糖-尿-病-診治進展2

糖-尿-病--診治進展2第一頁，共83頁。糖尿?。含F(xiàn)代生活的主要流行病在未來50年內(nèi)，全球糖尿病的患病率將是現(xiàn)在的2倍在西方國家，2型糖尿病已成為主要的醫(yī)療保健負擔(dān)，占住院費用的10％。第二頁，共83頁。糖尿病在中國目前1500萬糖尿病5000萬－2025年1500萬未診斷患病率（香港8％）兒童肥胖第三頁，共83頁。概念：三個等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病等于心血管疾病第四頁，共83頁。概念：新的發(fā)展糖尿病DiabetesMellitus糖胖病Diabesity糖脂病DiabetesMellipidus第五頁，共83頁。嚴重性：三高三低發(fā)病率高、致殘率高、致死率高知曉率低、治療率低、達標(biāo)率低第六頁，共83頁。分型：四種類型1型5%β細胞破壞2型90%胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特異型2~3%繼發(fā)性妊娠期2%妊娠中發(fā)生第七頁，共83頁。糖尿病和生活方式基因易感性糖尿病表現(xiàn)體力活動減少食物來源增多中心性肥胖胰島素抵抗B細胞功能不全高血壓血脂異常第八頁，共83頁。2型糖尿病的發(fā)病機理胰島素分泌減少肝糖生成增加肝臟高血糖癥葡萄糖攝取減少肌肉AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994胰腺第九頁，共83頁。線索：四大癥狀1、無癥狀輕度高血糖2、三多一少期患病已5年3、易發(fā)多種感染4、以急、慢性并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)第十頁，共83頁。臨床醫(yī)生面臨糖尿病的挑戰(zhàn)（一）心內(nèi)科2/3定律呼吸科肺部感染,肺結(jié)核消化科糖尿病胃輕癱,腸病腎內(nèi)科糖尿病腎病,尿路感染血液科化療后的高血糖神經(jīng)科中風(fēng)與應(yīng)激性高血糖第十一頁，共83頁。臨床醫(yī)生面臨糖尿病的挑戰(zhàn)（二）外科圍手術(shù)期處理,假性腹痛,化膿性疥痛婦產(chǎn)科妊娠期糖尿病,霉菌性陰道炎皮膚科真菌感染,DM皮膚病變眼科白內(nèi)障,糖網(wǎng),青光眼口腔科牙周病變,膿腫ICU高血糖與死亡率相關(guān)第十二頁，共83頁。篩查：高危人群1、40歲以上2、肥胖含高甘油三酯3、有高血壓、冠心病史4、家族中有糖尿病史5、生育過巨大胎兒的婦女第十三頁，共83頁。血糖：正常指標(biāo)空腹：3.5~5.5mmol/L餐后：4.5~7.8mmol/L第十四頁，共83頁。診斷：四個步驟確診糖尿病除外特異型鑒別是1型還是2型尋查并發(fā)癥第十五頁，共83頁。確診：三條標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≥7.0mmol/L重復(fù)一次餐后血糖≥11.1mmol/L重復(fù)一次OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L第十六頁，共83頁。調(diào)節(jié)異常（IGR）：

糖尿病前期（prediabetes)空腹血糖異常（IFG）：5.6~6.9mmol/L糖耐量減低（IGT）：OGTT2h血糖7.8~11mmol/L老年人空腹血糖≥5.5mmol/L該行OGTT第十七頁，共83頁。簡易OGTT：確診糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)禁食10小時，抽空腹血糖清晨服75克葡萄糖水（200ml），5~15分鐘飲完喝完后2小時再抽靜脈血查血糖第十八頁，共83頁。評估病情：HbA1c和FA糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6%糖化白蛋白（果糖胺FA）＜280μmol/L第十九頁，共83頁。識別：特異性糖尿病臨床特征：向心性肥胖、高血壓、耳聾、母系遺傳用藥病史：激素、利尿劑、避孕藥化驗檢查：基因診斷、線粒體基因突變、皮質(zhì)醇第二十頁，共83頁。鑒別：1型或2型

年齡、起病、酮癥、體重、胰島素或C肽、谷氨酸脫羧酶抗體（1型陽性）第二十一頁，共83頁。尋查：糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：尿酮、血尿滲透壓、乳酸慢性并發(fā)癥：視力、眼底、下肢動脈博動、神經(jīng)電生理、尿微量蛋白、肌酐、尿素氮、心電圖、頸動脈超聲第二十二頁，共83頁。治療：五大措施糖尿病教育病情監(jiān)測飲食治療運動治療藥物和胰島素第二十三頁，共83頁。星星之火可以燎原

