新生兒酸堿平衡特點與血氣監(jiān)測

新生兒酸堿平衡特點與血氣監(jiān)測第一頁，共60頁。

人體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)（主要是前者）。在一定范圍內(nèi)，通過體內(nèi)調(diào)節(jié)機構(gòu)（緩沖系統(tǒng)和肺、腎）的代償調(diào)節(jié)作用，使體液pH經(jīng)常保持在相對恒定的正常范圍內(nèi)，以保證正常代謝和生理功能。新生兒酸堿平衡特點第二頁，共60頁。（一）酸堿平衡的調(diào)節(jié)體內(nèi)產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)，在緩沖系統(tǒng)和肺、腎的代償調(diào)節(jié)作用下，使體液pH保持在正常范圍內(nèi)。若體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過多，或者酸堿平衡的調(diào)節(jié)機能失常，使體液pH發(fā)生變化，導(dǎo)致酸中毒或堿中毒。新生兒酸堿平衡特點第三頁，共60頁。1．體液的緩沖系統(tǒng)緩沖物質(zhì)是指在溶液中能夠吸收或提供H+的物質(zhì)，當(dāng)向溶液中加酸或堿時，具有減輕pH變化程度的作用。體液緩沖系統(tǒng)是由弱酸及其強堿鹽（緩沖對）組成，包括細胞內(nèi)外液中的碳酸氫鹽（HCO3－）及非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)。新生兒酸堿平衡特點第四頁，共60頁。2．肺的調(diào)節(jié)作用人體每日產(chǎn)生的大量CO2需從肺排出體外。當(dāng)體內(nèi)CO2產(chǎn)生增加，PaCO2增高，刺激外周（頸動脈體和主動脈體）及中樞化學(xué)感受器，和動脈血[H+]增高（pH降低）刺激外周化學(xué)感受器，使呼吸增強，CO2排出增多，PaCO2下降；反之，則呼吸減弱，CO2排出減少，PaCO2增高。

