新生兒顱內(nèi)出血

關(guān)于新生兒顱內(nèi)出血第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月概念新生兒顱內(nèi)出血(intracranial

hemorrhage

of

the

newborn)主要因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，是新生兒早期的重要疾病，預后較差。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其他第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴張動脈壓病因和發(fā)病機制2缺血缺氧第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月外傷主要產(chǎn)傷其他

胎位不正、胎兒過大、產(chǎn)程延長等使胎兒頭部過分受壓高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機械性損傷頻繁操作:頭皮靜脈穿刺吸痰、搬動、氣管插管等機械通氣呼吸機參數(shù)設置不當病因和發(fā)病機制3第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

胎兒過大

產(chǎn)程延長

胎位不正

胎兒頭部過分受壓第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

胎頭吸引

臀牽引產(chǎn)急機制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂

硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物不適當輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)→毛細血管破裂

其他病因和發(fā)病機制4第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

常見癥狀和體征分型腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血腦實質(zhì)出血第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對稱、對光反應遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、黃疸、貧血常見癥狀和體征第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月興奮型：激惹，腦性尖叫，兩眼凝視，驚厥，四肢強直；2.抑制型：意識障礙、昏迷、呼吸不規(guī)則、抽泣樣呼吸、四肢肌張力下降；3.先興奮癥狀，后轉(zhuǎn)為抑制癥狀，或交替出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦室周圍-腦室內(nèi)出血：PVH-IVH—Periventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級室管膜下出血

Ⅱ級腦室內(nèi)出血，無腦室擴大

Ⅲ級腦室內(nèi)出血伴腦室擴大

Ⅳ級腦室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血頭顱影像學檢查分為四級分型1第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率:GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高;GA<32周、BW<1500g高達40%～50%以上.

出血發(fā)生時間:50%在生后＜24h,90%在＜72h,僅少數(shù)發(fā)病較晚.預后:Ⅰ級～Ⅱ級出血絕大部分存活、預后好;Ⅲ級～Ⅳ級出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.

臨床特點第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:SAH—

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴展蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）分型2第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月是新生兒常見的出血類型病因：主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷；預后：大多出血量少，無臨床癥狀，預后良好；部分典型病例：生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常；極少數(shù)病例，大量出血短期內(nèi)死亡。主要后遺癥：交通性或阻塞性腦積水。

臨床特點第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月小靜脈栓塞、毛細血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫。分型3腦實質(zhì)出血:IPH—

IntraparenchymalHaeamorrhage第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月硬腦膜下出血:SDH——SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）分型4第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點出血量少，無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液；出血量多，出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴重，天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂，出生后數(shù)小時死亡。

第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦出血：CH—

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血；腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴散至小腦；靜脈出血性梗死；產(chǎn)傷引起小腦撕裂；分型5第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月多見于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒；嚴重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動過緩，可在短時間內(nèi)死亡。

臨床特點第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月B超、CT、MRI：無創(chuàng)傷性檢查。腦脊液檢查：血性或皺縮紅細胞→蛛血、腦室出血。病性危重者及體重極低的早產(chǎn)兒不宜進行腦脊液檢查。輔助檢查：第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）頭顱B超無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進行對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高（首選）；生后盡早進行，1周后動態(tài)監(jiān)測檢查PVL最佳時間是生后3～4周（2）CT有助于了解顱內(nèi)出血類型；最適檢查時間為生后2～5天。第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）MRI分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害；軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示；顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變。第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.保持患兒安靜，盡可能避免搬動及刺激性操作；2.維持正常的PaO2、PaCO2、pH；3.維持正常的滲透壓及灌注壓。支持療法止血1.維生素K15mg/d2.酚璜乙胺、卡絡磺鈉、冰凍血漿第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.苯巴比妥鈉（首選）：

負荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg，12～24小時后給維持量，為5mg/(kg·d)；2.安定：苯巴比妥鈉無效時加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴；※注意：兩藥合用對呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用。

控制驚厥第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)高壓癥狀→速尿；每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次降低顱內(nèi)壓第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月減少腦脊液：乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級～Ⅳ級PVH-IVH病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議）梗阻性腦積水：腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月預后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)早產(chǎn)兒腦實質(zhì)大量出血嚴重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ級PVH-IVH神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預后差第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月1.保持病室溫度在22℃～24℃，濕度50％～60％。2.保持安靜：盡量少搬動、少刺激患兒，操作要輕、穩(wěn)、準，

盡量集中進行；喂乳時不宜抱喂，靜脈穿刺最好保留置針。3.體位保持頭高體位，不要隨意搬動頭部，凡是需要頭側(cè)位

時，整個軀體應與頭部保持同一側(cè)位，使頭部始終處于正中

位，以免壓迫頸動脈。4.營養(yǎng)的補充。5.維持體溫穩(wěn)定體溫過高時應予物理降溫，體溫過低時予保暖。護理措施第32頁，課件共34頁，創(chuàng)