昏迷病人的護(hù)理查房

關(guān)于昏迷病人的護(hù)理查房第1頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

意識(shí)是大腦的功能，是人類反應(yīng)客觀顯示的最高形式，他通過人的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來(lái)。意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知，是機(jī)體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識(shí)自己和周圍環(huán)境。意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙在神經(jīng)內(nèi)、外科中是一個(gè)在診治過程中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)的重要體征之一；意識(shí)障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評(píng)估預(yù)后的一個(gè)重要依據(jù)和指標(biāo)。

概念第2頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、分類：

1、清醒：顧名思義，正常。

2、嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常病理性倦睡，處于持續(xù)的、延長(zhǎng)的睡眠狀態(tài)，給與較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能最簡(jiǎn)單對(duì)答和活動(dòng)，無(wú)刺激時(shí)，迅即入睡。

第3頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅能做簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。第4頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4、淺昏迷：意識(shí)不清晰，對(duì)外界刺激無(wú)任何主動(dòng)反應(yīng)。隨意活動(dòng)消失，在強(qiáng)烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時(shí)可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應(yīng)，除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在；有時(shí)會(huì)發(fā)出含混不清的、無(wú)目的的喊叫。無(wú)任何思維內(nèi)容，閉目像睡眠狀。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

第5頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、昏迷：也稱中度昏迷。即意識(shí)活動(dòng)喪失，是嚴(yán)重的意識(shí)障礙。對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知，可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。

第6頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6、深昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌張力低下）、去大腦強(qiáng)直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能。 第7頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意識(shí)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)控制大小便能否自理配合調(diào)查清醒靈敏靈敏正常能能嗜睡遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)第8頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言睜眼6

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按吩咐動(dòng)作——5

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對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5

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正常交談—4

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對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4

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言語(yǔ)錯(cuò)亂4

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自發(fā)睜眼3

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異常屈曲(去皮層狀態(tài)）3

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只能說(shuō)出(不適當(dāng))單詞3

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語(yǔ)言吩咐睜眼2

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異常伸展(去腦狀態(tài))2

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只能發(fā)音2

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疼痛刺激睜眼1

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無(wú)反應(yīng)1

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無(wú)發(fā)音1

-無(wú)睜眼正常：15分，輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。第9頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月【病因】 1、顱內(nèi)病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染顱腦損傷及癲癇。

2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。

3、內(nèi)分泌、代謝性疾?。喝绺涡阅X病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。

昏迷的病因及伴隨癥狀第10頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4、心血管疾病：休克、阿--斯綜合癥。

5、中度：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中度。

6、水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。

7、中暑、觸電、高山病等?！静∫颉康?1頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、發(fā)熱：重癥感染、顱內(nèi)感染。2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。

【伴隨癥狀】第12頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。

6、心動(dòng)過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡中毒等。【伴隨癥狀】第13頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

患者xxx，女，xx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及雙下肢乏力加重3天入院。查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出病理反射。

輔助檢查：CT示：動(dòng)脈硬化性腦病，腦萎縮、腔隙性腦梗死。

入院診斷：2型糖尿病、2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、動(dòng)脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗死、下肢動(dòng)脈栓塞、高血壓病。病歷分析第14頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月于03月26日00:35分急查電解質(zhì)示：血鉀2.38mmol/L，查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀及口服補(bǔ)鉀。于03月26號(hào)患者神志轉(zhuǎn)淺昏迷狀態(tài)，刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)惡心嘔吐，大小便失禁，查體：T：36.5℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，左側(cè)眼疾，右側(cè)2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽(yáng)性。病歷分析第15頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估不可離開病房外出進(jìn)行檢查?；颊呋杳栽虼椤Ｓ?4月06號(hào)病情穩(wěn)定后，離開病房查MRI及胸部CT示：腦出血、肺部感染。后轉(zhuǎn)于ICU繼續(xù)治療病歷分析第16頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體需要量。②準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量③評(píng)估水腫程度護(hù)理診斷第17頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體溫過高：與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：①給予物理降溫②密切觀察患者體溫變化③遵醫(yī)囑給予抗生素護(hù)理診斷第18頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月排尿異常：與意識(shí)障礙有關(guān)

護(hù)理措施：①定期檢查腎功電解質(zhì)。②定時(shí)記錄尿液的量及顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。③遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿等相關(guān)措施。護(hù)理診斷第19頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙有關(guān)。

護(hù)理措施：①評(píng)估病人軀體移動(dòng)障礙的程度。②在移動(dòng)病人時(shí)保證病人安全。③預(yù)防不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵幫助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。護(hù)理診斷第20頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電解質(zhì)紊亂：與長(zhǎng)期納差，發(fā)熱出汗過多有關(guān)

護(hù)理措施：①定期化驗(yàn)?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀。

②定時(shí)記錄尿液的量及顏色，嚴(yán)格遵循見尿補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷第21頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：①每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，戴口罩、帽子，嚴(yán)格消毒會(huì)陰②嚴(yán)密觀察導(dǎo)尿口處有無(wú)紅腫熱痛的感染現(xiàn)象，觀察尿液的顏色、性狀、量③若有導(dǎo)管堵塞時(shí)，進(jìn)行抽吸，若無(wú)用立即拔出導(dǎo)尿管，重新插管，不可進(jìn)行沖洗。護(hù)理診斷第22頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)：與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患者生命體征的變化②觀察大便的顏色、性質(zhì)、量③遵醫(yī)囑使用藥物護(hù)理診斷第23頁(yè)，課件共25頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床生活無(wú)法自理有關(guān)

護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，保