新生兒酸堿平衡特點第五頁，共60頁。

因此，肺臟通過改變通氣量以增減CO2排出量，控制PaCO2和H2CO3的水平，維持正常的[HCO3－]/[H2CO3]比值和血液pH。

新生兒出生時外周和中樞化學(xué)感受器的功能已經(jīng)發(fā)育成熟。新生兒酸堿平衡特點第六頁，共60頁。

3．腎臟的調(diào)節(jié)作用

HCO3－是細胞外液中對酸性物質(zhì)進行緩沖的最重要的緩沖鹽。腎臟通過調(diào)節(jié)HCO3－的再吸收和重新生成，以維持HCO3－濃度和酸堿平衡。新生兒酸堿平衡特點第七頁，共60頁。新生兒HCO3－再吸收和重新生成方面的發(fā)育：⑴泌H+在妊娠晚期，胎兒的凈酸排出能力已經(jīng)成熟（凈酸排出量＝(NH4+＋NaH2PO4)－HCO3－）。足月兒生后一個月內(nèi)對NH4Cl負荷試驗的反應(yīng)良好。但早產(chǎn)兒(胎齡29～36周)在出生３周后才達足月兒水平。新生兒酸堿平衡特點第八頁，共60頁。⑵再吸收HCO3－正常成人血漿HCO3－為24～26mmol/L，足月兒為19～21mmol/L，早產(chǎn)兒為16～18mmol/L。足月兒和早產(chǎn)兒的腎臟排出HCO3－的閾值亦低于成人，可能是新生兒血漿HCO3－偏低和尿偏堿的原因。新生兒酸堿平衡特點第九頁，共60頁。新生兒血漿HCO3－偏低可能是一種生理現(xiàn)象。因為胎兒和剛出生的新生兒的細胞外液(ECF)占體重的40％～60％，生后降到小于30％。胎兒和新生兒ECF擴張導(dǎo)致近曲小管再吸收HCO3－降低，進入遠曲小管的HCO3－增多，乃出現(xiàn)堿性尿。生后發(fā)生利尿，ECF減少，腎小管再吸收HCO3－即增加，尿液也變得偏酸。新生兒酸堿平衡特點第十頁，共60頁。（二）酸堿平衡紊亂的代償代酸和代堿由HCO3－及非HCO3－緩沖系統(tǒng)和呼吸代償。呼吸代償于幾分鐘內(nèi)即發(fā)生，12～24小時達最大代償。新生兒與成人相似。呼酸和呼堿由非HCO3－緩沖系統(tǒng)和腎臟代償。呼酸和呼堿根據(jù)腎臟代償開始起主要作用的時間劃分為急性和慢性期。新生兒酸堿平衡特點第十一頁，共60頁。急性期主要由非HCO3－緩沖系統(tǒng)進行緩沖，10～15分鐘內(nèi)達到最大代償，穩(wěn)定約數(shù)小時。以后腎臟代償變得更強更明顯，進入慢性期，呼酸和呼堿分別于3～5天及1～2天達到最大代償即新的穩(wěn)定狀態(tài)。新生兒酸堿平衡特點第十二頁，共60頁。適應(yīng)證■通氣的小兒。■全部早產(chǎn)兒，出生后立刻檢測。■吸氧的小兒。■長期通氣撤除呼吸機時。PO2和PCO2監(jiān)測第十三頁，共60頁?；A(chǔ)氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓(PCO2。)的金標(biāo)準是動脈導(dǎo)管前(preductal)動脈血的數(shù)據(jù)。此數(shù)據(jù)只能從右側(cè)橈動脈插管采血測得。主動脈血的數(shù)據(jù)已可有偏差（如若動脈插管插在動脈導(dǎo)管后）。PO2和PCO2監(jiān)測第十四頁，共60頁。動脈導(dǎo)管前的理想值是：動脈氧分壓(PaO2)=(6～)6.67～9.33kPa=(45～)50～70mmHg。動脈二氧化碳分壓(PaCO2)=5.33～6.67kPa-=40～50mmHg。PO2和PCO2監(jiān)測第十五頁，共60頁。經(jīng)皮測量采用PO2-PCO2聯(lián)合電極時，皮膚表面加熱到43℃～44℃，使充血后，測經(jīng)皮氧分壓(tcPO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(tcPCO2)。若在同一動脈供應(yīng)處測試，則tcPO2和PaO2的數(shù)據(jù)相當(dāng)一致。因此，如若不能排除動脈導(dǎo)管未閉(PDA)，則電極應(yīng)黏貼在動脈導(dǎo)管前的供血區(qū)（右臂或右胸廓）。PO2和PCO2監(jiān)測第十六頁，共60頁。

■測量方法：固定電極和校準（參見產(chǎn)品用戶手冊）。在小兒方面：盡可能用右上胸或背部。若無PDA（右向左分流）也可用腹部和大腿(至于tcPCO2在導(dǎo)管前或后并無明顯差別）。每4小時更換測試點，以免燒傷皮膚。皮膚灌注不良者，更要常換(每2～3h)。測試的監(jiān)控：在機械通氣的小兒，特別血壓不穩(wěn)定者，每(6)-12～24h用動脈血核對一次。PO2和PCO2監(jiān)測第十七頁，共60頁?！鰞烧呦嚓P(guān)不良的情況見于：微循環(huán)不良（敗血癥、低血壓）。在休克和代謝性酸毒時，tcPCO2值不正常地增高。先天性心臟衰竭時。明顯的水腫（特別在胎兒水腫）。體溫過低。嚴重貧血。

