張麗霞-神經(jīng)康復(fù)患者藥物治療的影響修改版

張麗霞-神經(jīng)康復(fù)患者藥物治療的影響修改版第一頁(yè)，共87頁(yè)。目的探討藥物應(yīng)用對(duì)神經(jīng)康復(fù)的患者起到積極和消極的作用對(duì)于某一疾病狀態(tài)，了解多少藥物劑量可以影響疾病狀態(tài)以及對(duì)于個(gè)體神經(jīng)康復(fù)具有潛在含義考慮到一種或多種危害，認(rèn)識(shí)到藥物治療對(duì)這些損害以及對(duì)個(gè)體神經(jīng)康復(fù)的潛在影響了解藥物治療相關(guān)問(wèn)題以及影響個(gè)體神經(jīng)康復(fù)的其他問(wèn)題相互合作治療的重要性第二頁(yè)，共87頁(yè)。

中樞神經(jīng)退行性病變臨床用藥

第三頁(yè)，共87頁(yè)。帕金森病帕金森病是一種主要在黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞群逐漸喪失的進(jìn)展性疾病。第四頁(yè)，共87頁(yè)。主要表現(xiàn)：靜止性震顫、自主運(yùn)動(dòng)控制障礙。伴隨有心血管疾病、腸活動(dòng)力下降、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。還會(huì)出現(xiàn)感情缺陷，包括沮喪和其他情感障礙。第五頁(yè)，共87頁(yè)。藥理學(xué)治療方法：主要是提高腦部相關(guān)區(qū)域多巴胺能的功能。前期：主要是左旋多巴（多巴胺的前體物質(zhì)），只能提高存留神經(jīng)元多巴胺能功能，對(duì)多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞群逐漸喪失無(wú)效。此外還有一些抑制多巴胺分解、增加多巴胺釋放以及多巴胺能激動(dòng)劑均有相似效果：第六頁(yè)，共87頁(yè)。表1：治療帕金森病促進(jìn)多巴胺能活性的藥物轉(zhuǎn)為多巴胺促進(jìn)多巴胺釋放的藥物減少多巴胺分解的藥物多巴胺能激活劑左旋多巴金剛烷胺卡比多巴阿樸嗎啡恩他卡朋<抗震顫麻痹藥>溴麥角環(huán)肽托卡朋普拉克索司來(lái)吉蘭(食欲抑制藥)羅平尼咯丙基麥角靈第七頁(yè)，共87頁(yè)。

患者不同階段的表現(xiàn)及藥物干預(yù)

