肺動(dòng)脈高壓診治指南(心內(nèi)科)

肺動(dòng)脈高壓診治指南醫(yī)院心內(nèi)科2ndWHOPHEvian19983rdWSPHVenice20034thWSPHDanaPoint20085thWSPHNice2013PAH指南不斷更新

血流動(dòng)力學(xué)定義：PH與PAHGalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.PCWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgCO正?；蚪档虲O:cardiacoutputPAP:pulmonaryarterialpressurePCWP:pulmonarycapillarywedgepressurePH定義PAH定義mPAP

≥25mmHg呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)PH血栓栓塞性PAH特發(fā)性和相關(guān)性PAHClassI:PAH左心疾病相關(guān)PHPH的病變部位毛細(xì)血管前性肺高壓(PCWP<=15)毛細(xì)血管后性肺高壓（PCWP>15）第5屆肺高壓國(guó)際研討會(huì):

PH的改良分類法1.肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3未知1.3藥物和毒素誘導(dǎo)的1.4相關(guān)因素的1.4.1結(jié)締組織疾病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病

1’肺靜脈阻塞性疾病和／或肺毛細(xì)血管瘤

1’’新生兒持續(xù)性PH(PPHN)2.LHD導(dǎo)致的PH2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻3.肺病和／或缺氧導(dǎo)致的PH

3.1COPD3.2間質(zhì)性肺病

3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病

3.4睡眠呼吸障礙

3.5肺泡低通氣障礙

3.6慢性高原病

3.7發(fā)育不良性肺病

4.CTEPH5.多因素機(jī)制不明的PH

5.1血液?。郝匀苎载氀?

骨髓增生性疾病,脾切除

5.2系統(tǒng)性疾病:結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞病,淋巴管肌瘤病

5.3代謝性疾病:糖原儲(chǔ)積癥,戈謝病,甲狀腺疾病

5.4其他:腫瘤壓迫,纖維素性縱膈炎,慢性腎衰,節(jié)段性PHSimonneauG,etal.JAmCollCardiol2013;62:D34-41.COPD:慢性阻塞性肺病;CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高壓;LHD:左心疾病;LV:左心室心內(nèi)科醫(yī)師呼吸科醫(yī)師心外科醫(yī)師風(fēng)濕免疫科醫(yī)師PH專家早期診斷：多學(xué)科合作的重要性感染科醫(yī)師消化科醫(yī)師;13May2012PathologicalchangesinthedistalpulmonaryarteriesinPAHA.NormalB.PAHC.AdvancedPAHFCIFCIIFCIIIFCIVTimescaleMonths–YearsTimescaleVariable/unknownBandCmayrepresent

initialandadvancedphases

ofPAH,respectivelyGalièN,etal.EurHeartJ2010;31:2080-6.

ImagescourtesyofDr.CarolFarver,ClevelandClinic.

BypermissionofOxfordUniversityPress.右心室結(jié)構(gòu)和功能改變正常PAHChinKM,etal.CoronArteryDis2005;16:13-8.LV120mmHgRVLVPRV心肌肥厚壓力冠脈灌注壓

+耗氧--供氧/需氧RV擴(kuò)張

&LV充盈

=心排量20mmHg病史采集既往史：高血壓，慢性支氣管炎，阻塞型肺氣腫，先天性心臟病，

肝病，貧血，左心疾病，睡眠呼吸障礙，靜脈血栓病，有無(wú)長(zhǎng)期服減肥藥病史等個(gè)人史：親密接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等，血吸

蟲疫區(qū)居住史。家族史：家族有無(wú)任何類型的肺動(dòng)脈高壓患者是重點(diǎn)采集

問(wèn)題，比如：靜脈血栓形成和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

都有家族遺傳現(xiàn)象。PAH診斷2體征晚期PAH伴有右心衰的體征c右側(cè)S3頸靜脈怒張肝腫大外周水腫腹水低血壓脈壓減弱四肢冷a.HegewaldMJetal.IntJClinPract.2007;61(suppl156):5-14. b.RichSetal.AnnInternMed.1987;107:216-223.c.McLaughlinVVetal.JAmCollCardiol.2009;53:1573-1619.P2=第二心音肺動(dòng)脈瓣成分；S3=右室第三心音；S4=右室第四心音胸部X線檢查胸部X線檢早期可正常，后期可見：右下肺動(dòng)脈橫徑增寬肺動(dòng)脈段突出肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明的對(duì)比或呈“殘根狀”。右心房、室擴(kuò)大。心胸比率增加。心電圖

