bào)

急診ICU第7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷：1、濕性淹溺2、心肺復(fù)蘇術(shù)成功術(shù)后3、缺血缺氧行腦病4、呼吸衰竭5、吸入性肺炎

6、代謝性酸中毒病史匯報(bào)

急診ICU第8頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

入院后醫(yī)囑下病危，治療上予控制感染、糾正酸中毒、維持血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、脫水降顱壓、營養(yǎng)等藥物對(duì)癥處理，按需吸痰：氣道內(nèi)吸出黃色膿痰，量中等。6月6日7:00T39.4℃，醫(yī)囑予冰毯間斷使用6月9日患者血清鈉174.7mmol/L,血清氯137.1mmol/L，醫(yī)囑予溫開水200ml+復(fù)方營養(yǎng)混懸劑80g鼻飼q6h，溫開水200ml鼻飼q4h。6月13日復(fù)查:血清鈉151.1mmol/L,血清氯112.6mmol/L。

入院3日未解大便，遵醫(yī)囑開塞露60ml納肛后解出黃色稀便約50ml。6月15日醫(yī)囑予乳果糖30ml鼻飼qd以保持大便通暢病史匯報(bào)

急診ICU第9頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)日期RBC(4.09--5.7410^12/L)HGB（131-172g/L）WBC（4-1010^9/L）N%（45—77）6.54.611475.7745.36.64.781556.7684.11↑6.74.04↓13216.19↑90.44↑6.93.50↓110↓15.79↑95.71↑6.123.11↓98↓5.2380.31↑6.134.4914410.55↑79.54↑6.154.2313524.36↑83.84↑6.163.59↓116↓28.46↑86.34↑第10頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目谷草（0-40U/L)谷丙（0-40U/L)白蛋白（35-55g/L)前白蛋白(180-460g/L)血糖（3.89-6.11mmol/L)6.5347↑187↑419.39↑6.6215.5↑141.1↑33.8↓179↓14.18↑6.794.2↑140.4↑39.7134.2↓6.94.3↓79.4↑29.4↓99.5↓6.1280.3↑47↑28↓106.1↓6.1680.4↑137.6↑30.2185.3實(shí)驗(yàn)室檢查-生化檢查1第11頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目尿素(2.9-8.2mmol/L)尿酸(208-428mmol/L)肌酸激酶（26-1740U/L)肌酸激酶同工酶（0-25U/L)6.53.2572↑818227↑6.67.49333.43315.4↑87.9↑6.76.74218.64048.1↑101.1↑6.97.93133.3↓2103.4↑50.8↑6.1212.18↑116.8↓6.1310.39↑131↓6.168.29↑137.3↓377.4101.6↑實(shí)驗(yàn)室檢查-生化檢查2第12頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查-電解質(zhì)日期K+mmol/L(3.5—5.5)Na+mmol/L(135-148)CL-mmol/L(95-108)Ca2+mmol/L(2.08-2.6)6.53.40↓140.2103.81.93↓6.74.32136.7101.22.06↓6.92.55↓174.7↑137.1↑2.02↓6.114.66175↑137.7↑1.94↓6.123.57162.1↑125.8↑1.85↓6.134.84151.1↑112.6↑1.86↓6.156.15↑121.2↓86.4↓1.84↓6.165.33121.9↓86.7↓1.89↓6.175.17121.8↓85.1↓1.80↓6.195.04120.2↓89.7↓1.70↓第13頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查-凝血功能日期PT凝血酶原時(shí)間(12-16S)INR國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(0.76-1.15)FDP纖維蛋白/纖維蛋白原降解物（0-5Ug/ml)血漿D二聚體（<0.5Ug/ml)6.517.6↑1.49↑10.17↑>4↑6.722.7↑1.88↑22.85↑>4↑6.1514.21.149.90↑2.73↑第14頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目PH(7.35-7.45)

PO2(80-100mmHg/L)PCO2(35-45mmHg)BE(±3mmol/L)HCO3

(21-27mmol/L)TCO2（24-32mmol/L）SO2(≥95%）BNP6.57.051↓8028↓-23↓7.8↓9↓89↓<15pg/ml6.67.236↓59↓60.4↑-225.62784↓6.77.305↓204↑51.4↑-125.6271001500pg/ml6.87.285↓162↑49.8↑-323.7259938ng/ml6.97.399

