醫(yī)院靜脈輸液安全執(zhí)行模式3

個人資料整理 僅限學習使用醫(yī)院靜脈輸液安全執(zhí)行模式PICC常見問題及并發(fā)癥第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 錢火紅個人簡歷：錢火紅，女，1963年出生，1983年7月畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學護校，現(xiàn)本科學歷。 1989年任第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普一科護士長，2000年任副主任護師，兼職副教授。曾擔任上海市護理學會外科專委會委員，現(xiàn)擔任《解放軍護理雜志》編委。長期從事普外科護理及管理工作，被定為上海市整體護理模式病房之一。在核心期刊上發(fā)表學術論文20余篇，曾獲院醫(yī)療成果二等獎2項<93年，署名第四；98年，署名第五）、院醫(yī)療成果三等獎1項<95年，署名第一）、軍隊科技進步三等獎1項<98年，署名第四）、校醫(yī)療成果三等獎一項<2005年，署名第一）,軍隊科技進步三等獎1項<2005年，署名第二）。曾被評為院十佳青年、校優(yōu)秀教師、院優(yōu)秀護士、校優(yōu)秀護士，校A級教員、榮立個人三等功及多次受嘉獎，所在病區(qū)獲集體三等功、集體嘉獎、醫(yī)德醫(yī)風先進集體等。參與了2項國家及上海市自然科學基金課題的研究工作，主編了《內(nèi)鏡微創(chuàng)技術護理學》、《實用外科疾病護理》，并參編多部護理常規(guī)及外科護理著作的編寫，協(xié)助護理研究生的臨床帶教。專業(yè)特長：普外科病人護理、創(chuàng)傷病人護理、外科營養(yǎng)護理、護理本科生外科教案、護理管理。PICC是經(jīng)皮外靜脈插管，其常見問題及并發(fā)癥比較多，對初學者及臨床經(jīng)驗較少者發(fā)生率相對較多，甚至發(fā)生嚴重后果，現(xiàn)就其常見問題及并發(fā)癥和大家討論學習一下。希望大家能掌握 PICC有關的常見問題及并發(fā)癥的發(fā)生相關因素及護理措施。以下是對PICC常見問題及并發(fā)癥的相關因素和護理措施的講解，大家一定要熟練掌握。穿刺失??；2.出血；3.導管推進困難；4.導管異位；5.導管堵塞；6.靜脈炎；滲出與壞死；8.血栓形成；9.導管相關性感染；10.導管脫出；11.局部皮膚過敏；回抽困難；13.導管破損、導管栓子；14.導管拔除困難。與穿刺置管有關的問題及并發(fā)癥：動脈穿刺；空氣栓塞；心律失常；神經(jīng)損害。與導管維護有關的問題及并1/17個人資料整理 僅限學習使用發(fā)癥 ：靜脈炎；血栓形成；導管位移、脫出；回抽困難；導管堵塞。<一）穿刺失敗(1> 相關因素血管條件欠佳環(huán)境溫度過低脫水穿刺用具及流程不熟悉局部麻醉、表面麻醉穿刺技術不熟練血管、肢體等的解剖結構的特異性(2> 護理措施評估：優(yōu)先選擇粗而直的上臂靜脈選擇適宜的穿刺器材與規(guī)格熟練掌握穿刺技術與技巧和操作程序糾正脫水、局部熱敷增加穿刺成功率健康宣教，保持肢體特定位置輔助技術：紅外線儀器、靜脈超聲儀<二）出血(1> 相關因素反復穿刺或穿刺后壓迫不夠病人凝血機制不佳2/17個人資料整理 僅限學習使用穿刺點與進靜脈之間距離太近穿刺針及鞘型號太大穿刺血管已受損固定翼離穿刺點太近摩擦損傷(2> 護理措施避免反復穿刺置管后局部壓迫5～10分鐘注意加壓包扎選擇合適的穿刺針及鞘避開已受損的血管穿刺固定翼離穿刺點應5～10mm<三）導管推進困難(1> 