D二聚體檢測與應(yīng)用

D-二聚體的檢測與應(yīng)用目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點內(nèi)容提要一、D-二聚體的產(chǎn)生及技術(shù)現(xiàn)狀二、D-二聚體檢測試劑的要求三、標準化問題四、InnovanceD-Dimer試劑五、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用六、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋2目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展史1972年，Gaffney首先提出D-Dimer檢測，可作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先報道了用單克隆抗體（DD-3B6/22）檢測D-Dimer（乳膠凝集法）。當(dāng)時被譽為“金標準”。90年代，ELISA分析法、乳膠增強型免疫分析法等。90年代末到本世紀初，免疫比濁法在凝血儀上實現(xiàn)了自動化檢測。但D-二聚體片段異源性的問題被忽略了

3目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物一、D-二聚體的產(chǎn)生纖溶系統(tǒng)纖溶凝固目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點5所檢測的D二聚體片段

目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點D-二聚體檢測的技術(shù)現(xiàn)狀□制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體。□病理過程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢

測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部，

因此各類試劑在對同一標本進行測定時，其敏感性

顯著不同?！跄壳埃?gt;30種檢測方法（20余

種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨

床，不同試劑間差異非常顯著?！鯚o統(tǒng)一的國際標準目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點D-二聚體檢驗方法的演變□低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法及時反映。□《急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識》中華內(nèi)科雜志2010年1月?！跬扑]…高敏感度的方法□國際上目前已經(jīng)開始逐漸推動高敏方法?！踉椒舾卸鹊停宏栃月实汀跣路椒舾卸雀撸宏栃月矢摺跖R床：與既往的使用經(jīng)驗不符目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點8二、D-二聚體檢測試劑選擇●高度敏感性和NPV-(幾乎)無假陰性●有明確的閾值（cutoff值）

適用于24小時作常規(guī)分析可用于門急診標本分析

自動化檢測

操作步驟簡易

快速的報告時間定量檢測,有標準、質(zhì)控物

經(jīng)濟目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點9檢測試劑盒目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩種情況：一種是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查

特點：靈敏度高，檢測范圍相對較窄。另一種是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷

特點：靈敏度相對較低，檢測范圍較寬目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點10VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點無統(tǒng)一的國際標準目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。存在兩種報告單位：

D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況11三、標準化問題目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點12美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）H59-P推薦指南目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點13D二聚體試劑標準——中國國家標準（討論稿）4.2陰性預(yù)測值結(jié)合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。4.3測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標本測定值。4.4線性D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5精密度

4.5.1重復(fù)性用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10％?！壳笆揬總數(shù)四十八頁\編于十二點144.7報告方式

D-二聚體的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達，因此，用FEU表達的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達的1.7倍。在D-二聚體報告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進行形式和量綱的轉(zhuǎn)換目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點15目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點161.在不同地區(qū)建立樣本采集點；2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本（至少300人）；3.病人選擇，采用Wells的驗前概率（PretestProbabilityPTP）

評估規(guī)則和影像學(xué)檢查，并對陰性病人進行為期三個月的

隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE；4.剔除預(yù)防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對所有選中的疑似患者同時進行D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查；6.對D-二聚體檢測結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定

cutoff值。國外通常采用以下步驟建立cutoff值：目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點17

五、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點181.DVT和PE的排除D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學(xué)檢查。目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點19

血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。

肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。

D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。

國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點20深靜脈血栓（DVT）驗前概率評估規(guī)則變量評分--活動性癌癥（治療至少6個月或緩解1--癱瘓、麻痹或下肢石膏固定1--最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi)1--沿深靜脈分布局部壓痛1--整個腿水腫1--單側(cè)小腿腫脹大于3cm1--單側(cè)有凹陷性水腫1--僅在腿部淺靜脈處有癥狀1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能診斷為其他疾病-2DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2

目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點21肺栓塞（PE）驗前概率評估規(guī)則變量得分--有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛）3--PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷3--制動（如臥床大于3天）或4周前手術(shù)1.5--有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分鐘1.5--咯血1--活動性癌癥（治療至少6個月或緩解）1低風(fēng)險：<2分；中風(fēng)險：2-6分；高風(fēng)險：>6分目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點222.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。

D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點DIC實驗室指標的選擇和應(yīng)用同時有三項以上異常：血小板計數(shù)：<100×109/L，或進行性下降血漿纖維蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或進行性下降D-二聚體、FDP：進行性增高凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長3sec以上，