右心房、室的增大或肥厚肺型P波、電軸右偏、右束支阻滯篩選肺高壓：超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形，大血管畸形。發(fā)現(xiàn)左心系統(tǒng)病變。

超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)心超標(biāo)準(zhǔn)：三尖瓣反流速度＞3.4m/s，肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg。心臟超聲肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈擴(kuò)張右心擴(kuò)大歐洲指南建議：所有PAH患者均可進(jìn)行高分辨CT檢查對(duì)于不能解釋的PAH患者為排除CTEPH建議做肺灌注通氣顯像；肺功能評(píng)價(jià)

常規(guī)檢查方法，如無(wú)禁忌，所有肺動(dòng)脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無(wú)各種通氣障礙。睡眠監(jiān)測(cè)

約有15%阻塞性睡眠障礙的患者會(huì)合并肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓病因臨床篩查化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子甲狀腺功能指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎陨砜贵wBNP，cTnT影像學(xué)檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)食道UCG)肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)睡眠監(jiān)測(cè)肝臟超聲肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT核素肺灌注右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影是是PAH的診斷HoeperMM,etal.JAmCollCardiol2013;62:D42-50.癥狀，體征，提示肺高壓的病史考慮最常見的肺高壓病因（如左心疾病，肺病）超聲心動(dòng)圖符合肺高壓表現(xiàn)?不太可能是PH病史，體征，風(fēng)險(xiǎn)因素，ECG，

X光，肺功能檢查（包括DLCO），考慮行血?dú)夥治?，HR-CT考慮其他原因或復(fù)查確診心臟或肺部疾病?沒有嚴(yán)重PH/RV功能障礙的征象有嚴(yán)重PH/RV功能障礙

的征象V/Q閃爍造掃描不符合（unmatched）灌注缺損?治療潛在疾病轉(zhuǎn)診給肺高壓專家／中心可能是CTEPH

CT血管造影，RHC加PA(PEA專家／中心)RHC

mPAP≥25mmHg,PAWP

≤15mmHg,PVR>3Woodunits可能是PAH

特殊診斷學(xué)檢查考慮其他原因是否否是否是否CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高壓;DLCO:一氧化碳彌散量;ECG:心電圖;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺動(dòng)脈壓;PA:肺動(dòng)脈造影;PAWP:肺動(dòng)脈楔壓;PEA:肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);PVR:肺血管阻力;RHC:右心導(dǎo)管;RV:右心室;V/Q:通氣/灌注比是否是是否是右心導(dǎo)管術(shù)是PAH診斷和療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)1確定診斷(如：有無(wú)PH？毛細(xì)血管前性PH？毛細(xì)血管后性PH)2明確嚴(yán)重程度(CO,RAP,混合靜脈血氧飽和度)3急性血管反應(yīng)試驗(yàn)（急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)）陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：mPAP下降幅度超過(guò)10mmHg且絕對(duì)值≤40mmHg；同時(shí)CO增加或不變。必須同時(shí)滿足此三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，才可將患者診斷為試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性監(jiān)測(cè)工具2在專業(yè)診療中心，與操作相關(guān)的總體死亡率為0.055%(4/7218)4BadeschD,etal.JAmCollCardiol2009;54:S55-66.

GibbsJSR.EurRespirRev2007;16:8-12.

3.GalièN,etal.EurHeartJ2004;25:2243-78.

4.HoeperMM,etal.JAmCollCardiol2006;48:2546-52.CO:cardiacoutputRAP:rightatrialpressure心率和體循環(huán)血壓；上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；右心房、右心室收縮壓、舒張壓及平均壓和血氧飽和度；肺動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均壓和血氧飽和度；心排血量、心指數(shù)；全肺血管阻力；小肺動(dòng)脈阻力；體循環(huán)阻力；肺毛細(xì)血管嵌頓壓。右心導(dǎo)管檢查需規(guī)范功能評(píng)價(jià)－WHO肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)：分級(jí)描述I級(jí)：體力活動(dòng)不受限，活動(dòng)后無(wú)氣短、乏力、胸悶等.II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)不適，但日常體力活動(dòng)后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)不適，但日常輕微活動(dòng)可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV級(jí)：不能做任何體力活動(dòng)，有右心衰的征象，休息時(shí)可有氣短、乏力等，任何體力活動(dòng)和加重癥狀.功能評(píng)價(jià)－六分鐘步行距離試驗(yàn)是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量重要的方法；推薦在每個(gè)肺動(dòng)脈高壓患者的評(píng)價(jià)中，都要完成該試驗(yàn)；在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。