主要表現(xiàn)可無臨床表現(xiàn)置管過程中病人疼痛、不適導管無法前行導絲不易撤回或即使撤回發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲不能抽到回血，或不能沖洗導管沖洗導管時發(fā)脹或發(fā)涼(2> 相關因素血管與導管粗細比例不匹配3/17個人資料整理 僅限學習使用血管痙攣靜脈分支及屈曲，解剖異常靜脈置管史/手術史/損傷史導致斑痕或管腔縮窄穿刺鞘脫出或未在靜脈內(nèi)體位致靜脈受壓胸腔內(nèi)或血管內(nèi)已存留置器材影響(3> 護理措施插管前了解：胸腔內(nèi)有無腫瘤或腫塊血管內(nèi)有無留置器材使用器材史并發(fā)癥的發(fā)生史導管通路部位手術外傷史熱敷穿刺部位以上盡量選擇上臂靜脈或貴要靜脈病人：放松體位：導管推進困難時轉動穿刺側手臂，給予內(nèi)旋內(nèi)收邊沖管邊推進，動作輕柔固定穿刺鞘，使不脫出血管輔助技術：血管擴張、超聲、放射顯影<四）導管異位與位移4/17個人資料整理 僅限學習使用(1> 主要表現(xiàn)上肢、手臂及局部疼痛、腫脹耳部可聽到水流聲脖子腫脹與頭痛導管內(nèi)易見回血、堵塞靜滴速度降低或輸液泵報警三尖瓣纖維化，心律不齊進入其他靜脈分枝致靜脈炎、靜脈栓塞體外導管變長/變短可出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等(2> 相關因素解剖因素操作時方向錯誤胸腔內(nèi)壓力增加沖管壓力過大上肢活動幅度過大導管固定不佳血管穿透傷缺乏穿刺技術與經(jīng)驗健康宣教未落實或病人無知(3> 護理措施置管中、置管后定位5/17個人資料整理 僅限學習使用了解靜脈解剖、準確測量體位：轉頭至穿刺側防止導管入頸內(nèi)靜脈上臂穿刺易固定，強化固定防導管隨意移動健康宣教：避免上肢活動幅度過大,也不可不動而引起肢體腫脹送管時要2～3cm一推進，不可過快、過猛、過長送入沖洗技術：送入困難時邊送邊沖管。靜脈痙攣時間隙性沖管。已證實異位時快速沖洗技術復位：改變體位活動、請介入科醫(yī)生、“噴射”注射技術部分撤出/更換導管提高置管技術對癥護理<五）導管堵塞(1> 主要表現(xiàn)無法沖管、有阻力滴注困難：滴速減慢、滴注停止抽不出回血導管內(nèi)有明顯的血凝塊(2> 相關因素封管技術及操作不當：回血堵塞、藥物反應、沉積并發(fā)癥導致：導管尖端纖維蛋白形成、靜脈內(nèi)血栓形成導管打折過期維護6/17個人資料整理 僅限學習使用(3> 護理措施嚴格遵守封管原則輸液泵應用<報警裝置）掌握藥物配伍禁忌：PH值的不同是導致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因刺激性藥物使用前后及每班沖管一次多種藥物輸注或推注采用SASH方式：S—生理鹽水、A—藥物、S—生理鹽水、H—肝素采用脈沖式?jīng)_管、封管避免導管打折：– 避免關節(jié)活動部位穿刺– 選擇直刺血管– 減少在皮下行走過長的距離嘗試把血塊吸出改變體位或活動后再查看有無堵塞10.行X線片確定導管的位置，及時調(diào)整至上腔靜脈的下 1/3與右心房的入口處11.尿激酶或其他溶劑清除堵塞：使用三通管，一通接導管，一通接 20ml生理鹽水空針，另一通接 20ml含溶劑的空針，反復充盈、回抽，必要時溶劑留置管內(nèi) 30分鐘后回抽，成功機率較大。尿激酶的量 :成人<1ml內(nèi)含5000u,小兒<1ml內(nèi)含2500u。<六）靜脈炎(1> 定義：靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥?？煞譃闄C械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎、拔管后靜脈炎。