CRRT期間的管路管理

CRRT管路

管理與護(hù)理目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CRRT

介紹-定義CRRT=

Continuous

連續(xù)性,

Renal

腎功能,

Replacement

替代,Therapy

治療目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CRRT

介紹-定義連續(xù)性治療模仿人體腎臟功能治療急性腎功能衰竭(ARF)和體液過多

(fluidoverload)緩慢、溫和對(duì)低血壓病人有良好的耐受性。隨著時(shí)間能清除大量的液體和廢物。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍可很好的耐受連續(xù)性治療。目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CRRT

介紹–分類SCU/SCUF

緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CVVH原理及機(jī)制超濾法對(duì)流作用

Convection

：中、小分子(<1000daltons)彌散作用

Diffusion

：中、小分子(<5000daltons)濾過置換液補(bǔ)充

目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量molecularweight,daltons道爾頓}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量

MolecularWeight目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)適應(yīng)證急性腎衰竭，電解質(zhì)及酸堿不平衡急性肺水腫，嚴(yán)重心臟衰竭，頑固性高血壓敗血癥或多器官功能失敗，用以清除炎癥介質(zhì)。目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)血管通路單針雙腔靜脈插管是最常用作建立血管通路，穿刺部位可選擇:①鎖骨下靜脈②頸內(nèi)靜脈③股靜脈目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)血液透析濾過Hemodiafiltration結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對(duì)流清除

(血液濾過)濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈－靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項(xiàng)目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)機(jī)器結(jié)構(gòu)蠕動(dòng)泵廢液泵透析液泵置換液泵血泵目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)機(jī)器結(jié)構(gòu)肝素泵目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)機(jī)器結(jié)構(gòu)壓力監(jiān)測(cè)濾器壓力傳感器廢液壓力傳感器動(dòng)脈壓力傳感器靜脈壓力傳感器目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)機(jī)器結(jié)構(gòu)安全保護(hù)空氣探測(cè)器靜脈夾漏血探測(cè)器目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)機(jī)器結(jié)構(gòu)透析液廢液秤置換液秤目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)Prisma加溫器

實(shí)際值設(shè)定值箭頭鍵確認(rèn)/消音鍵開關(guān)電源顯示燈報(bào)警顯示燈目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)Prisma警報(bào)類型WARNING警告性警報(bào)-病人危險(xiǎn)程度最高需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)MALFUNCTION故障性警報(bào)-安全系統(tǒng)故障需要操作者迅速采取措施治療處于暫停狀態(tài)CAUTION警示性警報(bào)-需要采取措施使治療繼續(xù)需要操作者采取相應(yīng)措施血泵和抗凝劑泵仍然正常工作ADVISORY建議性警報(bào)-安全系統(tǒng)的信息提示

–一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況治療正常進(jìn)行目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)物品準(zhǔn)備濾器、管路置換液、透析液治療盤、一次性無菌治療巾、安爾碘紗布2塊。5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）

目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)病人準(zhǔn)備安慰病人，告知治療時(shí)間，以取得病人的配合神志不清躁動(dòng)的病人約束上下肢擺好體位，監(jiān)測(cè)生命體征。

目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)

預(yù)沖管路預(yù)沖至少兩個(gè)循環(huán)：

0.9%NS2250ml+HO500ml+5%NaHCO180ml+5%GS250m氣泡排盡

預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無氣泡，再次檢查各個(gè)連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。

目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)管道連接可靠、安全再循環(huán)率目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理1、應(yīng)持續(xù)密切觀察患者情況，如血壓、脈搏、心電圖、中心靜脈壓、濾過液量等，及早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況。目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理2、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)：嚴(yán)密觀察、準(zhǔn)確記錄每小時(shí)置換液量、濾出量、自主尿量，測(cè)量濾過液1次/h(通常置換液量比濾過液量每小時(shí)相差0~50ml)。定時(shí)抽取血標(biāo)本查血?dú)猓鶕?jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)入量，以維持水電解質(zhì)平衡。目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理3、確保血液導(dǎo)管系統(tǒng)通暢。采用全身肝素化法抗凝，微量泵持續(xù)泵入肝素。定時(shí)抽取血標(biāo)本查ACT，維持在180~220s。觀察血液管路，濾器是否有覆蓋層，顏色是否鮮明；觸摸血液管路溫暖度。如發(fā)現(xiàn)濾過液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象，如發(fā)現(xiàn)較早，可立即中斷血濾，以肝素水灌洗全套濾過裝置，并檢查處理致凝原因。如凝血已發(fā)生，則需及時(shí)更換濾器，然后調(diào)整肝素用量。目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理4、營(yíng)養(yǎng)的管理：營(yíng)養(yǎng)支持在急性腎衰的治療中占有十分重要的地位，靜脈營(yíng)養(yǎng)能夠全面地補(bǔ)充水、電解質(zhì)、能量、微量元素，可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)了抗病能力。目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理5、感染：穿刺部位靠近會(huì)陰，污染可能性較大，應(yīng)常規(guī)使用抗菌素，嚴(yán)格無菌操作。