PO2和PCO2監(jiān)測第十八頁，共60頁。支氣管肺發(fā)育不良和第2月齡后的其他肺部疾病。用擴血管藥(例如妥拉唑林Tolazoline)治療時?！鰐cPCO2對血壓過低不像tcPO2那樣敏感；但在皮膚溫度43℃測定的數(shù)據(jù)和PaCO2值，卻令人滿意地相關(guān)。PO2和PCO2監(jiān)測第十九頁，共60頁。報警界限（前提是要與動脈值一致）：-tcPO2的下界：●約為6.67kPa(50mmHg)?！裨跇O不成熟早產(chǎn)兒，tcPO2值雖然到6.0kPa(45mmHg)也是可以接受的。此數(shù)據(jù)對胎兒血紅蛋白講來，說明已有足夠的動脈血O2含量（先決條件：血細胞比容不小于0.45，pH和器官灌注正常）。PO2和PCO2監(jiān)測第二十頁，共60頁。-tcPO2的上界：●通氣的早產(chǎn)兒約為9.33kPa(70mmHg)?！癫⒉恍栌酶叩腜O2值。給以更高的氧所換取的是，不必要地提高發(fā)生BPD的風(fēng)險?！?gt;12.0kPa(90mmHg)的tcPO2對通氣的早產(chǎn)兒有發(fā)生視網(wǎng)膜病的風(fēng)險，必須絕對避免。特別同時PCO2>6.0kPa(45mmHg)者更危險。

PO2和PCO2監(jiān)測第二十一頁，共60頁。-tcPCO2的下界：●<4.67kPa(35mmHg)的值所換來的是不必要的肺氣壓傷?！馪CO2值<3.33kPa(25mmHg)應(yīng)當(dāng)絕對避免（特別在動脈性低血壓時，腦血流量減少；堿中毒）。PO2和PCO2監(jiān)測第二十二頁，共60頁。-tcPCO2的上界：●早產(chǎn)兒出生首先數(shù)日，不應(yīng)>7.33kPa(55mmHg)（腦出血和視網(wǎng)膜病風(fēng)險）?！裢庑旱睦硐胫凳牵?.67～6.0kPa(35～45mmHg)。6.67kPa(50mmHg)巳經(jīng)是上界。PO2和PCO2監(jiān)測第二十三頁，共60頁。

●例外：

1．長期通氣后，撤離呼吸機時(BPD)：PCO2高到8.0kPa(60mmHg)是允許的。更高則不利。

2．有意識地過度換氣（腦水腫）：力爭PCO2達到4kPa(30mmHg)（關(guān)于這點，現(xiàn)在有爭論）。

3．必須經(jīng)?？紤]，以那種“代價”達到此值。在個別病例，倘使因此可以降低肺的氣壓傷或減少通氣對循環(huán)的影響，則PCO2不妨超越這些界限。PO2和PCO2監(jiān)測第二十四頁，共60頁。氧飽和度■測量氧飽和度的方法很簡單。但它有系統(tǒng)內(nèi)在的缺點?！鰧嶋H措施：探頭（特別在產(chǎn)房內(nèi)和在出生后首先數(shù)日）先置于右手（導(dǎo)管前值）。以后可根據(jù)需要置于足部，足趾等處。注意探頭與皮膚接觸良好。PO2和PCO2監(jiān)測第二十五頁，共60頁。■優(yōu)點：操作方便，不必校準。非入侵性。皮膚加溫不高。主要在低血壓、皮膚灌注不良時（敗血癥），偶見燒傷水泡。立刻提供相當(dāng)穩(wěn)定的測量數(shù)據(jù)（對產(chǎn)房和運送有利）。對診斷低氧血癥相當(dāng)敏感。PO2和PCO2監(jiān)測第二十六頁，共60頁?！袢秉c：小兒肢體活動時有人為差錯（太多的假警報）。環(huán)境光線（光療）可干擾信號（探頭和皮膚必須接觸良好）。皮膚灌注不良時（低血壓），妨礙測量。正鐵血紅蛋白或一氧化碳中毒時正常值太高。相關(guān)不良，不宜用以識別高氧血癥（原因：氧離曲線不成直線）。PO2和PCO2監(jiān)測第二十七頁，共60頁。■報警界線：下界：●有視網(wǎng)膜病風(fēng)險的早產(chǎn)兒85%?！癯掷m(xù)肺動脈高壓90%。上界：●95%?！裼凶灾骱粑?，無其他氧的需要者可高達100%。PO2和PCO2監(jiān)測第二十八頁，共60頁。血氣異常-即刻分析