155↑50.1↑6↑31.0↑32996.107.372

108↑47.1↑227.4↑29986.127.315↓105↑61.2↑5↑31.2↑33↑976.137.42877↓48.2↑7↑31.3↑33↑956.147.4018344.2327.4↑29966.157.40168↓43.7227.1↑28936.167.44743↓35.4024.42681↓實(shí)驗(yàn)室檢查-血?dú)夥治觥NP第15頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月項(xiàng)目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)項(xiàng)目PCT(<0.2ng/ml)CRP(<5ug/ml)hsCRP(<1ug/ml)6.51.20↑＜5.01.3↑6.130.82↑＜5.03.2↑6.6130↑＞25↑＞5.0↑6.150.32↑＞25↑1.3↑6.775↑8.4↑＞5.0↑6.162.0↑＞25↑＞5.0↑6.878↑＞25↑＞5.0↑6.176.985↑＞25↑＞5.0↑6.186.1017↑＞25↑＞5.0↑6.19實(shí)驗(yàn)室檢查-PCT第16頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月患者目前病情危重，遠(yuǎn)期預(yù)后差，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，隨時(shí)可再出現(xiàn)心跳停止致死亡的可能。神志深昏迷狀態(tài)，格拉斯評(píng)分3分，仍無自主呼吸，經(jīng)口氣管插管距門齒24cm，呼吸機(jī)輔助通氣中，血管活性藥物（去甲腎上腺素、垂體后葉素)維持血壓，SPO2維持在95%以上。通過反復(fù)溝通、健康教育，家屬對(duì)疾病知識(shí)及預(yù)后有所了解，現(xiàn)仍在EICU住院治療中。下一步護(hù)理工作重點(diǎn)：密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，加強(qiáng)肢體按摩、保持肢體功能位，隨時(shí)與家屬的溝通，獲得支持?；颊攥F(xiàn)狀第19頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理查體視頻第20頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月二、護(hù)理診斷與問題護(hù)理問題（現(xiàn)存的）與護(hù)理措施觀察要點(diǎn)（潛在，預(yù)見性護(hù)理問題）潛在的護(hù)理問題預(yù)見性護(hù)理問題第21頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量軀體移動(dòng)障礙便秘不能維持自主呼吸清理呼吸道無效體溫過高有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)有發(fā)生VAP的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第22頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P1:I:O:不能維持自主呼吸：與淹溺、窒息、呼吸中樞受損有關(guān)

1、予呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)病情調(diào)整參數(shù)。2、監(jiān)測血?dú)夥治龅淖兓?，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3、觀察呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律。

4、按需吸痰，保持呼吸道通暢。

預(yù)期目標(biāo)：呼吸頻率、速率正常，SPO2正常評(píng)價(jià)：患者目前仍無自主呼吸，呼吸機(jī)控制通氣第23頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P2:I:O:清理呼吸道無效：與深昏迷、痰液無法自主排出有關(guān)1、有效固定氣管插管，氣囊壓力適中。2、及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

3、按需吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時(shí)間<15秒。

4、遵醫(yī)囑予氣道濕化及霧化吸入Q8h。5、q2h翻身時(shí)叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于吸出。

預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢評(píng)價(jià)：氣道通暢第24頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P3:I:O:體溫過高：與淹溺導(dǎo)致誤吸及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)1、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應(yīng)用2、定時(shí)測量體溫，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行藥物降溫醫(yī)囑，及時(shí)反饋效果。3、使用冰毯、冰帽時(shí)，注意保護(hù)皮膚，防止出現(xiàn)凍傷。

預(yù)期目標(biāo)：體溫逐漸降至正常評(píng)價(jià)：體溫有降低趨勢第25頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P4:I:O:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙、高熱、機(jī)械通氣消耗增多有關(guān)1、無禁忌癥，盡早給予鼻飼流質(zhì)飲食。2、遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。

3、檢測病人的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、血清鈣變化，護(hù)士掌握有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)。

預(yù)期目標(biāo)：生化檢查白蛋白、前白蛋白恢復(fù)正常評(píng)價(jià)：生化檢查白蛋白、前白蛋白仍未恢復(fù)正常第26頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P5:I:O:軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體有關(guān)1、保持病人舒適臥位。

2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。

3、保持肢體功能位置，行肢體按摩每天3次。4、保持床單元清潔干燥，做好生活護(hù)理。

預(yù)期目標(biāo)：無關(guān)節(jié)僵直及廢用性肌萎縮發(fā)生評(píng)價(jià)：肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，未發(fā)生肌肉萎縮第27頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P6:I:便秘：與昏迷、腸蠕動(dòng)減慢及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)1、鼻飼食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。3、必要時(shí)，給予通便劑或緩瀉劑。4、鼻飼酸牛奶、蘋果泥等。評(píng)價(jià)：便秘緩解預(yù)期目標(biāo)：2-3日解1次大便O:第28頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P7:I:O:有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與患者留置多種管道有關(guān)1、各種管道妥善固定，記錄外露長度，做好標(biāo)識(shí)。2、認(rèn)真落實(shí)交接班，每班動(dòng)態(tài)評(píng)估管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)。3、翻身動(dòng)作輕柔，必要時(shí)多人協(xié)助。