---及早防治代謝綜合征第二十四頁，共83頁。危險因素和并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風(fēng)周圍血管病變足高血糖高血壓血脂異常凝血功能障礙吸煙第二十五頁，共83頁。治療：血糖目標(biāo)水平一般人群＞70歲者

空腹血糖4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L餐后血糖4.4~7.8mmol/L8.0~10.0mmol/L糖化血紅蛋白＜6.5%＜7.5%第二十六頁，共83頁。治療：其他目標(biāo)水平血壓130/80mmHg體重指數(shù)＜25總膽固醇＜4.5mmol/LLDL-C＜2.5mmol/LHDL-C>1.1mmol/L第二十七頁，共83頁。在診治糖尿病患者時自問的問題AskWhatshouldtheirABCtargetnumbersbe?WhatactionsshouldItaketoreachtheirABCtargetnumbers?WhataretheirABCnumbers?第二十八頁，共83頁。需要了解的ABC數(shù)據(jù)TestsTargetCholesterol(LDL-C)AtleastonceayearBelow6.5Below130/80HowOften?Below2.5AtleasttwiceayearA1C(glucoseaverage)BloodPressureAteveryvisit第二十九頁，共83頁。ABCs

臨床記錄樣稿第三十頁，共83頁。飲食：“4+1”金字塔方案支柱：糧、豆400克蔬菜300克奶及奶制品200克肉、禽、魚、蛋100克適量：油、鹽、糖要求：多樣化、均衡性、多纖維第三十一頁，共83頁。運動：并非輔助治療強度：60%中等強度運動時的脈率=170－年齡時機：進餐后1h，持續(xù)30分鐘頻率：每周5次項目：步行、乒乓、上下樓梯、游泳第三十二頁，共83頁。糖尿病口服降糖藥胰島素促分泌劑：磺酰脲類非磺酰脲類胰島素增敏劑：雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑第三十三頁，共83頁?；酋ｋ孱愃幬锏淖饔脵C制(二)①磺酰脲類藥物與細胞膜結(jié)合，影響鉀離子通道②鉀離子外流受阻，細胞去極化③鈣離子內(nèi)流④鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關(guān)閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關(guān)閉糖酵解K+ATP去極化K+磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物的受體第三十四頁，共83頁。格列喹酮(Gliquidone,糖適平)迅速吸收而近于完全地吸收；口服后2-3小時出現(xiàn)血藥峰值；屬短效磺酰脲類；主要在肝臟代謝，約95％由膽汁排出；少量(約5%)由腎臟排泄；對腎功能較差者可應(yīng)用；常用量每日30-90mg，分2-3次服用。第三十五頁，共83頁。格列齊特(Gliclazide,達美康)為中效磺酰脲類；歐洲廣泛使用，我國亦應(yīng)用多年；可促進第一時相胰島素分泌；降糖作用較溫和，較少引起低血脂；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用較明顯；有報道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展;30mg緩釋劑型即將在國內(nèi)上市。第三十六頁，共83頁。格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺酰脲類中第一個品種；全球及我國廣泛應(yīng)用、價廉；吸收較慢，半衰期較長，屬長效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；低血糖發(fā)生率高，程度嚴重；第三十七頁，共83頁。格列吡嗪控片(GlipizideXL,瑞易寧)每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)；刺激胰島素“按需分泌”;可增加胰島素的敏感性；對空腹血糖的控制較普通釋格列吡嗪為優(yōu)。第三十八頁，共83頁。格列美脲(Glimepiride,亞莫利)與磺酰脲類受體結(jié)合位點和其他不同與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快；血漿半衰期9小時，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg；4mg；6mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善；僅有輕度低血糖反應(yīng)。第三十九頁，共83頁。瑞格列奈(Repaglinide，諾和龍)與36KDa蛋白特異性結(jié)合，為鉀通道一部分，可使鉀通道關(guān)閉；不進入細胞內(nèi)，只使細胞內(nèi)已合成的胰島素釋放出來；與高血糖協(xié)同使胰島素釋放；速效餐時血糖調(diào)節(jié)劑；作用較強，用量0.25,0.5,1,2,4mg。第四十頁，共83頁。二甲雙胍劑量效應(yīng)研究500mg 1000mg 1500mg 2000mg 2500mgHbA1c(%)-1.2-2.0HbA1c的減少

