ALPPS聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)

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AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy（ALPPS）南京醫(yī)科大學(xué)蔡創(chuàng)目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)背景知識剩余肝臟體積（futureliverremnant，F(xiàn)LR）標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standardlivervolume，SLV）>30%（正常肝臟）FLR/SLV>40%（合并肝病，如化療肝損害、脂肪肝、膽汁淤積、肝纖維化等）目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS第一步手術(shù)以右肝切除為例第1次手術(shù)進(jìn)入腹腔探查后，使用術(shù)中超聲檢查確定肝臟腫瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后結(jié)扎或切斷右側(cè)門靜脈，游離肝臟及右肝短靜脈。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進(jìn)行肝臟實(shí)質(zhì)離斷至下腔靜脈，肝斷面通過膽囊管殘端注射染料找出膽汁漏點(diǎn)加以縫合，結(jié)扎膽囊管。手術(shù)保留的右肝靜脈、右肝動脈留置黑絲線圍繞作標(biāo)記。以醫(yī)用塑料膠袋包裹右肝，分別于右膈下、塑膠袋內(nèi)各置入1根引流管、關(guān)腹。3目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS第一步手術(shù)示意圖目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS第二步手術(shù)術(shù)后6d行CT檢查計(jì)算FLR，如無殘余腫瘤且FLR、FLR/SLV均達(dá)到安全界限。第2次手術(shù)：經(jīng)原切口入腹，分離粘連后，切斷和結(jié)扎右肝動脈、膽管和靜脈，再次測試斷面有無膽漏，最后留置引流管關(guān)腹。目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS起源背景首先提出了門靜脈右支栓塞技術(shù)（PVE），促使左葉肝臟再生增大，從而安全實(shí)施右半肝或右三葉切除1980年，Makuuchi（日）提出了使用二步肝切除術(shù)治療多發(fā)性肝臟腫瘤（切除腫瘤A等待余肝增生后切除腫瘤B）2000年，Adam等（法）開展了雙側(cè)肝腫瘤的二步肝切除術(shù)（切除腫瘤APVE+余肝增生后切除腫瘤B）2004年，Jaeck等（法）

改進(jìn)了上述的“二步法肝切除”手術(shù)（切除腫瘤APVL+余肝增生后切除腫瘤B）2007年，Clavien等（瑞士）

目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS出現(xiàn)與發(fā)展沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時(shí)結(jié)扎右門靜脈，能促使左肝在8d后顯著增生。在嘗試實(shí)施2例后，Schlit與其他外科醫(yī)生（主要在德國）進(jìn)行了交流分享2007年Schlitt（德）在第9屆歐非肝膽胰會議上用海報(bào)的形式首次報(bào)道了３例病人行斷肝聯(lián)合門靜脈結(jié)扎術(shù)的療效2011年Baumgart等（德）匯總德國5家大學(xué)醫(yī)院25例行ALPPS病人的臨床資料，在AnnalsofSurgery上發(fā)表；deSantiba?es和Clavien在同期上作出點(diǎn)評，認(rèn)為該術(shù)式是最富有前景的肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破之一，建議命名為“ALPPS”2012年Schnitzbauer等（德）目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS優(yōu)勢PVE、PVL治療后FLR增生效率不高，30～45d內(nèi)肝臟只增生（hypertrophy）約20%～35%，部分患者因此失去手術(shù)機(jī)會。ALPPS僅需6～9d，F(xiàn)LR即可增長40%～160%，大大提高手術(shù)切除機(jī)會。目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS肝再生機(jī)制肝臟實(shí)質(zhì)的完全離斷和門靜脈右支結(jié)扎，使門靜脈血流完全流入剩余肝臟，營養(yǎng)因素也只供給剩余肝臟，導(dǎo)致剩余肝臟增生加快。門靜脈結(jié)扎手術(shù)所引起的局部創(chuàng)傷，可成為刺激剩余肝臟再生的因素，而肝實(shí)質(zhì)離斷加重了局部創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)，也可能加快刺激剩余肝臟的再生。門靜脈右支結(jié)扎引致體內(nèi)嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝臟中，引致剩余肝臟增生。9目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS缺點(diǎn)一究竟是否能夠有效延長生存期目前尚不明確術(shù)后復(fù)發(fā)率情況不明確循證醫(yī)學(xué)等級較低10目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS缺點(diǎn)二注：a研究資料來自巴西9所醫(yī)院，b研究材料來自瑞士、加拿大、德國、阿根廷的4個(gè)中心