A．血氣中哪項指標(biāo)異常？公認的動脈血氣的正常值為pH值在7.35~7.45PaCO2：在35~45mmHgPaO2在吸入室內(nèi)空氣時為55～65mmHg。請記住血氣的pH、PaCO2、PaO2的值是直接測定的，而血氣的其他成分（堿缺失和碳酸氫鹽等）都是根據(jù)這三項值計算的。如果測定值中的某一項降低（例如PaCO2因誤差使測定值偏低），將會錯誤地導(dǎo)致堿缺失相應(yīng)地升高。第二十九頁，共60頁。

B．血氣測定與患兒以前的血氣差別是很大嗎？這是個很重要的問題。如果患兒前幾次血氣都是代謝性酸中毒，而現(xiàn)在是代謝性堿中毒，最好在治療前重新復(fù)查血氣。不要僅根據(jù)這一次異常的血氣即作處理，尤其是在新生兒的臨床狀況沒有改變時。血氣異常-即刻分析第三十頁，共60頁。血氣異常-即刻分析

C．血氣樣本是怎樣采集的？可以通過動脈、靜脈和毛細血管樣本測定血氣值。動脈血樣測得的pH值，PaCO2，和PaO2最可靠。靜脈血樣測得的pH值偏低、PCO2值偏高。毛細血管樣本可大致評估新生兒的pH值和PaCO2，其測定值介于動脈血樣和靜脈血樣的測定值之間。低血壓或休克的新生兒不得使用毛細血管血樣。第三十一頁，共60頁。血氣異常-即刻分析

D.新生兒是否接受了機械通氣治療？處理氣管插管的新生兒的異常血氣與呼吸室內(nèi)空氣的新生兒的方法不同。第三十二頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷

A.代謝性酸中毒

pH值<7.30~7.35，PaCO2正常，堿剩余<-5。1.常見原因

a．?dāng)⊙Y。

b．壞死性小腸結(jié)腸炎。

c．低體溫或寒冷應(yīng)激。

d．窒息。

e．腦室周圍一腦室內(nèi)出血。

第三十三頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷f．動脈導(dǎo)管未閉(PDA)。g．休克。h．人為因素引起的酸中毒（注射器中肝素過多）?？諝馕廴狙髩A缺失增加。

i．藥物（例如乙酰唑胺）；例如，苯甲醇和嗎吡啉酮合用可引起代謝性酸中毒。第三十四頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷2．少見原因

a．腎小管酸中毒。包括重吸收碳酸氫根或分泌氫離子障礙，表現(xiàn)為三種形式：近曲小管、遠曲小管或混合性酸中毒。

b．先天性代謝障礙。

c．母親使用水楊酸鹽或母親酸中毒。

d．腎衰竭。

e．先天性乳酸酸中毒。

f．胃腸道丟失，如過多稀大便和短腸綜合征。第三十五頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷B．代謝性堿中毒

pH值>7.45，堿剩余>5。并不常見，通常是醫(yī)源性的。

1．常見原因

a．?dāng)z入過多的堿（如碳酸氫鈉，枸櫞酸鹽，醋酸鹽或乳酸鹽輸注）。

b．失鉀。

c．長期行鼻飼管抽吸。

d．利尿治療（例如支氣管肺發(fā)育不良的兒）。

2．少見原因

a．幽門狹窄（吐出物為高酸度的胃液）。

b．Bartter綜合征。

c．原發(fā)性醛固酮增多癥。第三十六頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷C．低PaCO2，高PaO21．換氣過度。