研究結(jié)束時，與安慰劑相比的變化（p<0.001)GarberAJ.AmJMed1997;102:491-7第四十一頁，共83頁。噻唑烷二酮類降血糖的作用機理減輕外圍組織對胰島素的抵抗；減少肝臟中的糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體)，PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進外周組織胰島素引起GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。第四十二頁，共83頁。噻唑烷二酮類現(xiàn)已上市的噻唑烷二酮類的藥物有：羅格列酮吡格列酮均為每日一次服藥主要副作用有：水腫肝功能損害第四十三頁，共83頁。a-糖苷酶抑制劑的作用機理(一)正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時間時間快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時間時間第四十四頁，共83頁。a-糖苷酶抑制劑的作用機理(二)糖吸收障礙的模式未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機酸→PH降低滲透壓增高→水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時間第四十五頁，共83頁?？诜笛撬幬锏倪x擇可根據(jù)以下因素作出選擇血糖濃度增高的程度>270-300mg/dl，高血糖癥狀明顯，采用胰島素治療，高血糖控制后，改用OHA；250mg/dl，高血糖癥狀不重者，用OHA中一種。適用OHA者:空腹及餐后血糖皆高，磺脲或二甲雙胍;餐后高血糖為主者：－糖苷酶抑制劑。第四十六頁，共83頁?？诜笛撬幬锏倪x擇可根據(jù)以下因素作出選擇患者肥胖或消瘦選藥肥胖患者選擇二甲雙胍類、a-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類；體重正?；蛳莼颊哌x擇胰島素促分泌劑或胰島素。第四十七頁，共83頁。口服降血糖藥物的選擇可根據(jù)以下因素作出選擇患者肝腎功能選藥肝功能不全者特別禁忌噻唑烷二酮類腎功能不全者可選擇格列喹酮肝腎功能均不全者選擇胰島素第四十八頁，共83頁。2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療磺酰脲類(瑞易寧)胰島素諾和龍－糖苷酶抑制劑拜唐蘋倍欣雙胍類：迪化糖錠格華止噻唑烷二酮類：羅格列酮吡格列酮第四十九頁，共83頁。Diet,exerciseandweightcontrolAdd:biguanideand/or-glucosidaseinhibitorCommence:insulinFAILUREFAILURESUCCESSSUCCESSSUCCESS:maintenanceofappropriatebodywgt.andnormoglycemiacontinuingtreatmentFAILUREAdd:sulphonylureaSUCCESS肥胖及超重的2型糖尿病患者第五十頁，共83頁。Diet,exerciseandweightcontrol體重正常的2型糖尿病患者Add:sulphonylurea,biguanideor-glucosidaseinhibitor;aloneorincombinationCommence:insulinFAILUREFAILURESUCCESSSUCCESSSUCCESS:maintenanceofappropriatebodywgt.andnormoglycemiacontinuingtreatment第五十一頁，共83頁。簡 史1922年Banting&Best發(fā)現(xiàn)胰島素(In)，成功用于1型

糖尿病(DMI)伴DKA的治療，治療DMI的歷 史新紀(jì)元此種In為Ethanol提取的粗制劑，副反 應(yīng)多。重結(jié)晶In：RI、NPH、PZI、Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相繼問世。單峰(Singlepeak)In高純/MC動物In與人In(Novolin/Humulin)人In類似物－MutantIn，Lyspro第五十二頁，共83頁。In對DM的基本治療益處：↓BG→良好代謝控制?！連G的 中毒作用，↓β細胞負荷→↓/減緩大、 小血管并發(fā)癥發(fā)生率。維持兒童及青少年正常生長發(fā)育。急救，↓DM的急癥病死率。第五十三頁，共83頁。In的治療機理抑制肝糖產(chǎn)生(HGP)/ 輸出(HGO)(↓FBG)阻止肝糖產(chǎn)生阻止肝糖分解促進Glut4合成、位移(translocation)→↑ 肌細胞In介導(dǎo)的G攝取/處置(糖原合成及糖氧化)。抑制脂解→↓FFA→↓KB(抗生酮) →↓糖肝異生→↓LDL－TG合成全面糾正DM代謝紊亂In治療亦改善In抵抗(IR)第五十四頁，共83頁。3種不同種屬動物胰島素的差別第五十五頁，共83頁。目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(1)1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素2型糖尿病使用胰島素：美國40%；但血糖控制的平均水平仍較高Fening等(1995NIH)推測可能有更多的病人需用胰島素協(xié)和醫(yī)院30%（糖尿病門診每年3萬人次）

