社區(qū)居民健康檔案管理

《預(yù)防醫(yī)學(xué)》第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案管理健康檔案（healthrecords）：是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)性文件，包括個人健康問題記錄、健康檢查記錄、各年齡階段的保健記錄及患者個人和家庭一般情況記錄等。我國，一般將健康檔案的內(nèi)容分成三個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。一、建立健康檔案的目的第三章第三節(jié)建立健康檔案的目的：1.掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀2.提供合理配置醫(yī)療資源的依據(jù)3.為醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料4.評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平5.有利于社區(qū)實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施一、建立健康檔案的目的第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMRPOMR的一般內(nèi)容：包括病人的基礎(chǔ)資料、問題目錄、問題描述、病程流程表等項(xiàng)內(nèi)容。其中問題目錄和問題描述是以問題為導(dǎo)向記錄模式最主要的內(nèi)容。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR1.病人的基礎(chǔ)資料（1）人口學(xué)資料：如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會經(jīng)濟(jì)狀況、家庭狀況及家庭重大事件等。（2）健康行為資料：如吸煙、酗酒、運(yùn)動、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為等（3）臨床資料：如病人的主訴、過去史、家族史、個人史、各種檢查及結(jié)果以及心理精神評估資料等。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR2.問題目錄“問題”是指需要診斷或處理的任何健康問題、病人的任何不適或病人感受到會干擾其生活質(zhì)量的事情。問題目錄常制作成表格的形式。（1）主要問題目錄（2）暫時性/自限性問題目錄（3）長期用藥清單二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR3.問題描述問題描述，也可稱為接診記錄，是指將問題目錄里所列的問題或新接診的問題，依問題的編號逐一針對該問題進(jìn)行描述，所采用的形式為SOAP。SOAP中的四個字母分別代表不同的含義：S代表主觀資料、O代表客觀資料A代表對健康問題的評價、P代表問題處理計(jì)劃二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR3.問題描述S即主觀資料（subjectivedata）：主觀資料是由就醫(yī)者所提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、疾病史等。醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量貼近病人對問題的表述，避免將醫(yī)療者的看法加諸其中。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR3.問題描述O即客觀資料（objectivedata）：觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR3.問題描述A即評價（評估）（assessment）：評估是問題描述中的最重要的一部分，也是最難的部分。一個完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等。采用“基層醫(yī)療國際分類（ICPC）”系統(tǒng)或“基層醫(yī)療中健康問題的國際分類（ICHPPC2）”中的問題名稱。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR3.問題描述P即計(jì)劃（plan）：處理計(jì)劃是針對問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥方。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略、對病人的教育等預(yù)防措施。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（一）以問題或病人為導(dǎo)向的記錄方式-POMR4.病情流程表

是對某一健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。它是將病人長期追蹤的一個或多個問題、檢查結(jié)果或治療指標(biāo)制成一張表格的形式。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)（二）以疾病或醫(yī)生為導(dǎo)向的記錄方式-DOS以疾病或醫(yī)生為導(dǎo)向的記錄方式，是傳統(tǒng)上最常用的醫(yī)療記錄方式。存在的缺點(diǎn)：1.病歷內(nèi)容繁雜，不容易迅速掌握病人的病情。2.資料分散，不容易集中考慮和判斷個別問題。3.無一定格式和規(guī)范，不同醫(yī)師間難以相互理解其內(nèi)容和思維方式，造成同行交流困難。二、社區(qū)居民健康檔案的內(nèi)容第三章第三節(jié)健康檔案的管理1.書寫適當(dāng)、準(zhǔn)確、真實(shí)。2.進(jìn)行定期的總結(jié)和整理。3.任何醫(yī)療記錄必須保證具有法律效力。4.社區(qū)醫(yī)療健康檔案由專人保管。特別強(qiáng)調(diào)健康檔案保管的可靠性。5.如果使用電子病歷系統(tǒng)，一定要盡可能做到對患者隱私的保護(hù)。三、社區(qū)居民健康檔案管理的要求第三章第三節(jié)案例分析患者林某，女，32歲，已婚，紡織工人。主訴低熱、乏力、腰酸、夜尿增多1周?；颊?～4年來有尿路感染反復(fù)發(fā)作史。父親死于糖尿病。體格檢查：體溫37℃，血壓148/90mmHg，雙側(cè)腎區(qū)輕度叩擊痛，心肺及腹部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，全身無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞總數(shù)7.4×109/L，尿紅細(xì)胞6～8個/HP，白細(xì)胞(+)，蛋白定性(+)，白細(xì)胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。對上述病例，按照SOAP格式進(jìn)行問題描述。第三章案例分析S：低熱、乏力、腰酸、夜尿增多1周；尿路感染反復(fù)發(fā)作；父親糖尿病史。O：體溫3718e，血壓148/90mmHg；腎區(qū)叩擊痛；尿紅細(xì)胞6～8/HP，白細(xì)胞(+)，蛋白(+)，白細(xì)胞管型(+)。A：根據(jù)主、客觀資料以及患者的性別，發(fā)病年齡，以腎盂腎炎的可能性最大。要結(jié)合患者的病史及目前的臨床表現(xiàn)、家庭糖尿病史等，考慮檢測方法，進(jìn)行鑒別診斷。（詳見注釋）第三章案例分析P：診斷性計(jì)劃：尿細(xì)菌學(xué)檢查；內(nèi)生肌酐清除率測定；尿濃縮、稀釋試驗(yàn)；靜脈腎盂造影；空腹血糖測定；腎及輸尿管B超檢查。干預(yù)性計(jì)劃：近期臥床休息；多飲水、勤排尿；注意個人衛(wèi)生；抗菌治療；定期復(fù)查。第三章本章小結(jié)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是保障人群健康的重要醫(yī)療服務(wù)形式。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況開展社區(qū)診斷，了解社區(qū)需要解決的衛(wèi)生問題和居民的健康需求，從而制定和實(shí)施社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