早期：表現(xiàn)為精細(xì)活動(dòng)的改變，動(dòng)作遲緩、僵硬、書(shū)寫(xiě)困難，尤其是有震顫、動(dòng)作控制緩慢病史的，當(dāng)出現(xiàn)輕度的屈曲姿勢(shì)以及寫(xiě)字過(guò)小癥，內(nèi)科醫(yī)生對(duì)此病做出早期的診斷。后期：日?；顒?dòng)困難、運(yùn)動(dòng)徐緩步態(tài)、末梢震顫。第八頁(yè)，共87頁(yè)。患者與醫(yī)生共同制定藥物治療方案（見(jiàn)藥物表）：非自主運(yùn)動(dòng)副作用是運(yùn)動(dòng)障礙早期：多巴胺促效藥（不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)障礙，但是改善體征是有價(jià)值的）疾病進(jìn)展期：左旋多巴認(rèn)知障礙的老年患者：聯(lián)合治療。第九頁(yè)，共87頁(yè)。藥物治療方案一旦確定，醫(yī)生和患者均會(huì)注意到其效果，在下一次用藥之前藥效逐漸消失。關(guān)于這一點(diǎn)，康復(fù)治療梯隊(duì)的醫(yī)生認(rèn)為是患者康復(fù)治療結(jié)合抗帕金森病藥物治療改變了藥效時(shí)間以及釋放能力。第十頁(yè)，共87頁(yè)。主要問(wèn)題：帕金森病治療后５年波動(dòng)，運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知改變。這些并發(fā)癥機(jī)制可能既與疾病本身有關(guān)也與藥效相關(guān)。第十一頁(yè)，共87頁(yè)。運(yùn)動(dòng)障礙波動(dòng)形式：運(yùn)動(dòng)能力下降在每次藥物劑量結(jié)束前，患者每次給藥開(kāi)始有好的效果，在藥效結(jié)束的前30分鐘到1個(gè)小時(shí)作用消失，而運(yùn)動(dòng)障礙是峰值劑量的并發(fā)癥，有時(shí)候在藥效結(jié)束時(shí)也會(huì)出現(xiàn)該癥狀。第十二頁(yè)，共87頁(yè)。治療師的職責(zé)：1、了解藥物治療的利弊2、了解震顫和運(yùn)動(dòng)障礙是關(guān)鍵3、利用藥效作用的時(shí)間，確定最佳治療時(shí)間、頻率以及治療對(duì)患者的耐受4、意識(shí)到運(yùn)動(dòng)提高代謝，增加的代謝率將更快的消耗藥物作用5、在兩次藥效之間可能會(huì)出現(xiàn)疾病的癥狀，這只是劑量問(wèn)題，不是基底部進(jìn)一步損傷的結(jié)果第十三頁(yè)，共87頁(yè)。癲癇發(fā)作癲癇是腦部神經(jīng)元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、精神、意識(shí)、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病。第十四頁(yè)，共87頁(yè)。抗癲癇藥物副作用：困倦、共濟(jì)失調(diào)、眩暈，認(rèn)知障礙。（最可能在剛開(kāi)始給藥、增加藥物劑量時(shí)出現(xiàn)，而突然停藥可能導(dǎo)致類(lèi)癲癇癥狀）第十五頁(yè)，共87頁(yè)。表3抗驚厥劑乙酰唑胺酰胺咪嗪氯硝西泮乙琥胺非氨酯加巴噴丁拉莫三嗪奧卡西平苯巴比妥苯妥英撲癇酮硫加賓托吡酯丙戊酸氨己烯酸第十六頁(yè)，共87頁(yè)。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生對(duì)于有癲癇史的患者必須為下次發(fā)作做好準(zhǔn)備，并且意識(shí)到藥物治療的副作用。第十七頁(yè)，共87頁(yè)。藥物治療的主要目的：控制癲癇癥狀。藥物的干預(yù)方法：以一種藥物開(kāi)始，不成功，第一種藥物逐漸減少添加第二種藥物或聯(lián)合應(yīng)用。藥物的效果：增加伽瑪氨基丁酸的抑制效應(yīng)，強(qiáng)直后增強(qiáng)效應(yīng)減少，減少癲癇的擴(kuò)散以及調(diào)節(jié)Na+、Ca2+通道，所有的結(jié)果均是減少大腦的非正常電活動(dòng)沖動(dòng)?？拱d癇藥物的選擇：主要依賴于癲癇的形式或者特殊體征的診斷。第十八頁(yè)，共87頁(yè)。常用的抗癲癇藥物——丙戊酸。丙戊酸副作用：惡心、嘔吐、脫發(fā)、震顫、疲勞、眩暈和頭痛。加速患者癲癇癥狀缺失，血糖刺激胰島素分泌增加，隨之體重增加。長(zhǎng)期的使用會(huì)增加成人骨的再吸收，導(dǎo)致骨密度下降。另一種抗癲癇藥物——卡馬西平?？R西平副作用：共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。其他累及的系統(tǒng)主要有皮膚、造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。第十九頁(yè)，共87頁(yè)。中風(fēng)、高血壓及相關(guān)疾病中風(fēng)的本質(zhì)是血流及氧供給中斷，產(chǎn)生了可逆或者不可逆的神經(jīng)損傷。第二十頁(yè)，共87頁(yè)。臨床醫(yī)生職責(zé)：照顧中風(fēng)、高血壓等心血管疾病的患者時(shí)，要了解這些藥物的危害。中風(fēng)后的癥狀需要藥物干預(yù)包括尿路感染、骨骼肌疾病、深靜脈炎、壓瘡、肩半脫位以及抑郁癥。第二十一頁(yè)，共87頁(yè)?！度毖宰渲?TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）Reference:中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3第二十二頁(yè)，共87頁(yè)?！度毖宰渲?TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議二：氯吡格雷(75mg/日)

