實(shí)習(xí)生課件刪惡性骨腫瘤

10、原發(fā)性骨肉瘤（成骨肉瘤）

原發(fā)性骨肉瘤是年輕人最常見的惡性骨腫瘤。骨肉瘤是指瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織及骨質(zhì)者。骨肉瘤成分復(fù)雜，組織結(jié)構(gòu)差異大。鏡下：

骨母細(xì)胞樣瘤細(xì)胞

成軟骨細(xì)胞樣細(xì)胞

成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞未分化多能的間充質(zhì)樣細(xì)胞

骨肉瘤主要成分是：

腫瘤性成骨細(xì)胞腫瘤性骨樣組織腫瘤骨腫瘤性軟骨和纖維組織。

因分化成熟不同，瘤骨量亦不同，越成熟、分化越好，瘤骨量越多。

根據(jù)腫瘤組織成分，生長部位及預(yù)后等，WHO(2002)把骨肉瘤分成10個(gè)類型。普通型最多見，其它稱為亞型。

普通型

成軟骨細(xì)胞型成纖維細(xì)胞型血管擴(kuò)張型小圓細(xì)胞型低度惡性中央型骨旁型骨膜型表面高度惡性型繼發(fā)性其惡性程度、臨床、影像、預(yù)后各有所不同。類型的確定有時(shí)不容易，需臨床、影像、病理三結(jié)合進(jìn)行判斷。

骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)取決于：

各種組織成分的量反應(yīng)骨的量出血、壞死、液化等繼發(fā)改變。

普通型骨肉瘤

好發(fā)于10－20歲年青人長骨干骺端，膝部多見，癥狀有腫痛或病理骨折，可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。診斷要點(diǎn)：骨髓腔及骨皮質(zhì)呈滲透狀侵襲性或邊界不清之蟲蝕狀破壞。有模糊絮狀、斑片狀瘤骨（絮狀者程度較惡），分布于破壞病灶內(nèi)及軟組織包塊內(nèi)。惡性骨膜反應(yīng)。有軟組織包塊。多數(shù)為溶骨與硬化并存的混合型，少數(shù)可表現(xiàn)為純?nèi)芄腔蚣冇不淖儭RI可精確地判斷侵犯范圍，病灶周圍水腫程度。瘤實(shí)體非礦化部分T1WI表現(xiàn)為低中信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)為不均勻強(qiáng)化；礦化部分均為低信號。成軟骨細(xì)胞型骨肉瘤（內(nèi)見軟骨鈣化）

下面重點(diǎn)介紹骨肉瘤的幾種亞型：

血管擴(kuò)張型骨肉瘤：病理：瘤內(nèi)有單個(gè)巨大或幾個(gè)互相連接的曩狀血腔，間隔和腔壁由瘤細(xì)胞構(gòu)成，血管豐富，有骨樣組織。該腫瘤只有少量實(shí)質(zhì)性瘤組織，腔內(nèi)含有血液、血凝塊或壞死組織。好發(fā)于10-20歲年輕人，其惡性程度高，發(fā)展快，預(yù)后差。X線：1、侵蝕性、囊性、膨脹性溶骨破壞，酷似ABC，但邊緣欠清晰，無硬化邊。

2、瘤灶內(nèi)很少有成骨現(xiàn)象。

3、有惡性骨膜反應(yīng)（毛糙絨毛狀、層狀、放射狀或

Codman三角）。

4、常突破骨皮質(zhì)形成軟組織包塊。

5、此病易誤為ABC，但在此病基礎(chǔ)上可并發(fā)ABC。

MRI：由于瘤內(nèi)為流動(dòng)緩慢血液，T1、T2往往呈不均高信號，可出現(xiàn)液——液平。一個(gè)月后兩個(gè)月后四個(gè)月后

骨旁型骨肉瘤：發(fā)生于骨外表面，來自骨膜附件結(jié)締組織或皮骨表面的成骨性結(jié)締組織，是骨肉瘤預(yù)后最好一型。多見于30歲后，好發(fā)于股骨下后方，生長緩慢，癥狀輕微，可長達(dá)30年。X線：腫瘤附著于骨表面，基底寬，與骨皮質(zhì)之間大部分有透亮線（骨膜）相隔。瘤體密度高，呈分葉或須狀團(tuán)塊，邊緣清楚，沿骨干生長，有包圍骨干傾向，晚期可侵犯骨皮質(zhì)乃至髓腔。