肝病超過5sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用）FⅧ活性：<50%（肝病必備）目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點24診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點25目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點263.溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點不同疾病溶栓治療D二聚體峰值變化27

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。

▲在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點4.孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點妊娠20周D-二聚體與FDP的變化29目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點妊娠36周D-二聚體與FDP的變化30目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點5.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高來源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/LFEU來源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點6.不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化33手術(shù)類型峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限Ⅰ型腹壁手術(shù)───Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)第7d1500ng/ml第25dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)第7d4000ng/ml第38d正常情況下，D-二聚體在達到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平影響術(shù)后水平。根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點5.圍產(chǎn)期的血栓風(fēng)險34□圍產(chǎn)期

D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。

位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。

人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測?！踔囟茸影B前期

病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。

病理過程：慢性DIC的病理過程

實驗室檢查：D-二聚體↑、vWF↑、FIB↓、AT↓

監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠。目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點6.D-二聚體在計劃生育中的應(yīng)用35□第三代避孕藥

主要成分：地索高諾酮、乙炔雌二醇

特征：D-二聚體隨用藥時間逐漸增高。

年齡：>35y的婦女尤為明顯。

禁忌：血栓、心絞痛和TIA、糖尿病、高血壓、癌癥?！蹩沽字C合癥的篩查

流產(chǎn)：3次以上早期妊娠丟失，原因不明。

血栓：D-二聚體增高、罹患動、靜脈血栓栓塞。

凝血試驗：APTT延長，原因不明。

凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點7.D-二聚體與動脈血栓36靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認識。目前普遍認為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點8.惡性腫瘤與止凝血障礙37□惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的高凝狀態(tài)或血栓。□文獻：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并

發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌

、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等?！跖R床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?！醅F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù)

后進行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率

，如應(yīng)用LMWH。目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點38近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實踐中：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…惡性腫瘤的可能性?！跖R床觀察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是

癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點□心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見?！跚幌缎阅X梗塞患者：D-二聚體增高不常見?！鮀-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物399.D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點腦血栓形成腦血栓栓塞腦動脈粥樣硬化或動脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細胞、寄生蟲）原發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點流行病學(xué)調(diào)查及國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病

41介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科六、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點參考值和醫(yī)學(xué)決定水平<500μg95%的健康人處于此范圍500-1499

μg低風(fēng)險1500-2999

μg中等風(fēng)險3000-5000μg高風(fēng)險>5000μg高風(fēng)險（死亡率相對增高）醫(yī)學(xué)決定水平危急值參考值——天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點43D-二聚體升高凝血/纖溶亢進血栓形成

D-Dimer雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對血栓形成卻無特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成？BrotmanDJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（AmJMed2003;114:276-282)目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點各類疾病D-D升高的陽性率44項目陽性率（%）新生兒新生兒（黃疸)100.0孕婦孕周30-3860.0

臨產(chǎn)80.0

妊高癥、子癇66.1-100.0腦血管病腦栓塞（含腦血栓形成）57.1-71.4

腦溢血80.0-100.0冠心病高血壓、心肌缺血6.1-34.6

心肌梗塞72.2-83.3惡性腫瘤實體瘤69.0-74.0

白血病78.9-100.0肝臟病急性肝炎48.1

慢性肝炎28.0

肝硬化70.6腎臟病急性腎炎50.0

慢性腎炎25.0

腎病綜合征61.5

尿毒癥100.0

外科手術(shù)、創(chuàng)傷后96.3

DICDIC（各種類型）93.0-100.0

目前四十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點住院病人D-二聚體陽性結(jié)果的應(yīng)對方法1.結(jié)合病人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度）2.D-Dimer水平升高的量化國際血栓與止血科學(xué)標準化委員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。3.動態(tài)監(jiān)測短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。

D-Dimer的半衰期為6-8小時，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-Dimer可能在12-24小時內(nèi)發(fā)生較大幅度的變化。45目前四十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十二點46D-DimerReagentandReferenceRangeChangeOnMarch8thNebraskaLabLincwillbeginusinganewreagentforD-Dimertesting(testcode40450)whichwillrequirechangingtheReferenceRangeandVTEExclusionCutoff.TheINNOVANCE?D-DimerassayfromSiemensHealthcareDiagnosticswillreplacethecurrentAdvancedD-Dimerreagent.INNOVANCE?D-DimerisanimmunoturbidometricassayemployingahighlysensitiveandspecificmonoclonalantibodyforthequantitationofD-dimerinhumanplasma.INNOVANCED-Dimerhasminimalsusceptibilitytointe