(2> 相關因素7/17個人資料整理 僅限學習使用液體和藥物：－濃度、滲透壓、 PH值、微粒物質(zhì)輸液裝置：－導管的規(guī)格、長度和材料－穿刺部位、留置時間病人狀況：－年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導管置入知識和技巧(3> 主要表現(xiàn)紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點膿性分泌物(4> 護理措施靜脈炎嚴重程度評估級：無臨床表現(xiàn)級：輸液部位發(fā)紅，有/不伴疼痛與腫脹級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，“紅線”樣改變，可觸摸到條索狀的8/17個人資料整理 僅限學習使用靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和 /或水腫，“紅線”樣改變，可觸摸到條索狀的靜脈大于 2.5cm，并有膿性滲出預防：充分的血液稀釋、合理酸堿溶液稀釋、合理選擇輸液工具、加大溶液稀釋量、減慢輸液速度；穩(wěn)定固定導管和輸液管，減少移動；提高穿刺技術，注意沖洗手套上的滑石粉，無菌操作；置管24h后局部熱敷，3/日，30min/次4.X線拍片確定導管尖端的位置抬高患肢，但仍可從PICC處輸入液體6.喜療妥外涂或金黃散外敷 ,用茶葉水攪拌金黃散成糊狀，必要時加地塞 M松5mg外敷條索狀紅腫處穿刺點有膿性分泌物者及時換藥并局部應用抗生素，觀察病人的局部與全身反應來決定是否拔管局部、導管腔內(nèi)、血做細菌培養(yǎng)，當病人發(fā)熱，不能用其他原因解釋時拔除導管，重新建立靜脈管道，并給予抗生素及對癥處理9.對于老年人拔管后應封閉傷口并每 24h評估一次直至上皮形成<七）滲出與壞死(1> 主要表現(xiàn)局部腫脹、疼痛，皮膚蒼白、水泡、觸冷，嚴重者皮膚發(fā)黑，甚至出現(xiàn)潰瘍、壞死畏寒、發(fā)熱等全身癥狀穿刺口可出現(xiàn)血漿樣液體流出(1> 護理措施9/17個人資料整理 僅限學習使用滲出壞死程度評估級：無臨床癥狀；級：皮膚蒼白，水腫范圍<2.5cm，觸冷，有/不伴疼痛；2級：皮膚蒼白，水腫范圍﹥ 2.5cm，﹤15cm觸冷，有/不伴疼痛；3級：皮膚蒼白，半透明狀，水腫范圍﹥ 15cm觸冷，有/不伴疼痛；級：皮膚蒼白半透明狀，緊繃，滲漏，皮膚顏色改變，瘀斑，水腫范圍﹥15cm，壓陷水腫、循環(huán)系統(tǒng)受阻，中到強度疼痛。確定導管尖端位置，觀察滲出情況，分析病人活動、感覺、肢端血液循環(huán)情況抬高患肢、制動、局部換藥，必要時清創(chuàng)處理據(jù)滲出嚴重程度選擇治療方案：局部封閉、抗生素應用避免使用無抗壓能力的導管進行高壓注射藥物選擇合適的導管與靜脈加強營養(yǎng)、增加抵抗力一旦發(fā)生外滲及時拔除導管，避免過重壓迫滲出部位<八）血栓形成(1> 主要表現(xiàn)輕者可無臨床癥狀10/17個人資料整理 僅限學習使用局部疼痛、酸脹，沿靜脈行經(jīng)可捫及條索狀物有壓痛重者有發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性(2> 相關因素插管時靜脈管壁的損傷高濃度、高滲營養(yǎng)液、化療藥物、強酸強堿藥的刺激有靜脈炎的病理基礎血液粘滯度高導管異物的刺激導管在穿刺或留置過程中斷裂，導致導管內(nèi)栓子形成。(3> 護理措施穿刺時避免誤穿、多穿、穿透靜脈；一旦導管堵塞切勿用力猛推，把血栓推進血管引起栓塞；局部熱敷；一旦診斷為靜脈血栓或栓塞，應拔除導管并予抗凝治療；在插管的同側臂、肩、頸腫脹及疼痛時，警惕靜脈血栓形成；輸液后取2～3ml1mg/ml的肝素稀釋液封閉導管，可減少血栓的形成；抬高患肢，必要時使用抗生素<九）導管相關性感染(1> 主要表現(xiàn)肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)抖、發(fā)熱局部紅腫、有分泌物11/17個人資料整理 僅限學習使用剛開始接上液體輸液，病人就出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱血壓過低，休克。