骨膜型骨肉瘤：發(fā)生于骨表面貼于皮質(zhì)內(nèi)，起源于骨外膜，輕度侵蝕皮質(zhì)，但不侵犯髓腔。病理上表現(xiàn)為低中度惡性軟骨肉瘤樣改變，還可見軟骨內(nèi)骨化過程，診斷主要是根據(jù)出現(xiàn)異型性梭型細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨及骨質(zhì)。這是區(qū)別于骨膜軟骨肉瘤之重要根據(jù)。此病多見于20～30歲，好發(fā)于股下、脛上干骺端，瘤骨量不一，呈條狀、羽毛狀或放射狀排列。軟組織腫脹，其上下方可見骨膜反應(yīng)。此型僅犯皮質(zhì)不侵犯髓腔，此點(diǎn)是與普通型骨肉瘤的鑒別依據(jù)。

表面高度惡性骨肉瘤：

發(fā)生部位與骨旁骨肉瘤相同，但組織分化差，異型性明顯。好發(fā)于中年人，多侵犯股骨、酷似骨旁型但無游離間隙，不繞骨生長，骨皮質(zhì)表面出現(xiàn)不規(guī)則盤狀侵蝕破壞，瘤體有不等量鈣化或骨化，結(jié)構(gòu)模糊，邊界不清，同時(shí)侵犯髓腔。這與骨膜性骨肉瘤不同。11、尤文瘤（Ewing）

Ewing肉瘤屬小圓細(xì)胞腫瘤，純粹由細(xì)胞組成，不產(chǎn)生腫瘤間質(zhì)。

Ewing肉瘤發(fā)生學(xué)上，過去認(rèn)識混亂，眾說紛紜。近來，病理免疫組化研究：標(biāo)記物HBA－71，HNK－1對Ewing瘤組織表現(xiàn)高度特異性，NSE(+)、CD99(+)；細(xì)胞遺傳學(xué)核型異常改變是：t（11;22）（q24;q12）即11號和22號易位，斷點(diǎn)在11號長臂2區(qū)4帶，22號長臂1區(qū)2帶。

此外，此類原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）的共性表現(xiàn)還有：形態(tài)學(xué)上似神經(jīng)母細(xì)胞瘤，呈菊花團(tuán)排列；組織培養(yǎng)有軸突發(fā)育；電鏡下有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。但Ewing瘤分化低，表現(xiàn)可能不明顯。

業(yè)已明確，Ewing瘤是來自原始神經(jīng)外胚層，屬于原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET），是Ewings/PNET家族成員。這類腫瘤分中樞性和周圍性兩種，中樞性有大腦PNET和小腦髓母細(xì)胞瘤；周圍性有：

PNET

Ewing瘤

Askin瘤（在胸內(nèi)，歸入Ewing瘤)

嬰兒黑色素神經(jīng)外胚層瘤

Ewing瘤是PNET中為更原始的未分化型。

診斷要點(diǎn)：多發(fā)生于10－20歲年輕人。好發(fā)于長骨骨干。病灶邊界不清，呈蟲噬狀，滲透狀溶骨破壞，無瘤骨形成。骨膜反應(yīng)明顯，呈蔥皮多層狀或放射狀。有大范圍軟組織包塊。此病惡性程度較高，癥狀較重，預(yù)后較差，可轉(zhuǎn)移到骨。

特殊征象：皮質(zhì)外緣呈“淺碟凹陷”（原因可能是腫瘤對骨表面骨膜破壞和大的軟組織包塊外壓效應(yīng)），此征有人認(rèn)為是此病有診斷意義的征象。Ewing肉瘤不產(chǎn)生間質(zhì)，不會(huì)形成瘤骨，但有時(shí)可出現(xiàn)彌漫性硬化改變，酷似成骨肉瘤，這是瘤細(xì)胞對鄰近骨組織的浸潤刺激而出現(xiàn)反應(yīng)性骨所致，并非瘤骨。Ewing肉瘤早期需要與骨髓炎或Langerhans肉芽腫鑒別。碟狀凹陷+CT1T2小藍(lán)圓細(xì)胞NSE(+)在瘤細(xì)胞核、胞漿內(nèi)彌漫表達(dá)，呈棕黃色陽性顆粒CD99(+)在瘤細(xì)胞膜、胞漿內(nèi)彌漫表達(dá)，呈棕黃色陽性顆粒Askin瘤(胸內(nèi)Ewing瘤）CD99(++)PNET(Askin瘤)12、惡性淋巴瘤

