漿膜腔積液檢驗

關(guān)于漿膜腔積液檢驗第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容第一節(jié)概述

第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗

第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗

第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)概述一、漿膜腔積液的形成二、標本采集與處理第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔腹膜腔

心包腔<20ml在正常情況下<50ml15~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月在病理情況下可以形成漿膜腔積液

胸腔積液根據(jù)部位可分為腹腔積液

心包腔積液

滲出液根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)可分

漏出液第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月標本采集與處理標本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得留取中段液體于4支試管，每管1~2ml第1管細菌學(xué)檢查第2管生化及免疫學(xué)檢查第3管細胞學(xué)檢查第4管觀察積液的凝固性第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗一、外觀二、凝固性三、比重第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月外觀顏色正常情況下，積液為清亮、淡黃色的液體病理情況下，一般漏出液顏色淺，滲出液顏色深。（1）紅色：由于出血量和出血時間的不同，可致積液呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色等，常見于穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷以及出血性疾病等。第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）白色：化膿性感染時大量膿細胞存在可使色澤呈乳酪樣。見于真性乳糜液和假性乳糜液，前者見于胸導(dǎo)管或淋巴管梗阻與破裂引起；后者見于積液含有大量脂肪變性細胞。（3）其他顏色：綠色見于銅綠假單胞菌感染或膽汁混入，棕色多由阿米巴膿腫破潰進入胸腔或腹腔所致，黑色多由曲霉菌感染引起。第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月外觀透明度可用“清晰透明”“微渾”“渾濁”描述。

漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細胞、細菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月凝固性可報告“凝固”“不凝固”。漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液因含較多的纖維蛋白原以及細胞核組織碎解產(chǎn)物，往往會自行凝固或有凝塊出現(xiàn)，但滲出液中如含有大量纖維蛋白溶解酶時，其將纖維蛋白原降解，也可導(dǎo)致積液不凝固。第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月比重常用比重計法、折射儀法或硫酸銅比重法漏出液比重<1.015滲出液比重>1.018第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗一、蛋白質(zhì)檢查二、葡萄糖定量三、脂類測定四、酶學(xué)檢查五、腫瘤標志物第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)檢查黏蛋白定性試驗漿膜上皮細胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實際工作中并不能單靠本試驗來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細；最好有陽性對照。第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)定量檢查（積液蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值>

0.5；漏出液蛋白質(zhì)<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG

≥11g/L第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細菌或炎癥細胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（<2.22mmol/L）

化膿性細菌感染<1.1mmol/L

結(jié)核性<3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月脂類測定項目真性乳糜積液假性乳糜積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性炎癥所致積液外觀乳糜樣乳糜樣乙醇試驗變澄清無明顯改變脂肪含量>4%<2%脂蛋白電泳明顯乳糜微粒區(qū)帶乳糜微粒區(qū)帶不明顯或無三酰甘油>1.26mmol/L<0.57mmol/L脂肪蛋白質(zhì)含量大量，蘇丹Ⅲ染色陽性>30g/L少量，有較多脂肪變性細胞<30g/L膽固醇低于血清，無膽固醇結(jié)晶高于血清，有膽固醇結(jié)晶細菌無有第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月酶學(xué)檢查1.乳酸脫氫酶（LD）

主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2.溶菌酶（LZM）結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計預(yù)后。而癌細胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月同時檢測LZM和LD有助于鑒別積液性質(zhì)