、阿司匹林(50～325mg/日)、緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療（II類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿≌邇?yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。Reference:中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3第二十三頁(yè)，共87頁(yè)。高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，治療方案為可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日+阿司匹林(75-150mg/日)，治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，(氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治療30天(I類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù))，然后改為單用氯吡格雷9-12個(gè)月，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇(II類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù))。Reference:中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3第二十四頁(yè)，共87頁(yè)。0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatients2天內(nèi)發(fā)生的TIA預(yù)示發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)最高

Neurology2005;64:817-20.4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416病例23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療第二十五頁(yè)，共87頁(yè)。*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病有過(guò)卒中史患者再發(fā)危險(xiǎn)顯著升高第二十六頁(yè)，共87頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件糖尿病高脂血癥高血壓房顫高凝狀態(tài)性別年齡肥胖家族性心血管病史不良生活方式高半胱氨酸血癥多次AT事件史（≥2次）多血管床病變合并風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件（首次發(fā)作）：心梗卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病按照卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群分層低?；颊咧卸雀呶；颊吒呶；颊邩O高?；颊吒呶＜咏槿胫委煹诙唔?yè)，共87頁(yè)。尋找面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群基于CAPRIE試驗(yàn)卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型1危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉?dòng)和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS:EssenStrokeRiskScoreEssen卒中風(fēng)險(xiǎn)量表1≥3為高危患者，卒中風(fēng)險(xiǎn)>4%/年需要更強(qiáng)的抗血小板藥物第二十八頁(yè)，共87頁(yè)?？鼓?jiǎng)嗡?、華法令、阿司匹林。副作用：出血、過(guò)敏反應(yīng)、血小板減少（癥）。阿司匹林對(duì)胃部有刺激作用，血液稀釋劑使患者很容易青腫，因此患者必須小心選擇活動(dòng)?？龟P(guān)節(jié)炎藥物——輕度的頭痛、眩暈以及由臥位或者坐位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)一過(guò)性的頭暈、低血糖。通常的副作用：口干、腹瀉、食欲下降。治療師應(yīng)該為患者直立性低血壓做好準(zhǔn)備，以防發(fā)生。第二十九頁(yè)，共87頁(yè)。高血壓是患者在康復(fù)治療中經(jīng)常遇到的疾病。藥物劑量的改變或者停藥這會(huì)導(dǎo)致一些問(wèn)題。第三十頁(yè)，共87頁(yè)。利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑——心臟、血管、骨骼肌最終導(dǎo)致?lián)p害，例如：收縮力量下降。許多膽固醇合成抑制劑（表5）——可以誘導(dǎo)肌力下降?？垢哐獕核幍倪B續(xù)給藥，也會(huì)引起高血壓，最終增加中風(fēng)及相關(guān)疾病的發(fā)生。第三十一頁(yè)，共87頁(yè)。

高脂血癥被認(rèn)為是心臟疾病以及中風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，許多患者通過(guò)藥物治療減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。幾種降低膽固醇藥物：他汀類(lèi)藥物、膽汁酸螯合劑、煙酸、纖維蛋白。第三十二頁(yè)，共87頁(yè)。他汀類(lèi)藥物——一線藥物，通常能引起心肌病。肌酸激酶的增加被認(rèn)為是心肌病最好的指征，當(dāng)患者腿部疼痛應(yīng)該檢查該項(xiàng)指標(biāo)。膽汁酸螯合劑——會(huì)產(chǎn)生各種胃腸道癥狀，包括便秘、腹痛、胃脹氣、腸脹氣、惡心。第三十三頁(yè)，共87頁(yè)。有中風(fēng)或者其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者經(jīng)常抑郁，這可能會(huì)減少活動(dòng)以及對(duì)治療的配合。體征表現(xiàn)：認(rèn)知和情感缺陷或者腦功能病理性損傷在康復(fù)訓(xùn)練中許多表現(xiàn)為焦慮抑郁的患者更難恢復(fù)。心悸、呼吸急促、注意力不集中、失落、對(duì)娛樂(lè)活動(dòng)失去興趣、睡眠困難、食欲改變、心理活動(dòng)異常、有自殺念頭、焦慮、抑郁，限制了患者康復(fù)的效果。

