早產兒預后與出院后管理

關于早產兒預后與出院后管理第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒醫(yī)學進展1970-1990:

NICU的建立和發(fā)展

Doingbetterandbetterwithsmallerandsmaller

BW:1500g1000g800g500g1990s:

NICU

技術進步(HFV,肺表面活性物質,NO,產前激素)

Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月澳大利亞/新西蘭資料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月國內早產兒資料（CMB）總病例數(shù):8019第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月預后GA22-25周早產兒成活率65%死亡率逐年降低成活后發(fā)生認知功能障礙較腦癱明顯第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)達國家對超未成熟兒救治GA22周及25周：這兩個孕周已確定，22周不主張救治，25周均救治GA23周、24周為“greyzoneofviability”,給以“individualizedcare”第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒面臨的問題保暖問題呼吸系統(tǒng)喂養(yǎng)及營養(yǎng)問題循環(huán)系統(tǒng)：PDA代謝問題：血糖、水、電解質高膽紅素血癥腦損傷感染血液系統(tǒng)問題視覺聽覺障礙心理行為問題：疼痛、長期母子分離．．．．．．．第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月轉歸近期預后：存活、早產兒并發(fā)癥遠期預后：

后遺癥行為問題教育問題生存質量

第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月VLBW/ELBW早產兒出院后面臨的問題再次住院常見疾病視覺聽覺問題體格生長發(fā)育遲緩營養(yǎng)問題行為問題后遺癥第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期早產兒（latepreterm）34周孕周37周我國早產兒的主要人群美國：孕35-36周的早產兒占全部早產兒的58.3%晚期早產兒死亡率、發(fā)病率明顯高于足月兒應關注遠期結局EscobarGJ,etal.SemPerinatol2006Amiel-TisonC,

RetardDevDisabilResRev.2002;8:281-292.第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月對較大早產兒的研究英國對孕周為32－35周早產兒的研究７歲時：三分之一的兒童存在運動、語言、書寫、算數(shù)、行為等方面的問題第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪目的

了解發(fā)病率和死亡率了解發(fā)育偏離，決定進一步針對和干預對新技術在NICU應用進行遠期療效評估(產前激素，BPD預防,PS應用，ECMO,INO治療).隨機對照試驗療效評估明確成活兒健康狀況和生活質量成年人疾病的胎兒起源胎兒?可預防嗎?早期干預第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月VLBW/ELBW早產兒出院計劃出院前制定出院計劃:１對父母及照看者進行早產兒護理宣教２指導出院后喂養(yǎng)和疾病預防３未治愈疾病出院后治療及隨訪４某些特殊患兒的隨訪計劃

第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月出院后管理

疾病隨訪

營養(yǎng)與生長

發(fā)育監(jiān)測

疾病篩查預防接種

早期干預第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪制定隨訪制度隨訪人員確定入選標準隨訪內容評估方法隨訪時間第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月人員多學科醫(yī)護人員組成的隨訪隊伍康復科、心理科、理療科、神經科、新生兒科、兒童保健科、護士第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月出院計劃出院前評估出院前宣教出院后隨訪安排第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪時間開始隨訪的時間：出院后7－10天,評估新生兒疾病恢復情況糾正年齡4個月左右:有無追趕生長和需要早期干預的神經學異常糾正年齡8~12個月，證實是否存在CP或其他神經學異常的可能性18－24個月，可作出兒童最終生長發(fā)育和智力發(fā)育的預測第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月預后與隨訪內容第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)及生長問題早產兒出院后營養(yǎng)狀況不理想CarlsonS.Nutritionofthepreterm.2005第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒宮外生長發(fā)育遲緩定義：指新生兒出院時生長發(fā)育計量指標小于等于相應宮內生長速率期望值的第10百分位（生長曲線的第10分位）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003

宮外生長發(fā)育遲緩ExtrauterineGrowthRetardation/Restrition,EUGR第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月出院后喂養(yǎng)問題