2．采血的注射器有氣泡。

3．高通氣治療，如持續(xù)肺動脈高壓時。第三十七頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷D．高PaCO2，正常或高PaO21．氣管內(nèi)堵塞（如黏液栓）。

2．氣管內(nèi)插管插至右主支氣管內(nèi)或氣管隆凸處。

3．氣胸。

4．PDA。如果新生兒出現(xiàn)收縮期雜音，心前區(qū)搏動明顯，洪脈和脈壓差增高應(yīng)懷疑是否存在PDA。其他臨床表現(xiàn)和癥狀還包括充血性心力衰竭，呼吸機參數(shù)上調(diào)而血氣惡化，以及胸片可能出現(xiàn)心臟增大和肺血管增多。第三十八頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷

5．呼吸機故障。

6．允許性高碳酸血癥研究證實低PCO2與慢性肺疾患的發(fā)展和囊性腦室周圍白質(zhì)軟化有關(guān)。研究表明保持PaCO2>52mmHg的允許性高碳酸血癥能降低發(fā)生慢性肺疾患的危險。在推薦這個方法前還需要更多的研究。第三十九頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷E．高PaCO2，低PaO21．氣胸。

2．氣管插管位置不正確。氣管插管在口咽部可以引起這種血氣結(jié)果。

3．逐漸加重的呼吸衰竭。

4．PDA。

5．輔助呼吸不力。

6．肺不張。

7．肺部疾?。ǚ蝺?nèi)分流）。第四十頁，共60頁。血氣異常-鑒別診斷

F．正常PaCO2，低PaO21．煩躁不安。

2．氣胸。

3．氣管插管位置不正確。

4．肺不張。

5．肺動脈高壓。

6．肺水腫。第四十一頁，共60頁。血氣異常-臨床資料

A．體格檢查評估敗血癥的表現(xiàn)（如低血壓或低灌注）。檢查呼吸音是否對稱，呼吸音不對稱提示氣胸。觀察胸壁運動。對比胸壁和上腹部的呼吸音，有助于判定插管位置是否正確。聽診心臟有無雜音，觸診心臟有否移位。第四十二頁，共60頁。血氣異常-臨床資料B．實驗室檢查

1．重復(fù)血氣檢查尤其是結(jié)果與預(yù)期的不符時，或者進行重要的臨床決定時，不宜用靜脈或毛細血管的血樣，需用動脈血樣復(fù)測血氣值。

2．懷疑敗血癥，有必要做全血細胞計數(shù)和分類。

3．血清鉀水平。嚴重的堿中毒可引起低鉀血癥。第四十三頁，共60頁。血氣異常-臨床資料

C．放射影像學(xué)和其他檢查

1．肺動力學(xué)現(xiàn)在很多呼吸機可提供潮氣量(TV)通氣。正常的TV是5～6mlkg。如果TV低，可能表示所給的壓力不足或氣管插管有堵塞。

2．胸腔透照如果懷疑氣胸應(yīng)該做這一檢查。

第四十四頁，共60頁。血氣異常-臨床資料

3．胸部X線檢查如果實驗室回報的血氣值異常，除非有明顯的病因，需要進行胸部X線檢查。應(yīng)該進行后前位片以檢查氣管插管的位置，除外氣漏（如氣胸），檢查心臟大小和肺血管影（增加或減少），并確定新生兒是處于通氣不足還是過度通氣狀態(tài)。

4．腹部X線檢查如果懷疑患兒壞死性小腸結(jié)腸炎伴有嚴重代謝性酸中毒應(yīng)作腹部X線檢查。

5．頭顱超聲有助于診斷可能存在的腦室內(nèi)出血。

6．超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)PDA或其他心臟畸形。第四十五頁，共60頁。血氣異常-處理方案

A．整體處理核對血氣結(jié)果，找到引起問題的原因并對特殊的原因給予相應(yīng)的處理。首先是檢查新生兒。如果新生兒的臨床情況無改變，重復(fù)血氣檢查以核對報告。如果臨床情況有變化，異常的報告可能是準確的；可重復(fù)血氣測定，但需進一步評估新生兒。第四十六頁，共60頁。血氣異常-處理方案