第三十四頁(yè)，共87頁(yè)。醫(yī)生應(yīng)該隨訪，許多抗抑郁癥的藥物在服用兩周后有效?？挂钟羲幬锔弊饔茫嚎诟?、膀胱問(wèn)題、便秘、眩暈。新的抗抑郁藥:失眠、焦慮等。對(duì)于這些患者需要延遲康復(fù)治療直到好轉(zhuǎn)。第三十五頁(yè)，共87頁(yè)。焦慮與抑郁對(duì)于焦慮的治療取決于是急性的還是慢性的。苯(并)二氮卓類(lèi)抗焦慮的劑量可能影響運(yùn)動(dòng)技能以及認(rèn)知功能。各年齡階段的患者，尤其是老年人，苯(并)二氮卓類(lèi)使用會(huì)引起困惑、行為改變以及增加摔倒的可能性。第三十六頁(yè)，共87頁(yè)。睡眠問(wèn)題——入睡難？易醒？抗抑郁癥——血清素重新攝取抑制劑（SSRIs）、三環(huán)抗抑郁藥（TCAs，對(duì)老年患者效果更好）。TCAs副作用：昏昏欲睡、直立性低血壓。抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎上腺素的重新攝取，可以小劑量使用。第三十七頁(yè)，共87頁(yè)。雖然小劑量與前面提到的副作用不相關(guān)，但是某些患者對(duì)這些不良反應(yīng)非常敏感，這需要醫(yī)務(wù)人員提高警惕，區(qū)分醫(yī)源性的和病理性的嗜睡以及昏厥。第三十八頁(yè)，共87頁(yè)?？挂钟舭Y藥物TCAsSSRIs阿密替林西他羅侖阿莫沙平依他普侖氯丙咪嗪鹽酸氟西汀去甲丙咪嗪帕羅西丁多慮平舍曲林丙咪嗪去甲替林第三十九頁(yè)，共87頁(yè)。對(duì)于焦慮和抑郁的藥理治療——?jiǎng)┝炕r(shí)間化以確?？祻?fù)治療期間的最佳反應(yīng)。抗焦慮藥物以最短的時(shí)間消化、釋放減少焦慮，大劑量可能引起昏昏欲睡、睡眠、麻醉狀態(tài)，這些情況下改善功能的恢復(fù)是不可能的。第四十頁(yè)，共87頁(yè)。抗抑郁藥服用幾周后，在腦和情緒改善后，康復(fù)治療是合適的?？挂钟羲幍母弊饔茫狠p度頭痛、震顫、短時(shí)間記憶喪失、睡眠困難、笨拙、鎮(zhèn)靜狀態(tài)以及低血壓。腦功能的恢復(fù)對(duì)于抗抑郁有積極的作用，而抗抑郁藥對(duì)腦的重塑也發(fā)揮著重要的作用，這些研究暗示腦損傷后功能的恢復(fù)可能通過(guò)運(yùn)動(dòng)和藥物共同干預(yù)。