生長緩慢:按校正年齡

喂養(yǎng)困難:口腔厭惡,對新事物恐懼

父母應激/焦慮

喂養(yǎng)行為/環(huán)境

營養(yǎng)攝入不足:BPD,SGA

其它問題:GER,便秘,管飼喂養(yǎng)

過敏因素第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒出院后配方奶較高能量

較高維生素、蛋白質和微量元素較高鈣磷

第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月出院后可繼續(xù)用特殊配方奶或母乳+強化劑出院時有早產兒代謝性骨病較早出院:CGA<37周或體重

<2000g住院期間有明顯宮外生長發(fā)育遲緩個體戶評估及干預合理使用特殊配方第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

體格發(fā)育頭圍：最主要的指標腦的“追趕生長”發(fā)生于糾正胎齡6-12月10%的AGAVLBW和25%的SGAVLBW生后2-3歲頭圍低于正常腦生長遲緩及缺乏“追趕生長”可影響認知功能第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒期的頭圍是腦容量的準確的預測指標

新生兒期頭圍增長緩慢和缺乏后期的追趕生長均可能表示存在腦損傷或預示神經發(fā)育預后不良第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病隨訪神經系統(tǒng)損傷支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）、呼吸暫停ROP胃食道返流貧血疝

第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經發(fā)育結局主要后遺癥１腦癱２精神發(fā)育遲緩３聽覺損害４視覺損害５腦積水６癲癇輕微功能損害１認知２語言３神經運動功能４神經行為問題５學習問題第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腦癱（CP）是早產兒最常見的殘疾發(fā)生率：歐洲：16個中心監(jiān)測結果1、人群中為2/1000活產兒2、出生體重<1500克早產兒是出生體重>2500克者的20-80倍DevMedChildNeurol2002;44:633–40第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腦癱孕周<28周：85.5/1000孕周28－31周：60.4/1000孕周32－36周：6.2/1000孕周37周：1.3/1000HagbergB,etal.ActaPaediatr2001第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月精神發(fā)育遲緩IQ或DQ２SD頭圍３SD是危險因素常伴其它殘疾第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月有關認知遠期預后的研究227項：1980-2001隨訪：兒童期或青春期包括認知的研究：15項包括行為的研究：16項

結果：1、早產兒認知評分較足月兒低10，與早產兒發(fā)育不成熟有關

2、早產兒較足月兒有更多行為問題

Bhutta,etal.JAMA2002;288:728-737第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪內容神經發(fā)育暫時性神經發(fā)育異常發(fā)生于40%-80%的高危新生兒表現(xiàn)為肌張力異常生后3-4月出現(xiàn)強直狀態(tài)預后不良第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經發(fā)育新生兒行為神經測定（NeonatalBehavioralNeurologicalAssessment，NBNA）綜合美國Brazelton新生兒行為估價評分和法國AmielTison神經運動測定方法用于足月兒

第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經發(fā)育Amiel-Tison神經學評估（Amiel-Tisonneurologicassessment）

神經運動功能檢查方法

校正年齡>40周

主動肌張力、被動肌張力、原始反射和姿勢反應

發(fā)現(xiàn)運動落后、反射、肌張力和姿勢異常

第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經評估Ameil-TisonAmiel-Tison神經發(fā)育評估：0-12月1.肌力、肌張力、姿勢2.功能區(qū),顱神經、小腦功能、反射a)軸線位–頭、頸b)軸線位–軀干c)上肢功能d)下肢姿勢e)手眼協(xié)調f)感覺神經功能-視聽覺,語言第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經發(fā)育全身運動（GeneralMovements，GMs）質量評估GMs是最常出現(xiàn)和最復雜的一種自發(fā)性運動模式，最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒直至出生后5到6個月

發(fā)育神經學家Prechtl提出早產兒、足月兒幾小嬰兒腦功能障礙評估方法

定期的GMs質量評估可幫助臨床超早期（生后3～4個月）預測痙攣性腦癱的發(fā)生

第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經發(fā)育嬰幼兒智能發(fā)育測試：BayleyI/II我國常用CDCC：0－3歲嬰幼兒發(fā)育量表