目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS禁忌證剩余肝臟存在不可切除的腫瘤不可切除的原發(fā)腫瘤、肝外轉(zhuǎn)移不能行R0切除患有手術(shù)高危基礎(chǔ)疾病或重度門靜脈高壓癥不能耐受麻醉12目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS適應(yīng)證正常肝臟，剩余肝臟體積<30％異常肝臟(梗阻性黃疸、重度脂肪肝、肝纖維化或化療導(dǎo)致的肝臟病理變化等)，剩余肝臟體積<40％結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，神經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移，肝外膽管癌等13目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPS手術(shù)細(xì)節(jié)觀點(diǎn)不一第二步手術(shù)具體時(shí)間早第一步手術(shù)后7d可減輕肝斷面膽漏和肝Ⅳ段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率晚第一步手術(shù)后14d對并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率無明顯影響，可令肝臟充分增生客不同患者情況不同，肝臟背景、FLR、預(yù)增體積均有差異，單以天數(shù)進(jìn)行體積增大評估太粗糙14目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)ALPPStricks是否結(jié)扎中肝靜脈1是否結(jié)扎右肝管2是否切除可能壞死的Ⅳ段肝實(shí)質(zhì)3是否采用無菌塑料袋包裹右肝減少粘連4全腹腔鏡下與開腹行ALPPS的優(yōu)劣5目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院時(shí)間：2013年4月基本信息：男，50歲，“直腸癌術(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)肝占位一周”；病史：無；CT：右肝巨大肝癌（16x10x10cm），合并肝左內(nèi)葉衛(wèi)星灶；術(shù)前診斷：MHC16目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)術(shù)前：FLR291ml，SLV1373ml，F(xiàn)LR/SLV=21%Child-PughA級，MELD4分術(shù)后7d：FLR579ml，SLV1373ml，F(xiàn)LR/SLV=42%Child-PughB級，MELD16分99%復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院17目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)：ALPPS并發(fā)癥：Dindo-ClavienI-II級（Ⅰ：術(shù)后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；Ⅱ：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi)）結(jié)局：第二步手術(shù)術(shù)后10天出院，3周后隨訪結(jié)果良好病理：HCC18目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院19目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院時(shí)間：2013年8月基本信息：女，61歲，“HCC行TACE術(shù)后一月”；病史：乙肝病史；肝功能：Child-PughA級，ICG（R15）3.5%；CT：肝右葉巨塊型肝癌并右肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（最大直徑11cm），腫瘤侵犯右半肝及左內(nèi)葉，余無異常；術(shù)前診斷：HCC20目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)術(shù)前：FLR188ml，SLV977ml，F(xiàn)LR/SLV=19.2%Child-PughA級術(shù)后6d：FLR406ml，SLV977ml，F(xiàn)LR/SLV=41.6%Child-PughA級115.9%中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院21目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院手術(shù)：腹腔鏡輔助ALPPS（腹腔鏡+開腹）并發(fā)癥：第一步術(shù)后Dindo-ClavienI-II級，第二部術(shù)后無并發(fā)癥優(yōu)化：粘連少，創(chuàng)傷小，膽漏發(fā)生率下降結(jié)局：第二步手術(shù)術(shù)后13天出院，一月后隨訪結(jié)果良好病理：HCC&ICC22目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院時(shí)間：2014年5月基本信息：女，61歲，“發(fā)現(xiàn)AFP升高5天”；病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德福韋酯；2年前行“開腹右肝結(jié)節(jié)切除+膽囊切除術(shù)”肝功能：Child-PughA級，ICG（R15）3.5%；CT：肝S2占位性病變，肝硬化，余無異常；術(shù)前肝占位穿刺活檢：HCC23目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)術(shù)前：FLR387ml，SLV1010ml，F(xiàn)LR/SLV=38.3%

<40%術(shù)后9d：FLR753.7ml，SLV1010ml，F(xiàn)LR/SLV=74.6%94.8%浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院24目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院治療：完全腹腔鏡ALTPS并發(fā)癥：第一步術(shù)后腹水量大，轉(zhuǎn)氨酶高優(yōu)化：防止膽漏病理：HCC25目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)LOGOEarlySurvivalandSafetyofALPPS

FirstReportoftheInternationalALPPSRegistrySchaddeE,ArdilesV,Robles-CamposR,etal.AnnalsofsurgeryIF7.18826目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)AIMS圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素總生存率和無瘤生存率余肝快速肥大的影響因素目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)202Patientsfrom2011to2013目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)Clavien-dindo分期Ⅰ：術(shù)后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；

Ⅱ：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需用抗生素，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi)；

Ⅲ：需要外科、內(nèi)鏡、放射介入治療；

Ⅲa：不需要全身麻醉；

Ⅲb：需要全身麻醉；

Ⅳ：威脅生命的并發(fā)癥（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）需要IC（間斷監(jiān)護(hù)）或ICU處理；

Ⅳa：一個(gè)器官功能不全（包括透析）

Ⅳb：MOFV：死亡

目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)

32目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)Rateofseverecomplicationsandmortalityfordifferenttumortypes目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)

Logisticregressionanalysisforseverecomplicationsandmortality目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)SurvivalandDisease-FreeSurvival目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十點(diǎn)SurvivalinALPPSpatient