康復(fù)專(zhuān)家需要評(píng)估藥效的反應(yīng)，以最小的副作用提供最合適的幫助。第四十一頁(yè)，共87頁(yè)?？汞d攣藥物第四十二頁(yè)，共87頁(yè)。巴氯芬劑量：15mg/日起，逐漸加量至75mg/日，注意個(gè)體化作用部位：傳入神經(jīng)的超極化，抑制天門(mén)冬氨酸、谷氨酸釋放，降低單、多突觸傳導(dǎo)副作用：頭暈，惡心，嗜睡，口干，肝功異常，尿潴留療效：創(chuàng)傷性脊髓損傷，卒中，腦性癱瘓，多發(fā)性硬化，肌張力障礙注意：癲癇是相對(duì)禁忌癥，要限用酒精，撤藥要慢，否則可有發(fā)作或幻覺(jué)第四十三頁(yè)，共87頁(yè)。替扎尼定（tizanidine)劑量：4mg/日起，逐漸加量至24mg/日，數(shù)周內(nèi)將劑量調(diào)整作用部位：具有a2腎上腺素能激動(dòng)劑作用，能抑制天門(mén)冬氨酸釋放，增加肌力副作用：嗜睡，眩暈，低血壓，系可樂(lè)定衍生物，與降壓藥應(yīng)用，要特別注意療效：腦與脊髓性痙攣狀態(tài)注意：第1-6個(gè)月最好檢測(cè)肝功第四十四頁(yè)，共87頁(yè)。丹曲林（dantrolene）劑量：25-50mg/日，最大400-600mg/日作用部位：直接作用于骨骼肌副作用：乏力，腹瀉，惡心，頭暈，致死性肝炎，治療劑量即有全身無(wú)力療效：腦源性痙攣狀態(tài)，創(chuàng)傷性脊髓損傷，多發(fā)性硬化注意：曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用復(fù)查肝功、血細(xì)胞計(jì)數(shù)第四十五頁(yè)，共87頁(yè)。妙納劑量：500mg，3次/日作用部位：骨骼肌張力下降，抑制γ-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖動(dòng)，抑制肌梭傳入沖動(dòng)副作用：肌肉過(guò)度松弛，胃病，惡心，眩暈，厭食，嗜睡等療效：腦卒中，脊髓病變，腦外傷第四十六頁(yè)，共87頁(yè)。地西泮劑量：開(kāi)始4mg/日；最大40mg/日作用部位：增加突觸前后抑制，神經(jīng)軸束節(jié)端和節(jié)端上水平，以降低多突觸傳導(dǎo)為主。副作用：嗜睡，困倦，共濟(jì)失調(diào)，依賴性，戒斷性發(fā)作。療效：脊髓病變，多發(fā)性硬化，卒中，腦癱

