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文檔簡介

《基本公共衛(wèi)生服務(wù)》第一章

接診記錄主講人：鄒華軍教學(xué)內(nèi)容注意事項(xiàng)實(shí)踐目的實(shí)踐材料實(shí)踐步驟教學(xué)內(nèi)容一、實(shí)踐目的1學(xué)會按照SOAP格式規(guī)范填寫接診記錄表；2運(yùn)用臨床思維能力，準(zhǔn)確做出疾病診斷和制定治療方案；3掌握人際交流技巧，有效獲得健康相關(guān)信息和開展健康指導(dǎo)。二、實(shí)踐材料1

接診記錄表三、實(shí)踐步驟1.健康信息的采集獲得就診者的主觀資料和客觀資料。診斷學(xué)四診法：視、觸、叩、聽

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查

病史采集：詢問三、實(shí)踐步驟2.健康問題的評估根據(jù)就診者的主觀資料和客觀資料，做出初步診斷。三、實(shí)踐步驟3.健康問題的處理計(jì)劃診斷計(jì)劃治療計(jì)劃健康指導(dǎo)三、實(shí)踐步驟4.規(guī)范填寫接診記錄表規(guī)范填寫紙質(zhì)《接診記錄表》，并核查、歸檔和保存。規(guī)范填寫電子《接診記錄表》。四、注意事項(xiàng)《接診記錄表》供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。對于表中的就診者的主觀資料、客觀資料和健康問題的評估三個部分內(nèi)容不一定逐條列項(xiàng)記錄，可視具體情況參照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行記錄。四、注意事項(xiàng)醫(yī)生在描述就診者的主觀資料時，按照醫(yī)學(xué)術(shù)語要

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