1級(jí)：小于300米；

2級(jí)：300-374.9米；

3級(jí)：375-449.5米；

4級(jí)：大于450米。（3-4級(jí)接近正?；蜻_(dá)到正常）治療1、基本治療:2、傳統(tǒng)治療：3、靶向藥物治療：4、手術(shù)治療：治療-1基本治療

主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素治療:

低氧：吸氧；阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧；慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓?、肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝離;治療–2傳統(tǒng)治療主要針對(duì)右心功能不全、肺動(dòng)脈原位血栓；氧療：第一大類肺動(dòng)脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無(wú)此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數(shù)＜2.5L/min/m2是絕對(duì)指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：IPAH一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，INR維持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級(jí)）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。鈣離子拮抗試劑(僅對(duì)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性有效)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑5-型磷酸二酯酶抑制劑NO治療-3肺血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑只有急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性才能用CCB；不到1%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)CCB敏感；對(duì)CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者（<10%）強(qiáng)烈建議：

①

對(duì)沒有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)陰的患者應(yīng)禁止使用CCB；

②對(duì)正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否用。

根據(jù)HR情況決定:HR快：非洛地平（心臟選擇性小/負(fù)性肌力弱），不選用氨氯地平；HR慢：地爾硫卓；

小劑量開始，數(shù)周達(dá)最大耐受量；

使用1年再次做急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，只有長(zhǎng)期敏感者才能長(zhǎng)期使用；

循證醫(yī)學(xué)的治療原則

一般措施和支持療法5型磷酸二酯酶抑制劑

西地那非（Sildenafil）伐地拉非（Vardenafil）他達(dá)拉非（Tadalafil）可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑

利奧西呱（Riociguat

）一氧化氮（NO）途徑

前列環(huán)素類藥物（PGI2）依前列醇：第一個(gè)在歐洲上市的藥物，對(duì)各種肺動(dòng)脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素（Treprostinil）、貝前列環(huán)素。目前我國(guó)只有吸入性依洛前列素（萬(wàn)他維Iloprost

，20ug/支），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。口服：貝前列素鈉片20-40ugTID前列環(huán)素的IP受體激動(dòng)劑：Selexipag內(nèi)皮素受體拮抗劑目前國(guó)內(nèi)有波生坦、安立生坦，macitentan。均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。波生坦，在我國(guó)注冊(cè)的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。起始劑量62.5mgbid，4W后125mgbid維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時(shí)每2周查一次肝功能；5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能；8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。安立生坦5mgQD（￥9800.00/盒*30）“中華慈善總會(huì)”PAH患者援助項(xiàng)目

萬(wàn)他維20μg/瓶（530元/支）購(gòu)買30支/盒*3盒（1個(gè)月給藥劑量，4.5萬(wàn)）可送72盒（8月量）全可利（波生坦片）￥356/片19980元/盒125mg*56片買一盒送四盒循證醫(yī)學(xué)的治療原則

獲得批準(zhǔn)的初始PAH治療藥物循證醫(yī)學(xué)的治療原則

聯(lián)合治療和干預(yù)措施房間隔造口術(shù)：入選標(biāo)準(zhǔn)：重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈SBP>70mmHg）患者充分內(nèi)科治療無(wú)效；靜息下動(dòng)脈血氧飽和度>80%，紅細(xì)胞壓積>35%，為確保術(shù)后足夠的血氧供應(yīng)；患者及家屬同意該治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：已證實(shí)存在解剖上的房間交通；右房壓>20mmHg。肺移植術(shù)單雙側(cè)肺移植、活體肺葉移植、心肺移植在國(guó)內(nèi)外均有成功報(bào)道；指征：充分內(nèi)科治療而無(wú)明顯療效。

治療目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)McLaughlinVV,etal.JAmCollCardiol2013;62:D73-81.變量推薦值FCI或II超聲/CMR右室大小和功能正常/接近正常血流動(dòng)力學(xué)右室功能正?；?/p>

(RAP<8mmHg和CI>2.5to3.0l/min/m2)6MWD>380to440m;對(duì)于較年輕的病人可能還不夠積極CPET峰值O2>15ml/min/kg和

EqCO2<45l/min/l/minBNP水平正常沒有哪個(gè)指標(biāo)可以完全單獨(dú)作為可靠的預(yù)后指標(biāo),需要綜合考慮多個(gè)指標(biāo)，才能得出關(guān)于長(zhǎng)期結(jié)局的可靠預(yù)測(cè)6MWD:6分鐘步行距離;BNP:腦鈉肽;CI:心臟指數(shù);CMR:心臟核