B．特殊處理

1．代謝性酸中毒

a．一般治療當(dāng)堿剩余小于-5或pH值≤7.25時，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)通過輸注堿性液治療酸中毒。堿性液可一次性于20~30分鐘內(nèi)注入，或在8~12小時內(nèi)連續(xù)滴入進行糾正。如果酸中毒是輕度的，通常只需一次性給藥后復(fù)查血氣；如果酸中毒是重度的，可在一次性給藥的同時開始進行連續(xù)滴入。通常使用下述3種藥物之一。第四十七頁，共60頁。血氣異常-處理方案

i．碳酸氫鈉如果新生兒血清鈉和PaCO2不高，可使用碳酸氫鈉。如果一次性給藥，劑量為1~2mmol/kg，用無菌水1：1稀釋。除非新生兒病情不穩(wěn)定，一般可靜脈注射，在20~30分鐘內(nèi)注入，速度為1ml/min。糾正堿缺失需要的總量為：碳酸氫鈉(mmol)體重(kg)×0.3可加入靜脈液體，應(yīng)當(dāng)在8~12小時內(nèi)糾正酸中毒。第四十八頁，共60頁。血氣異常-處理方案

II．氨基丁三醇（Tromethamine，THAM）伴有代謝性酸中毒但血清鈉高（>150mmol/L）或PaCO2高(>65mmHg)的新生兒可應(yīng)用THAM。只能用于尿量多的新生兒:負荷量：3~5ml/kg未稀釋溶液注射1小時，或劑量=體重(kg)×1.1×堿缺失（mmol/L）維持量：3ml/kg.h（未稀釋溶液）連續(xù)輸注。通過頻繁血氣監(jiān)測滴定劑量已達到所需反應(yīng)。第四十九頁，共60頁。血氣異常-處理方案

iii．多聚枸櫞酸鹽(Polycitrate)。此堿性液對接受乙酰唑胺的患兒尤其有效。它含有1mmol的鈉，1mmol鉀和2mmol枸櫞酸根。每1mmol的枸櫞酸鹽相當(dāng)于1mmol的碳酸氫鹽。劑量為每天2~3mmol/kg，分3或4次應(yīng)用。調(diào)整劑量以維持正常的pH值。第五十頁，共60頁。血氣異常-處理方案

b．治療可能的病因

i．?dāng)⊙Y開始敗血癥的檢查并考慮廣譜抗生素治療。

II．壞死性小腸結(jié)腸炎。

III.低體溫或寒冷應(yīng)激。

IV．腦室周圍一腦室內(nèi)出血需要每周進行頭顱超聲檢查和每天測量頭圍。監(jiān)測新生兒顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)（驚厥，嘔吐，低血壓）。

V.PDA有臨床癥狀的PDA的新生兒需要治療。治療包括呋塞米，減少液體入量和吲哚美辛治療。第五十一頁，共60頁。血氣異常-處理方案

Vi．腎小管性酸中毒治療包括碳氫鈉療法

vii先天性代謝障礙

Viii，母親使用水楊酸鹽酸中毒通常不需治療會好轉(zhuǎn)。

IX．腎衰竭

X.先天性乳酸酸中毒需要糾正代謝性酸中毒，和大劑量維生素治療。第五十二頁，共60頁。血氣異常-處理方案2．代謝性堿中毒。代謝性堿中毒的治療取決于病因。

a．堿過多減量或停用THAM、碳酸氫鈉或多聚枸櫞酸鹽。

b．低血鉀鉀缺失時氫離子向細胞內(nèi)移動而發(fā)生代謝性堿中毒。新生兒的低鉀血癥應(yīng)該被糾正。

c．長期鼻胃管抽吸者應(yīng)通過靜脈補充液體，通常用含20mmol的氯化鉀1/2張生理鹽水，與