6、管路檢查：經(jīng)常查看各連接管有無松脫、漏血等，如動(dòng)脈管路松脫，可致短時(shí)間內(nèi)大量出血而危及生命，應(yīng)特別注意。

目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理7、保持穿刺側(cè)良好的體位：避免穿刺針曲折滑脫，連接管松脫等。

8、預(yù)防患者體溫過低，持續(xù)性的體外循環(huán)會(huì)引起患者體溫過低，注意身體保暖，可預(yù)先溫暖置換液。目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理9、生活護(hù)理：病人由于長(zhǎng)時(shí)間的限制臥位易促發(fā)肺部及皮膚并發(fā)癥。因此，在確保正常血濾治療的條件下，可協(xié)助病人被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，翻身等。目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)護(hù)理10、自主尿量觀察：隨時(shí)保持尿管通暢。每日查電解質(zhì)、肌酐、尿素氮，每小時(shí)記錄自主尿量一次，12及24小時(shí)做好小結(jié)以了解腎功能恢復(fù)情況。目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理:血壓過低

原因：①與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段②與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn):①HR↑②煩躁③打哈欠④無意識(shí)運(yùn)動(dòng)⑤上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：電解質(zhì)不平衡

2、電解質(zhì)不平衡密切觀察患者電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗(yàn)報(bào)告，觀察患者有否心律失常，肌肉痙攣等。目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：動(dòng)脈管路壓力警報(bào)

動(dòng)脈壓≤-350mmHg，動(dòng)脈壓力成極端負(fù)壓狀態(tài)原因①動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) ②動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血③導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移④病人身體移動(dòng)

目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：動(dòng)脈管路壓力警報(bào)處理：①檢查管路，有無打折；②檢查患者血壓，如過低，通知醫(yī)生；③調(diào)慢血液泵；④轉(zhuǎn)動(dòng)插管，觀察血流量是否改變；⑤重新擺好體位；目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：靜脈管路警報(bào)

靜脈壓≥350mmHg，靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)壓力過高：①確保靜脈管路/穿刺導(dǎo)管無扭曲，受壓情況；②檢查管路、濾器有否凝血(嚴(yán)重覆蓋層)征象；必要時(shí)需暫時(shí)終止治療，重新準(zhǔn)備血液管路裝置；壓力過低:

檢查及確保管路系統(tǒng)沒有松離現(xiàn)象；目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5、濾過液量減少：①檢查患者血壓；②檢查管路是否屈曲，凝器有否凝血癥狀；③收集濾過液容器位置是否過高；目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：濾器凝血原因：①高凝狀態(tài)②肝素量不足③靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。處理：①應(yīng)暫停治療并維持靜脈穿刺導(dǎo)管通暢；②立即準(zhǔn)備新血液管路、濾器系統(tǒng)再恢復(fù)治療。

目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理:濾器滲漏原因：①透析器破膜②漏血檢測(cè)裝置失靈，用白紙比較觀察。處理：

①常觀察濾過液顏色，如發(fā)現(xiàn)顏色變深或帶粉紅，應(yīng)懷疑濾器有滲漏；②立即準(zhǔn)備新血液管路、濾器系統(tǒng)再恢復(fù)治療。

目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：血液管路中有空氣

處理：

①減慢血液泵；②嘗試從抽取血標(biāo)本的靜脈/動(dòng)脈瓣口將空氣抽出。③如空氣太多，立即停止血液泵，夾緊穿刺導(dǎo)管并將靜脈及動(dòng)脈連接管取出，利用生理鹽水將空氣從管口排出后，重新將靜脈及動(dòng)脈導(dǎo)管接回患者并恢復(fù)治療。

目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：空氣栓塞臨床表現(xiàn)：

病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。處理：

①關(guān)泵，夾住V管路，排氣②將病人處于頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房,當(dāng)血液循環(huán)到達(dá)右心室時(shí)，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。③立即給病人吸純氧。目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)并發(fā)癥的處理：感染

處理：①觀察局部或全身感染征象，例如局部有紅、腫、滲液、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)量上升等；②如有感染征象，應(yīng)報(bào)告并按醫(yī)囑，除去穿刺導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)；③如需繼續(xù)治療，需重新插入新穿刺導(dǎo)管。