原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織，主要發(fā)生在淋巴結(jié)，少數(shù)在結(jié)外淋巴組織，具有多中心和淋巴網(wǎng)狀組織內(nèi)播散的特點(diǎn)。這種組織由淋巴、單核巨細(xì)胞系統(tǒng)及一些特殊網(wǎng)狀細(xì)胞構(gòu)成。何杰金病有特殊何杰金細(xì)胞及Reed—Sternberg細(xì)胞，后者胞漿多，雙大核并裂，而前者為單核，前者可能是Reed—Sternberg細(xì)胞的前身。淋巴網(wǎng)狀組織分：中樞淋巴器官（骨髓——生產(chǎn)B淋巴細(xì)胞；胸腺——生產(chǎn)T淋巴細(xì)胞）周圍淋巴器官（脾、淋巴結(jié)及無包膜的皮膚、粘膜上皮下的淋巴組織）。惡性淋巴瘤依組織學(xué)結(jié)構(gòu)分：何杰金氏病非何杰金氏病

非何杰金氏病占淋巴瘤2/3以上，多數(shù)為B細(xì)胞（來自骨髓），少數(shù)為T細(xì)胞（來自胸腺）。好發(fā)于40—60歲。

X線：分三型①溶骨型（57％）：骨質(zhì)疏松，不規(guī)則，斑片、蟲蝕、皂泡狀或整個(gè)消溶，可伴膨脹性改變。②成骨型（10％）：表現(xiàn)為斑塊狀密度增高，在椎體整個(gè)密度增高稱象牙椎為其典型表現(xiàn)。這改變多見于何杰金氏?。ㄒ惨娪谵D(zhuǎn)移瘤）。③混合型（33％）：密度高低不均；

MRI：

病灶呈斑片狀、局灶或彌漫性長T1、中長T2信號（其他小細(xì)胞腫瘤則呈較高信號），信號較均勻。增強(qiáng)為輕中度均勻強(qiáng)化。一般無出血、壞死。

STIR抑脂技術(shù)病灶顯示更為清楚侵犯脊椎者，椎間盤一般不受累。

淋巴瘤特征性表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞但皮質(zhì)完整或較完整，而骨外有明顯軟組織腫塊，有包繞骨的傾向（不像其他骨腫瘤，出現(xiàn)軟組織腫塊必有皮質(zhì)破壞），這反映淋巴瘤細(xì)胞有穿透哈伏氏管，呈穿越性生長特點(diǎn)，它也可以見于其它小細(xì)胞類腫瘤。有明顯骨外包塊但骨皮質(zhì)相對完整，對診斷淋巴瘤或小細(xì)胞瘤準(zhǔn)確性很高。在脊椎，腫瘤有跨越椎間盤侵犯多個(gè)相鄰椎體并向椎管內(nèi)包繞硬膜囊生長的傾向，硬膜囊受壓呈向心性狹窄。骨外、椎旁軟組織腫脹范圍往往大大地超越骨破壞范圍。Hodgkin象牙椎巨大軟組織塊包繞T1T2T1T2+C軟組織塊包繞骨皮質(zhì)相對完整T1T2+C軟組織塊包繞骨皮質(zhì)相對完整+C圍繞硬膜囊生長+c13、白血病