預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生脫管評(píng)價(jià)：各管道通暢在位第29頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P8:I:O:有發(fā)生VAP的危險(xiǎn)：患者昏迷使用呼吸機(jī)有關(guān)1、床頭抬高30-45°。

2、口腔護(hù)理Bid。3、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。4、遵醫(yī)囑予抗感染藥物應(yīng)用。5、做好床邊隔離。

預(yù)期目標(biāo)：評(píng)價(jià):6.12痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致肺炎克雷佰肺炎亞種未發(fā)生VAP第30頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P9:I:O:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)1、持續(xù)使用氣墊。2、q2h翻身,保持床單元整潔。3、每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥。4、加強(qiáng)營養(yǎng)。預(yù)期目標(biāo)：無壓瘡發(fā)生評(píng)價(jià)：受壓皮膚完整第31頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月定義、分類及病理生理淹溺的臨床表現(xiàn)淹溺的急救三、相關(guān)知識(shí)第32頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月淹溺死亡統(tǒng)計(jì)中國每年有57000人溺水死亡，其中70％以上是15歲以下兒童。

我國0～14歲兒童因意外傷害所致的平均死亡率為0.2‰，其中溺水占0～14兒童總死亡的40%。溺水是全世界僅次于道路交通事故的第二大事故傷亡成因，其中83％發(fā)生在中、低收入國家。

溺水死亡者以10歲到16歲的青少年居多，而且因游泳、嬉戲造成溺水悲劇的男孩子占50%。70%40%83%90%65%75%50%65%淹溺

是我國人群意外傷害致死第3位死因

0-14歲年齡組為第1位死因第33頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月

淹溺(drowning)：又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息，導(dǎo)致機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。

淹溺定義第34頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月干性淹溺和濕性淹溺淡水淹溺和海水淹溺溫水淹溺和冷水淹溺分類第35頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理第36頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)可有神志模糊、煩躁劇烈咳嗽,喘憋、呼吸困難，心率慢、血壓降低、皮膚冷、發(fā)紺在喉痙攣期之后，水進(jìn)入呼吸道、消化道,瞼面水腫、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮膚冷白、發(fā)紺、呼吸困難，上腹較膨脹。一過性窒息的缺氧表現(xiàn)：神志多清醒有嗆咳呼吸頻率加快血壓增高胸悶脹不適四肢酸痛無力淹溺1-2min內(nèi)淹溺3-4min內(nèi)

淹溺5min以上

神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮膚發(fā)紺重，呼吸憋喘或微弱淺表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。第37頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)-院前*神志不清，面部浮腫，雙眼結(jié)膜充血*皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺，四肢厥冷，*血壓下降或測不到，*呼吸、心搏微弱甚至停止，*口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，*腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，*有的甚至合并顱腦及四肢損傷。第38頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)-院內(nèi)在復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕啰音。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或播散性血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。第39頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月1臨床表現(xiàn)23淹溺史實(shí)驗(yàn)室檢查病情評(píng)估

第40頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑;N↑RBC、Hb因血液濃縮或稀釋情況而不同K、Na、Cl變化X線檢查:斑片狀浸潤，有時(shí)典型肺水腫征象第41頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)確切的淹溺史伴或不伴下列癥狀面部腫脹、青紫、四肢厥冷、呼吸心跳微弱或停止;

口、鼻充滿泡沫或泥污,腹部膨隆,胃內(nèi)充滿水呈胃擴(kuò)張.第42頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月急救護(hù)理第43頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月救護(hù)原則迅速將病人救離出水1立即恢復(fù)有效通氣2心肺復(fù)蘇術(shù)3根據(jù)病情對(duì)癥處理4第45頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月保持頭腦清醒采取仰面位,頭頂向后,口向上方,呼氣宜淺,吸氣宜深,使身體浮于水面,等待他人搶救不可將手上舉或掙扎會(huì)游泳者,因小腿腓腸肌痙攣若手腕肌肉痙攣現(xiàn)場救護(hù)自救第46頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月一.使淹溺者出水,改善呼吸功能,減少缺氧時(shí)間現(xiàn)場救護(hù)他救第47頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月水中救援

第48頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月二.保持呼吸道通暢現(xiàn)場救護(hù)他救第49頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月三.倒水處理膝頂法肩頂法抱腹法肩背倒立倒水法注意事項(xiàng):避免倒水時(shí)間過長而延誤心肺復(fù)蘇等措施的進(jìn)行倒水時(shí)注意使淹溺者頭胸部保持下垂位,以利積水流出現(xiàn)場救護(hù)