第五十六頁，共83頁。目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(2)華東5城市降糖藥市場分析磺脲類46%雙胍類18.21%a-糖苷酶抑制劑21.17%胰島素14.58%諾和龍及其它4%(引自2001年3月糖尿病熱點討論會.上海)結(jié)論:以美國為參照物,我國至少有25%2型糖尿病應(yīng)使用而未使用胰島素第五十七頁，共83頁。為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因:加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:認識誤區(qū)一曰:胰島素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型"三曰:使用胰島素會"上癮"四曰.用上胰島素就再也撤不掉五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩

結(jié)論:糖尿病教育的雙重任務(wù):對基層醫(yī)生和對病人

第五十八頁，共83頁。那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）第五十九頁，共83頁。2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴重感染,嚴重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時)長期BG過高者:FBS250mg/dl以上有嚴重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效第六十頁，共83頁。胰島素治療方法分類胰島素強化治療短期強化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療第六十一頁，共83頁。用法(一)RI，日3～4次(三餐前半小時及睡前)皮下 注射，最為常用。多用病情控制不良者， 不穩(wěn)定型、急癥、脆性DM尤然；NPH/預(yù)混In，一日2次(早晨前、睡前/晚餐前)；長效早餐前或后，日一次。2/3用于病情較穩(wěn)定病例；FBG仍高者，睡前之RI可改用 NPH替代。第六十二頁，共83頁。用法(二)聯(lián)合用藥(In+OHA)：In+SU/In+Met/In+Acarbose或三聯(lián)。此法多用于DMI2。 UKPDS經(jīng)驗認為，DM2欲取得BG滿意控 制，則需聯(lián)合用藥；聯(lián)合的理論根據(jù)，如NPH↑夜間基礎(chǔ)In↑→↓FBG，晝間SU摹擬In生理分泌；聯(lián)合的優(yōu)點；不同情況時的聯(lián)合療法，如肥胖者用In+MET第六十三頁，共83頁。用法(三)小劑量靜脈連續(xù)滴注法，或靜脈In/G 比例輸入，用于急癥時，如DKA。

常規(guī)用法與強化治療的問題。 ↓并發(fā)癥及低血糖危險性第六十四頁，共83頁。 及老年DMIn應(yīng)用注意問題；DM2/DM1In應(yīng)用的差別UKPDS；LADA早期應(yīng)用。

第六十五頁，共83頁。胰島素治療的常用方案TwiceDailyRegimen◆StoppreviousOAD◆UseInsulinbidregimen

1/2-hbefore 1/2-hbefore breakfast dinner dailydose 2/3 1/3

R:N 1:2 1:2第六十六頁，共83頁。INSULINTACTICS

一日二次胰島素治療方案的療效Henry,etal.DiabetesCare.1993;16:21-31.20040010030000200600100040080006000600180024001200TimeofDay06000600180024001200TimeofDayDietonlyInsulin6monthsPlasmaGlucoseSerumInsulinBLSmg/dLpmol/LBLS70/3070/3070/3070/30第六十七頁，共83頁。謝謝第六十八頁，共83頁。胰島素治療方法分類胰島素強化治療短期強化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療第六十九頁，共83頁。胰島素強化治療適應(yīng)癥IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療）第七十頁，共83頁。胰島素強化治療的禁忌癥1.有嚴重低血糖危險增加的病人

例如:最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要

第七十一頁，共83頁。胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別

胰島素常規(guī)治療胰島素強化治療────────────────────目標(biāo)消除三多癥狀,無酮癥,維持前述目標(biāo)＋防止慢性正常生長并發(fā)癥發(fā)生

血糖達到一般控制即可全天血糖長期控制在正?；蚪咏Ｋ?/p>

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1或RI＋NPH次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測可監(jiān)測尿糖用以調(diào)整監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用胰島素的用量調(diào)整每次胰島素的用量──────────────────────────第七十二頁，共83頁。DCCT強化治療的結(jié)果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第七十三頁，共83頁。2型DMINS強化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強化治療:強化組對照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044第七十四頁，共83頁。強化治療3要素1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運動、ITT方案2.血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測餐前控制在70～120mg/d餐后小于180mg/d一周一次凌晨3AM血糖應(yīng)大于65mg/dl3.每2～3月測一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測IIT是否成功。第七十五頁，共83頁。

胰島素強化治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RI