分急性和慢性；淋巴性和非淋巴性（粒細(xì)胞、單核細(xì)胞）。發(fā)病情況：急粒>急淋>慢粒>慢淋。

急淋多見于兒童，急粒多見于成人，慢粒多見于中年、慢淋多見于老年。血象：RBC、血小板↓，白細(xì)胞總數(shù)可高、正常、低，原始白細(xì)胞↑（要重視質(zhì)的檢查）。骨髓：異常原始白細(xì)胞>6%可疑，30%↑即可診斷。病變始于紅髓，正常骨髓為白血病細(xì)胞所替代。病變發(fā)展可侵犯黃髓，骨內(nèi)壓升高，骨小梁變細(xì)，哈弗管擴(kuò)大，骨質(zhì)吸收破壞，皮質(zhì)侵蝕穿破，骨膜頂起及增生反應(yīng)，并出現(xiàn)軟組織腫塊。骨質(zhì)改變，急性比慢性改變明顯；年齡越少越明顯（5歲內(nèi)可高達(dá)100%。成人改變輕，由于骨髓變?yōu)橹緸橹鞯狞S髓，瘤細(xì)胞增殖有余地）。

X線：

兒童：（廣泛累及長骨及中軸骨，尤其長骨最活躍的干骺部）

長骨—骨質(zhì)疏松（主要在干骺部）

白血病帶（干骺部早期鈣化帶下數(shù)mm→cm

之透亮帶，可向骨干發(fā)展累及全骨）骨干擴(kuò)張，蟲蝕樣溶骨破壞，皮質(zhì)侵蝕缺損。骨膜增生（薄層或蔥皮狀）頭顱—大小不等近園形骨質(zhì)破壞，可融合成片；內(nèi)外板變薄，皮質(zhì)突破并出現(xiàn)軟組織塊。脊柱—骨質(zhì)疏松，椎體壓縮變形。成人：（主累及中軸骨）主要侵犯脊柱、骨盆、頭顱、肋骨及肱、股骨近端。骨質(zhì)疏松，髓腔擴(kuò)大，皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)蟲蝕狀破壞。骨膜反應(yīng)及軟組織塊。MRI:

長管骨—（兒童在干骺開始，繼而累及骨干，成人主要

在肱骨、股骨近端）呈多骨、均勻、彌漫性或呈斑

片、灶性T1低信號、T2中等或略高信號，STIR

抑脂，信號明顯升高。

椎體—T1信號彌漫性（或灶性）低于或等于椎間盤（輕

者信號可略高于椎間盤，但較同齡正常人低）。

【附】綠色瘤

綠色瘤是一種特殊類型白血病，其碧綠色與光紫質(zhì)、膽

綠蛋白、綠色過氧化酶有關(guān)。多見于青少年，好犯眼眶（常

有眼球突出），同時(shí)也好侵犯鼻竇、硬腦膜、骨膜、突破皮

質(zhì)向周圍軟組織浸潤形成包塊，其它與上類似。

男，60急淋白血病

椎體信號均勻彌漫低于椎間盤（同齡正常人）（同齡正常人）

男，41急淋白血病椎體信號均勻彌漫低于椎間盤T1T1

男，25急淋白血病椎體T1信號稍高于椎間盤，但較同齡正常人低（病變輕容易被忽略）（同齡正常人）

女，28急粒白血病椎體信號不均勻減低及灶性低信號男，61慢粒白血病

（椎體T1彌漫低信號；抑脂后病變顯突）T1抑脂

女，58急淋白血病

T2均勻彌漫中等信號女，27急淋白血病

T2均勻彌漫中等信號T2+C抑脂急粒白血病男、16歲（白細(xì)胞總數(shù)正常）（諸干骺端白血病帶）14、骨髓瘤

是老年人最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。主要發(fā)生于骨髓，起源于未分化的網(wǎng)織細(xì)胞，有向漿細(xì)胞分化的特征，漿細(xì)胞異常增殖替代正常骨髓，亦稱“漿細(xì)胞瘤”。此瘤好發(fā)于中老年，主要犯紅骨髓所在中軸骨（頭顱、軀干），肘、膝遠(yuǎn)處只占10％，多數(shù)為多發(fā)，偶有單發(fā)，這也不過是多發(fā)的早期改變。

腫瘤性漿細(xì)胞產(chǎn)生白介素Ⅰ、淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞死因子，這些可激活破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。瘤細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白，部分通過腎濾出，即本－周蛋白（陽性率約40％），此異常蛋白在腎小球、腎小管上皮大量浸潤形成管型并引起阻塞，可導(dǎo)致腎功能障礙，稱“骨髓瘤腎”。此外，正常血清免疫球蛋白受抑制，引起人體免疫功能損害。