(2> 相關因素在穿刺插管過程中無菌技術不嚴營養(yǎng)液的配制污染深靜脈插管處輸入全血、血漿及血制品，插管處抽血、給藥，或接管口經(jīng)常銜接等均可增加污染機會導管的纖維包裹鞘或形成的血栓是良好的細菌培養(yǎng)基；血行種植、免疫缺陷；局部出汗過多、導管固定不牢、貼膜卷邊甚至無粘性而引起局部感染。(3> 護理措施選用恰當?shù)南救芤壕凭腿魏我环N洗必泰或聚乙烯吡咯烷酮的聯(lián)合應用都是首選選擇恰當?shù)南痉椒ㄊ褂们‘數(shù)墓潭ɑ蚩p合技術，選用高水汽滲透性的透明敷料貼保持導管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險避免輸注TPN的導管腔輸注其他藥物避免導管與接口處多次反復操作如發(fā)生局部感染，首先加強換藥，局部使用抗菌藥物，并進行穿刺點培養(yǎng)，觀察2～3天無改善者考慮拔管據(jù)醫(yī)囑送血培養(yǎng)：導管內(nèi)、導管側肢體、對側肢體分別取血，血培養(yǎng)陽性而且找不到其他感染源，癥狀仍然存在者也應拔除導管一旦病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應考慮為導管敗血癥，須及時拔除導管并加用抗生12/17個人資料整理 僅限學習使用素，管端剪下做培養(yǎng)如還需深靜脈輸液，待治療后應更換穿刺部位，不可在原來位置重復穿刺<十）導管脫出(1> 相關因素肢體活動幅度過大皮膚過敏、滲出，貼膜粘度不夠致固定不牢意外牽拉脫出夏天出汗過多或燒菜做飯水蒸汽影響(2> 護理措施健康宣教，病人學會自我保護意識不清者專人看護，約束帶的使用避免牽拉導管正確固定，使用固定翼，必要時縫合固定避免局部出汗、受潮、貼膜脫落，保持干燥密閉的固定觀察局部，無菌操作，防止感染<十一）局部皮膚過敏(1> 相關因素消毒劑、貼膜、導管致敏病人抵抗力低，局部皮膚抵抗力差清潔、消毒皮膚過分用力13/17個人資料整理 僅限學習使用對清除膠凍的有機溶劑過敏，如松節(jié)油貼膜通透性差(2> 護理措施尋找致敏原因，避免繼續(xù)接觸使用洗必泰、生理鹽水消毒換藥保持皮膚的呼吸，使用高潮氣通透率的貼膜局部使用止癢地霜或潔膚霜消炎、止癢加強換藥，用紗布替代皮膚，既可用藥、保持通透，又可固定導管注意監(jiān)控、記錄與傳報<十二）回抽困難(1> 相關因素導管堵塞導管打折導管尖端異位回抽時用力過大使導管的開口、吸附到血管壁上或導管壁塌陷導管尖端纖維蛋白鞘的形成(2> 護理措施檢查導管體外部分有無打折、受壓回抽時緩慢稍用力，不可用力過猛、大改變體位再回抽用20ml生理鹽水脈沖沖管后回抽14/17個人資料整理 僅限學習使用導管、連接器破損及時更換6.X線拍片確定導管的位置與狀態(tài)一旦導管堵塞，參見“導管堵塞”的處理<十三）導管破損、導管栓子(1> 主要表現(xiàn)回血外流漏液重者空氣栓塞表現(xiàn)斷裂者可有導管脫出或形成導管栓子可能(2> 相關因素反復夾管接觸了尖銳物品用小注射器(<10ml>沖洗堵塞導管導管尾端累贅、銜接部扭曲導管伸展性、耐壓等質(zhì)量不過關(3> 護理措施健康宣教：一旦發(fā)生導管破損,應立即反折并固定導管送往維護醫(yī)院必須夾閉導管時,使用邊緣光滑的無損傷性導管夾查找損壞點,更換連接器,修復導管永遠使用>10ml的注射器沖管、給藥如有空氣栓塞者：左側頭低足高位、吸氧等15/17個人資料整理 僅限學習使用導管脫出者判斷能否應