2023學(xué)年完整公開(kāi)課版咳嗽與咯血

第三節(jié)咳嗽與咯血咳嗽、咳痰

(一)咳嗽（cough）咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，把呼吸道異物、分泌物排出體外。頻繁咳嗽則為病理現(xiàn)象,可誘發(fā)感染擴(kuò)散、呼吸道出血、氣胸等?？人灾袠形挥谘铀?。(二)咳痰(expectoration)

通過(guò)咳嗽把呼吸道內(nèi)病理性分泌物、病原體、塵埃等混合物（痰）排出的現(xiàn)象?！静∫颉?/p>

1．呼吸道疾病感染，腫瘤，出血，異物等或理、化（NH3、吸煙）刺激、過(guò)敏因素作用于呼吸道。2．胸膜病變受刺激，反射性咳嗽

(炎癥、氣胸、腫瘤或胸穿等)3．心血管疾病左心功能不全（肺淤血，肺水腫）或肺栓塞時(shí)，分泌物刺激呼吸道粘膜4．中樞神經(jīng)因素可抑制或隨意咳嗽；腦炎、癔病【病因】大腦皮質(zhì)咳嗽中樞運(yùn)動(dòng)N：喉下N、隔N、脊髓N咳嗽呼吸肌運(yùn)動(dòng)【發(fā)生機(jī)制】

咳嗽感受器（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜）咳嗽中樞運(yùn)動(dòng)N：喉下N、隔N、脊髓N呼吸肌運(yùn)動(dòng)【臨床表現(xiàn)】1.咳嗽的性質(zhì)

●干性咳嗽無(wú)痰或少痰（刺激性、習(xí)慣性、神經(jīng)性等）

見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、輕癥肺結(jié)核、胸膜炎、肺癌早期等●濕性咳嗽___伴有痰液

見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺水腫等2．咳嗽的程度輕度（+）：稍咳，不容易引起注意重度（+++）：日夜均咳，難以入睡中度（++）：介于上述二者之間3．咳嗽時(shí)間與節(jié)律突發(fā)性咳：吸入剌激氣體、急性炎癥或異物長(zhǎng)期反復(fù)咳：慢支、支擴(kuò)、塵肺、肺結(jié)核等發(fā)作性咳嗽：百日咳、哮喘等晨咳：支擴(kuò)、慢性肺膿腫）夜咳（慢支、肺結(jié)核、左心衰）【臨床表現(xiàn)】4.咳嗽的音色1)、嘶?。憾嘁?jiàn)于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹。2)、金屬音：見(jiàn)于縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤，支氣管癌壓迫氣管。3)、犬吠樣：見(jiàn)于會(huì)厭，喉部疾患和氣管受壓。4)、聲音低微無(wú)聲：見(jiàn)于極度衰弱或聲帶麻痹者?！九R床表現(xiàn)】5.痰的性狀和量性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等。

量：一般每口痰約1～2ml

＜10ml/天為無(wú)痰（－）

10～50ml/天少量咳痰（+）

50～100ml/天中等量咳痰（++）

＞100ml/天大量痰（+++）

痰量增多見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)、慢性肺Tb、肺泡癌等

6．痰色【臨床表現(xiàn)】黃色痰：呼吸道感染綠色痰：銅綠假單胞菌感染紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺TB、肺Ca）鐵銹色痰(肺炎球菌肺炎)

粉紅色泡沫痰(肺水腫)幾種特征性痰：1.鐵銹色痰——肺炎球菌性肺炎。2.粉紅色泡沫痰——急性肺水腫3.巧克力色痰——阿米巴肺膿腫。4.大量惡臭膿痰——支擴(kuò)、肺膿腫。5.草綠色痰——綠膿桿菌感染。6.爛桃樣痰——肺吸蟲(chóng)病?！景殡S癥狀】1.發(fā)熱：呼吸道感染、肺Tb等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸,肺癌等3.呼吸困難：呼吸道梗阻、哮喘、肺炎、