診斷要點(diǎn)：多發(fā)溶骨性破壞：彌漫或散在分布于整個(gè)中軸骨及肱、股骨近段，呈蟲噬狀，或呈膨脹性網(wǎng)格狀破壞。個(gè)別可出現(xiàn)硬化性改變。一般無骨膜反應(yīng)。軟組織腫塊：瘤組織經(jīng)常突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊（脊柱旁腫塊可大大超越椎體范圍，并可侵入椎管內(nèi)；肋骨、頭顱內(nèi)外板突破形成軟組織塊也常見）。有認(rèn)為此改變比轉(zhuǎn)移瘤還多見。顱骨：通常表現(xiàn)為邊緣清楚、多發(fā)、大小不等的“穿鑿”樣骨破壞（此征有特征性）；但有些病灶邊緣亦可模糊不清。常突破內(nèi)外板形成軟組織塊。脊椎：表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，并多發(fā)性壓縮骨折。通常，平片難以看出破壞病灶（靠CT）。骨髓瘤侵犯椎弓根相對較轉(zhuǎn)移瘤少。MRI：椎體病變表現(xiàn)可分（T1為主）

灶性浸潤型：T1表現(xiàn)為斑塊狀或結(jié)節(jié)狀低信號。

彌漫浸潤型：T1表現(xiàn)為彌漫均勻低信號，表現(xiàn)與白血病相同。

彌漫、灶性浸潤型：T1表現(xiàn)為彌漫均勻基礎(chǔ)上加結(jié)節(jié)。鹽—椒或斑駁樣浸潤型：此型見于病變較早期，浸潤程度不嚴(yán)重的病人。T1表現(xiàn)為骨髓高信號背景中顯示多發(fā)小斑點(diǎn)狀低信號病灶，呈不均勻較粗之黑白點(diǎn)，所謂鹽—椒樣（salt－pepper）改變，此征有診斷價(jià)值。通常，T2信號稍高；STIR抑脂像上病灶突出，信號明顯增高；增強(qiáng)中度強(qiáng)化。T1抑脂男，64灶性浸潤+C男30邊緣不清破壞軟組織塊男

49T1T2男、49（同上）彌漫浸潤侵犯椎管椎體T1彌漫均勻低信號（與白血病相同）T1T2抑脂椎旁軟組織腫塊椎體彌漫浸潤男，49（同上）彌漫浸潤（輕度）T1信號普遍減低）彌漫浸潤男75彌漫、灶性浸潤T1T2+C彌漫、灶性浸潤男52鹽—椒樣浸潤男，67

鹽—椒樣浸潤男，69

15、骨轉(zhuǎn)移瘤

骨轉(zhuǎn)移瘤占惡性腫瘤70％，多累及中軸骨（脊柱、頭顱、骨盆、肋骨）及長骨近端。癌占絕大多數(shù)，肉瘤占10％－15％。主要轉(zhuǎn)移途徑為癌栓經(jīng)淋巴系統(tǒng)或胸導(dǎo)管至循環(huán)系統(tǒng)，再播散至全身。

原發(fā)癌主要為腺癌，多來自肺、前列腺、乳腺及腎，以上共約占80％，其它任何惡性瘤均可。臨床方面，年齡多為40歲以上年長者。輕者無癥狀，重者有難忍疼痛，病理骨折常見，化驗(yàn)堿性磷酸酶升高。

轉(zhuǎn)移可單發(fā)或多發(fā)，病灶類型有：

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骨轉(zhuǎn)移以骨吸收和骨形成并存為其特點(diǎn)，X

線將顯示病變的主要過程。溶骨占優(yōu)勢者為溶骨型，成骨占優(yōu)勢者為成骨型。骨破壞總是通過腫瘤誘發(fā)破骨細(xì)胞的吸收作用來完成。

溶骨性：約占80％左右，幾乎所有腫瘤都可引起溶骨性轉(zhuǎn)移。

成骨性：約占10％+，這表現(xiàn)為硬化改變。此型轉(zhuǎn)移其原發(fā)灶主要來自前列腺，也見于乳腺、膀胱、鼻咽、腎、甲狀腺、子宮，卵巢。

混合性：約占10％左右，這類型可見于任何一種癌，以乳腺和肺多見。

囊狀膨脹