積液性質(zhì)LDLZM惡性積液增高

減低結(jié)核性積液增高增高心力衰竭性積液減低減低3.腺苷脫氫酶（ADA）ADA大于100U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標。第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤標志物1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標。2.鐵蛋白（Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗一、細胞總數(shù)及有核細胞計數(shù)二、有核細胞分類三、細胞學(xué)檢查與染色體檢查四、病原生物學(xué)觀察第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞總數(shù)及有核細胞計數(shù)同腦脊液細胞總數(shù)和白細胞計數(shù)方法有直接計數(shù)法和稀釋計數(shù)法兩種；應(yīng)將全部有核細胞（包括間皮細胞）都列入細胞計數(shù)內(nèi)參考范圍：①紅細胞：無②有核細胞：少許，以單核細胞為主第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項：①計數(shù)應(yīng)在標本采集后1小時內(nèi)完成②計數(shù)前應(yīng)混勻標本③應(yīng)計數(shù)上下2個計數(shù)池，共計10個大方格④因穿刺引起的出血，需要校正第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義：①紅細胞計數(shù)對鑒別漏出液與滲出液意義不大。若積液中紅細胞>100×10^9/L,見于創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病及穿刺損傷。②漏出液中白細胞在300×10^6/L以下；滲出液白細胞較多，在500×10^6/L以上。第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月有核細胞分類1.方法：積液離心→取沉淀制成涂片→瑞氏染色→油鏡分類2.臨床應(yīng)用：1）漏出液：細胞較少，以淋巴細胞和間皮細胞為主2）滲出液：細胞數(shù)較多，各種細胞增加第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月中性粒細胞增多：常見于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性滲出液中性粒細胞增多最明顯，常﹥1000×10^6/L.淋巴細胞：數(shù)量增多提示存在慢性炎癥、病毒、結(jié)核菌感染或結(jié)締組織病所致滲出液，少量淋巴細胞亦見于漏出液。嗜酸性粒細胞增多：10%以上為增多。腹腔積液中增多見于充血性心力衰竭、慢性腹膜透析、血管炎、淋巴瘤等。胸腔積液中增多見于血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄生蟲或真菌感染、間皮瘤等。第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月間皮細胞增多：瑞特染色下細胞偏大，圓形或橢圓形，核大，位于中心或偏位，核仁較大有1~3個，均為紫色，含有少數(shù)空泡，滲出液中形態(tài)可能不規(guī)則，有時與惡性細胞難于區(qū)分。見于惡性腫瘤，淤血等。漿細胞：明顯增多可能為多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜所引起。組織細胞：比白細胞大，細胞染色較淡，核呈腎形，偏位，染色質(zhì)致密，胞質(zhì)多呈泡沫狀。見于淤血或惡性腫瘤等。第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月中性粒細胞間皮細胞淋巴細胞第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞學(xué)檢查與染色體檢查1.細胞學(xué)檢查：若遇到可疑細胞或懷疑惡性積液時，應(yīng)離心，染色查找癌細胞。積液中找到癌細胞是診斷惡性腫瘤的有力證據(jù)，但難以確定其的來源。2.染色體檢查：診斷惡性腫瘤陽性率較高，可達75%左右。主要有染色體數(shù)量變化、染色體形態(tài)異常。第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病原生物學(xué)觀察1.微生物學(xué)檢查：如標本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無檢查細菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細菌培養(yǎng)。2.寄生蟲檢驗：取成渣在鏡下找蟲卵或微絲蚴。乳糜積液中可找到微絲蚴；包蟲病胸腔積液可找到棘球蚴的頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸腔積液進行碘液染色可找到阿米巴滋養(yǎng)體。第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)漿膜腔積液檢驗的臨床應(yīng)用一級檢查：顏色、透明度、比重、Rivalta試驗、總蛋白、細胞計數(shù)及分類二級檢查：乳酸脫氫酶、腺苷脫氫酶、溶菌酶、C反應(yīng)蛋白、糖蛋白三級檢查：癌胚抗原、腫瘤特異性抗原、蛋白質(zhì)組分分析、同工酶譜分析第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤所致外觀淡黃可為黃色、血色、膿樣、透明度透明、偶見微混多為混濁比密<1.015>1.018凝固性不凝常自凝蛋白定量<25g/l>30g/l積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可變化，常<3.3mmol/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.6細胞總數(shù)<100×106/L>500×106/L白細胞分類以淋巴細胞、間皮細胞為主急性感染以中性粒細胞為主，細菌未找到可找到病原菌第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

良性積液惡性積液總蛋白>40g/l

20-40g/l鐵蛋白<500ug/L>500ug/LADA>40U/L

<40U/L

LDH<250U/L,以LDH2為主

>250U/L以LDH3、5為主唾液酸<340mg/L

>340mg/L纖維連接蛋白173.9±65.9mg/L

13.4±6.8g/L總膽固醇

<2.8mmol/L>3mmol/L積液/血清膽固醇比

>0.3

<0.3CEA<20μg/L>20μg/L積液/血清CEA比值<1.0>1.0CA19-9正常升高染色體分析絕大多數(shù)為二倍體超二倍體及多倍體并有畸變細胞學(xué)為炎性細胞多