第四十七頁(yè)，共87頁(yè)。神經(jīng)阻滯治療第四十八頁(yè)，共87頁(yè)。神經(jīng)阻滯治療肉毒毒素酚與乙醇第四十九頁(yè)，共87頁(yè)。常用注射劑量成人用量最多500-600IU兒童用量8-20IU/kg第五十頁(yè)，共87頁(yè)。常用肌肉注射劑量肱二頭肌50-100IU旋前圓肌25-75IU指淺屈肌25-75IU指深屈肌25-100IU內(nèi)收?。?5-300IU蟈繩?。?50-350IU小腿三頭?。?00-300IU第五十一頁(yè)，共87頁(yè)。肉毒毒素起效及維持時(shí)間3-7天起效一般維持3-6個(gè)月第五十二頁(yè)，共87頁(yè)。肉毒毒素?zé)o效的原因原發(fā)無(wú)效技術(shù)問(wèn)題：靶肌肉選擇，注射劑量藥物效力已存在抗體受體異常繼發(fā)無(wú)效癥狀變化病人感知：抑郁技術(shù)問(wèn)題：操作者改變，靶肌肉認(rèn)定肉毒毒素抗體生成受體變化第五十三頁(yè)，共87頁(yè)。肉毒毒素的治療策略腦卒中后偏癱一側(cè)上肢痙攣肱橈肌、肱二頭肌、指淺屈肌、指深屈肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、拇短屈肌、旋前圓肌、旋前方肌、胸大肌等一側(cè)下肢痙攣小腿三頭肌、脛后肌、腘繩肌、股四頭肌、股短收肌、股長(zhǎng)收肌、脛前肌、伸拇長(zhǎng)肌、拇屈肌等一側(cè)軀干痙攣：腹肌、豎軀干肌第五十四頁(yè)，共87頁(yè)。功能第一肉毒毒素注射是為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件集中力量在運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌充分考慮控制痙攣的其他手段強(qiáng)調(diào)在注射后立即啟動(dòng)主動(dòng)鍛煉可以采用必要的輔助手段系列石膏理療手法手術(shù)理念第五十五頁(yè)，共87頁(yè)。關(guān)鍵??？上肢：屈指肌群是最常見(jiàn)的關(guān)鍵肌。部分患者肱二頭肌和肱橈肌是關(guān)鍵肌。下肢：小腿三頭肌、脛后肌是最常見(jiàn)的關(guān)鍵肌。少數(shù)患者腘繩肌/內(nèi)收肌參與（屈膝）。要謹(jǐn)慎對(duì)股四頭肌采取措施。思路第五十六頁(yè)，共87頁(yè)。重復(fù)注射？為了避免免疫抵抗作用，一般在3個(gè)月之內(nèi)不能重復(fù)注射。短期內(nèi)重復(fù)注射會(huì)促進(jìn)抗體形成，限制治療效果，特別會(huì)影響將來(lái)的重復(fù)注射效果。但是3個(gè)月后治療效果減弱時(shí)可以重復(fù)注射，以保持治療效果。為此，選擇恰當(dāng)?shù)陌屑∪庑枰獜娜齻€(gè)月周期考慮，而不僅是考慮注射時(shí)的狀態(tài)。重復(fù)注射第五十七頁(yè)，共87頁(yè)。注射后處理強(qiáng)化內(nèi)化作用（internalization）理療-中頻；手法-局部按摩牽張訓(xùn)練-靜態(tài)畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)動(dòng)作訓(xùn)練（站立/轉(zhuǎn)移/平衡動(dòng)作）肌力訓(xùn)練肌耐力訓(xùn)練步行訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練（ADL，精細(xì)動(dòng)作）實(shí)施第五十八頁(yè)，共87頁(yè)。巴氯芬鞘內(nèi)注射對(duì)于口服藥物或其他物理方法如電刺激等不起作用的難治性痙攣以及痙攣伴疼痛的患者是一種較好的方法。第五十九頁(yè)，共87頁(yè)。認(rèn)知功能障礙的藥物第六十頁(yè)，共87頁(yè)。多奈哌齊

Donepezil【適應(yīng)證】輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀?！咀⒁馐马?xiàng)】輕中度肝功能不全者宜適當(dāng)調(diào)整劑量；病竇綜合征或其它室上性心臟傳導(dǎo)阻滯，消化道潰瘍者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)感冒癥狀、厭食、腹瀉、嘔吐、惡心、皮疹、瘙癢、幻覺(jué)、易激惹、攻擊行為、昏厥、眩暈、失眠、胃腸功能紊亂、肌肉痙攣、尿失禁、頭痛、疲勞、疼痛、意外傷害；少見(jiàn)癲癇、心動(dòng)過(guò)緩、胃腸道出血、胃、十二指腸潰瘍、血肌酸激酶濃度的輕微增高；罕見(jiàn)錐體外系癥狀、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能異常(包括肝炎)、潛在的膀胱流出道梗阻?！居梅ê陀昧俊靠诜洪_(kāi)始時(shí)一日睡前服用5mg，如需要一月后可將劑量增加到最大為一日10mg。第六十一頁(yè)，共87頁(yè)。美金剛Memantine【適應(yīng)證】中到重度阿爾茨海默病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肌酐清除率在10～60mL/min者，應(yīng)減量至一日10mg，建議肌酐清除率小于每分鐘10mL的患者應(yīng)避免使用本品。；(2)癲癇患者、驚厥史患者慎用。【不良反應(yīng)】常見(jiàn)便秘、高血壓、頭痛、眩暈、嗜睡；少見(jiàn)嘔吐、血栓、意識(shí)模糊、疲倦、幻覺(jué)、步態(tài)異常；罕見(jiàn)癲癇、胰腺炎、精神病、抑郁和自殺傾向?！居梅ê陀昧俊靠诜浩鹗紕┝繛槊吭?mg，每周增加5mg直到達(dá)到最大劑量為一次10mg，一日2次；一旦劑量超過(guò)一日5mg，則應(yīng)分2次服用。第六十二頁(yè)，共87頁(yè)。精神病性障礙及其藥物第六十三頁(yè)，共87頁(yè)。第二代抗精神病藥(非典型抗精神病藥)：除拮抗多巴胺受體外，還具有較強(qiáng)的5-羥色胺2(5-HT2)受體拮抗作用，因此也稱多巴胺－5-羥色胺受體拮抗藥，它們對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對(duì)紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性，常用藥有氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑和齊拉西酮。第六十四頁(yè)，共87頁(yè)。