肺Tb、氣胸或胸腔積液4.大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫5.咯血:肺Tb、支擴(kuò)、肺癌、二窄6.杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫7.哮鳴音：哮喘、氣管異物等問(wèn)診要點(diǎn)：1.咳嗽咳痰的特點(diǎn)2.咳嗽咳痰的伴隨癥狀3.發(fā)病年齡與性別4.家族史咯血（hemoptysis）【概述】喉及喉以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。

注意下列情況不屬咯血：1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2．肺內(nèi)出血，但未咳出者3．上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出者咯血量的估計(jì)：少量：每日咯血量＜100ml，（50～100ml/次）中量：每日咯血量100～500ml，（100～300ml/次）大量：每日咯血量＞500ml，（300～500ml/次）【病因及發(fā)病機(jī)制】1.支氣管及肺部疾病

支氣管：支擴(kuò)、慢支、支氣管肺癌等肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫`肺癌等機(jī)制：A.病變損傷支氣管粘膜毛細(xì)血管，或使其通透性↑，RBC外滲B.病變部位小血管壁被侵蝕破潰、出血肺結(jié)核出血機(jī)理1）毛細(xì)血管通透性增加→血絲痰/痰中帶小血塊。2）小血管破裂→中等量咯血。3）結(jié)核空洞/支氣管擴(kuò)張→小動(dòng)脈瘤/小動(dòng)靜脈瘺破裂→大量咯血。2.心血管疾病二尖瓣狹窄，心力衰竭、肺水腫等【病因及發(fā)病機(jī)制】機(jī)制：肺淤血、肺水腫，或左心功能不全

血液滲至肺泡內(nèi)肺V壓↑，支氣管粘膜下靜脈曲張、破裂3.全身性疾病●血液?。?白血病，血小板減少性紫癜，血友病，再障等)●急性傳染?。?鉤端螺旋體病，流行性出血熱)4．其他：氣管外傷、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等【病因及發(fā)病機(jī)制】【診斷要點(diǎn)】1．確定是否咯血●咯血或嘔血？（從病史、體征、出血方式及性狀等方面進(jìn)行鑒別）咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血基本疾病支擴(kuò)，Tb，肺炎，肺癌，心臟病等PU，急性胃粘膜病變，肝硬化，胃癌等出血先兆喉癢，胸悶，咳嗽惡心，上腹不適，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血物性狀鮮紅，混有泡沫與痰液，呈堿性棕黑或暗紅（鮮血），混食物殘?jiān)?，呈酸性出血后情況有血絲痰，無(wú)黑便（除非將血咽下）無(wú)痰，柏油便持續(xù)數(shù)天

【診斷要點(diǎn)】2.注意發(fā)病年齡、咯血量、顏色和性狀年齡：青年：注意Tb、支擴(kuò)、二窄；老年：癌腫

顏色：鮮紅色：Tb、支擴(kuò)；鐵銹色：大葉性肺炎；暗紅色：二窄、肺梗死；顏色與性狀磚紅膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎；粉紅泡沫漿液性：左心衰【診斷要點(diǎn)】3.注意伴隨癥狀●伴發(fā)熱、胸痛、咳嗽：肺Tb、肺炎、肺膿腫等；●伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫等；●皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱鉤體病等；●伴杵狀指：支擴(kuò)、支氣管肺癌肺膿等。支氣管擴(kuò)張肺膿腫問(wèn)診要點(diǎn)1.正確判斷是否咯血2.估計(jì)咯血量3.伴隨癥狀4.發(fā)病年齡5.既往史及個(gè)人史咳嗽、咳痰、咯血為臨床常見(jiàn)癥狀，多由于呼吸道病變或胸膜和心血管疾病引起。臨床上對(duì)于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性質(zhì)、程度、時(shí)間和音色。凡有咳痰、咯血