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文檔簡介

病史采集-8臨床技能課程組---文詩琪學習目標掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史女，1歲1個月。發(fā)熱、腹瀉4天，少尿1天要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問的現(xiàn)病史及相關病史的內容。評分標準問診內容問診技巧90分10分問診內容（90分）1現(xiàn)病史【70分】2其他相關病史【20分】現(xiàn)病史（70分）一、【根據(jù)主訴及相關鑒別詢問】（49分）1、發(fā)病誘因：有無受涼、飲食不當（不潔飲食、換乳、輔食添加不當）、發(fā)病季節(jié)

（7分）2、發(fā)熱：程度、熱型、有無寒戰(zhàn)。（7分）3、腹瀉：次數(shù)、形狀、量，有無粘液、膿血、特殊氣味（10分）4、少尿：尿量減少情況及具體尿量

（7分）5、伴隨癥狀：有無流涕、咳嗽、咳痰、嘔吐

（6分）

有無哭時淚少、四肢涼、皮膚花紋

（6分）

有無呼吸困難、乏力、腹脹、驚厥

（6分）現(xiàn)病史（70分）二、【診療經(jīng)過】（14分）1、是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)檢查等；

（7分）2、治療情況：是否接受過治療，如補液、腸道黏膜保護劑等。療效如何。（7分）三、【一般情況】（7分）

發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、體重變化情況。

（7分）其他相關病史（20分）1、出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史；

（6分）2、有無藥物過敏史、預防接種史；

（7分）3.與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無傳染病接觸史

（7分）問診技巧（10分）1、條理性強，能抓住重點；

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