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥藥物治療第六十五頁(yè)，共87頁(yè)。膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OveractiveBladder，OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（detrusorinstability,ordetrusoroveractivity），也可為其它形式的尿道-膀胱功能障礙第六十六頁(yè)，共87頁(yè)。舍尼亭?藥物作用機(jī)理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑乙酰膽堿均衡阻斷儲(chǔ)尿期膀胱M2、M3受體抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮改善膀胱感覺(jué)功能x舍尼亭?普通片/緩釋片緩解尿急、尿頻或急迫性尿失禁第六十七頁(yè)，共87頁(yè)。

骨關(guān)節(jié)疾病用藥第六十八頁(yè)，共87頁(yè)。

骨質(zhì)疏松癥第六十九頁(yè)，共87頁(yè)。治療策略藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T=<-2.5）或已發(fā)生脆性骨折或已有骨量減少（－2.5<T=<-1）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者最終目的：避免發(fā)生第一次骨折第七十頁(yè)，共87頁(yè)。治療策略抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美）降鈣素：鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息），鰻魚(yú)降鈣素（益蓋寧）雌激素第七十一頁(yè)，共87頁(yè)。治療策略活性維生素D：治療骨質(zhì)疏松時(shí)與其它抗骨松藥物聯(lián)合應(yīng)用中藥植物雌激素第七十二頁(yè)，共87頁(yè)。

抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體骨折，對(duì)髖部骨折沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義常用制劑：鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素類(lèi)似物中樞性止痛作用可能與增加β內(nèi)啡肽釋放以及對(duì)下丘腦有直接作用，促進(jìn)PGE2合成，減少鈣離子流出細(xì)胞有關(guān)。適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。降鈣素第七十三頁(yè)，共87頁(yè)。降鈣素臨床應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2－5次，鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑200IU/日鰻魚(yú)降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心，偶有過(guò)敏現(xiàn)象第七十四頁(yè)，共87頁(yè)。阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)第七十五頁(yè)，共87頁(yè)。

福善美每周一次

與每日一次福善美相似的持續(xù)降低骨轉(zhuǎn)換與每日一次福善美同效增加BMD有相似的抗骨折功效良好耐受每周一次70mg有降低上消化道副反應(yīng)的趨勢(shì)上消化道耐受性與安慰劑相似每周一次給藥的便捷性可增強(qiáng)患者的順應(yīng)性近90%的患者首選福善美每周一次；大多數(shù)患者認(rèn)為其更方便、更易長(zhǎng)期服用Lewieckietal.ASBMR,2001.

SchnitzerTetal.AgingClinExpRes,2000.Greenspanetal.ASBMR,2001.

Kendleretal.ISCD,2002.福善美每周一次第七十六頁(yè)，共87頁(yè)。福善美服用方法在每周中固定的一天，早上起來(lái)空腹時(shí)做的第一件事，就是用一滿杯清水送服一片福善美，每周一次。之后繼續(xù)早晨的活動(dòng)，可以站立、行走，或是坐位（上身直立），至少30分鐘之后可以吃早餐。應(yīng)該記?。涸诿恐艿耐惶旆靡黄Ｉ泼?，每周一次。如果您的病人漏服了一次，告訴他在記起服藥的第2天早上服一片