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文檔簡介

病史采集-4臨床技能：聶景蓉學習目標一二掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史

女，52歲。

全身進行性水腫3個月，尿量減少1周，門診就診。簡要病史要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問患者的現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。（1）發(fā)病誘因：有無勞累、感染、服用藥物。（2）水腫：首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度、累及范圍和程度，是否凹陷性，是否對稱性，加重或緩解因素（與活動及體位的關系）。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問。（3）排尿情況：具體尿量及尿色改變，尿中有無泡沫，有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。（4）伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難，有無皮膚黃染、納差、腹脹、有無怕冷、反應遲鈍，有無發(fā)熱、皮疹、光過敏。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史2、診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、心電圖檢查。（2）治療情況：是否用過利尿劑治療，療效如何。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史3、一般情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及大便、體重變化情況。一、問診內(nèi)容（二）其他相關病史1、有無藥物過敏史。2、與該病有關的其他病史：有無心臟病、肺部疾病、肝病、腎病、甲狀腺疾病病史，有無腫瘤、營養(yǎng)不良史。月經(jīng)與婚育史。二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。（二）能夠圍

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