第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月粗大運動功能分類評估GrossMotorFunctionClassificationScale,GMFCS第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月視覺損害失明：出生體重1000克早產兒６％發(fā)生，主要因早產兒視網膜病弱視、斜視、青光眼斜視與神經運動功能損害有關，出生體重1000早產兒30％發(fā)生弱視視覺聽覺損害常同時發(fā)生第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月眼科問題PVL與視覺障礙視神經萎縮和/或皮質視覺損傷第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月聽覺障礙NICU高危兒發(fā)生率22.6%聽覺障礙可導致語言障礙及行為問題聽力篩查：耳聲發(fā)射聽覺診斷檢查：腦干誘發(fā)電位第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月耳聾發(fā)生率正常兒1/1000NICU患兒10/1000第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經感覺障礙姿勢控制差平衡協(xié)調困難運動功能損害，包括精細運動20％存在視運動、視感覺功能障礙第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月神經行為問題嬰兒早期：視聽定向、狀態(tài)控制、自主神經功能調節(jié)，早產兒較哭鬧，不易安慰表現(xiàn)能力、社交行為、情感等方面問題羞澀、退縮、注意不集中、膽怯、急躁、睡眠障礙發(fā)育行為障礙KubanKC,JPediatr2009SaigalS，etal.JAMA2006第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺統(tǒng)合失調肌張力與協(xié)調動作困難多動注意分散語言障礙行為障礙學習困難：閱讀、書寫、數(shù)學第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月胃食道返流(GER)生長落后嘔吐反復吸入進食厭惡貧血返流性食管炎_進食行為改變GER癥狀常在出院后幾周或數(shù)月后出現(xiàn),如出現(xiàn)持續(xù)喂養(yǎng)困難應考慮第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月胃食道返流(GER)通過改變喂養(yǎng)方式進行干預，如喂養(yǎng)時改變體位嚴重者可喂養(yǎng)濃縮奶方或特殊配方奶上述方法無效可使用H２受體阻滯劑及促胃動力藥

第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血早產兒易發(fā)生貧血出生后2月應補鐵劑2-4mg/kg/d，注意監(jiān)測紅細胞壓積及血紅蛋白第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)長期氣管插管相關并發(fā)癥:聲門下狹窄,氣管軟化,聲帶麻痹,咽部肉芽腫,可影響萌牙、聽力、發(fā)音慢性肺病，肺功能異常呼吸道感染中耳炎第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月心肺功能VLBW/ELBW早產兒學齡期及成年期肺功能異常肺動脈高壓、心血管疾病發(fā)病風險增加BPD早產兒遠期肺功能異常HoveM,Pediatrics2015BhandariA,etal.SemiPerinat2013第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒遠期肺功能早產兒遠期慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高尤其在發(fā)生BPD的早產兒但未發(fā)生BPD的早產兒仍然在后期發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病需要遠期隨訪干預GreenoughA，HotTopicsinNeonatology2014第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月疝腹股溝疝：易發(fā)生嵌頓臍疝第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝性骨病早產兒鈣磷儲備少出生后礦物質攝入不足引起鈣磷缺乏危險因素有：新生兒期全靜脈營養(yǎng)﹥２周，未使用早產兒配方，純母乳喂養(yǎng)未添加人乳強化劑，使用利尿劑、激素常為亞臨床型，Ｘ線及血鈣、磷、AKP有助于診斷第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月牙齒發(fā)育異常早產兒牙軸質發(fā)育不全發(fā)生率高,VLBW為62%,LBW27%,主要因新生兒期缺鈣磷引起，另外長期經口氣管插管可引起VLBW/ELBW早產兒常伴出牙延遲,但一般在2歲完成第55頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月再次住院早產兒再次住院率明顯高于足月兒主要見于極低出生體重和超低出生體重兒ELBW早產兒再次住院：生后第一年22－56％，生后前兩年37－68％第56頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月再次住院主要原因：呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ?/p>