消化系統(tǒng)病例分析10

臨床技能課程組---陳偉毅病例分析-101、掌握臨床常見(jiàn)病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。學(xué)習(xí)目標(biāo)

男性，36歲。上腹部絞痛3天，加重伴意識(shí)障礙9小時(shí)。

患者于3天前受涼后出現(xiàn)上腹部疼痛，為陣發(fā)性絞痛，程度中等，與體位無(wú)關(guān)，未向他處放射，厭油膩，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉等癥狀，自行服用止痛藥后癥狀稍好轉(zhuǎn)。9小時(shí)前患者上述癥狀加重，意識(shí)不清，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“抗炎”等保守治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食納、睡眠欠佳，大便顏色變淺，小便顏色加深，體重?zé)o明顯改變。4年前患者“B超提示肝內(nèi)膽管結(jié)石”，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史。否認(rèn)遺傳病家族史。病歷摘要

查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP100/85mmHg，神志不清，被動(dòng)體位，查體不合作，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，全身皮膚及鞏膜黃染，頭顱、五官正常無(wú)畸形，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率92次/分，律齊，未聞及雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁韌，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以右上腹為重，肝、脾及雙腎未觸及，Murphy征（-），肝區(qū)叩擊痛（+），雙腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。病歷摘要

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)示：WBC27×109/L，NEUT%：85。病歷摘要據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

一、初步診斷（15分）

1、膽石癥并膽道感染（10分） 2、彌漫性腹膜炎（5分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、中青年男性，既往“B超提示肝內(nèi)膽管結(jié)石”。（3分）2、上腹部絞痛、意識(shí)障礙（或意識(shí)不清）、寒戰(zhàn)發(fā)熱，大便顏色變淺，小便顏色加深。（7分）3、查體示：T37.8℃，BP100/85mmHg，全身皮膚及鞏膜黃染，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，以右上腹為重，肝區(qū)叩擊痛（+）。（7分）

4、血常規(guī)示：WBC27×109/L，NEUT%：85。（3分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、急性膽囊炎（4分）

2、急性胰腺炎（4分）

3、消化性潰瘍穿孔（或胃十二指腸潰瘍穿孔）（4分）

4、高位闌尾炎（4分）

5、急性肝炎（4分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）

1、腹部B超（5分）2、MRCP（或腹部CT）（3分）3、肝功能（3分）

4、凝血功能（3分）5、血電解質(zhì)（或電解質(zhì)）（3分）

6、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ɑ蜓獨(dú)夥治觯?分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、輸液（或抗休克）、聯(lián)合應(yīng)用抗生素（或抗感染）。（7分）2、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（4分）3、解痙止痛、降溫、使用維生素、支持治療。（4分）

4、緊急行膽管減壓引流術(shù)