20風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性心臟瓣膜病

第二十章風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性心臟瓣膜病第二節(jié)風(fēng)濕性心臟瓣膜病概述風(fēng)濕性心臟瓣膜病是急性風(fēng)濕性心臟炎后遺留的慢性心瓣膜病。最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣?？衫奂耙粋€瓣膜，也可累及多個瓣膜；可為單純性狹窄、單純關(guān)閉不全，也可狹窄與關(guān)閉不全并存。一、二尖瓣狹窄最常見病因為風(fēng)濕熱，2/3患者為女性。（一）病理按病變程度分為：①隔膜型瓣膜無病變或病變較輕，能自由活動。②漏斗型病變較重，活動明顯受限，常伴二尖瓣

關(guān)閉不全。一、二尖瓣狹窄（二）病理生理1.二尖瓣瓣口面積：正常：4～6cm2輕度狹窄：1.5～2.0cm2中度狹窄＜1.5cm2重度狹窄＜1.0cm22.病理生理過程分為：（1）左心房代償期（2）左心房失代償期（3）右心受累期一、二尖瓣狹窄（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀：①呼吸困難最早期癥狀，勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸②咳嗽無痰或泡沫痰③咳血痰中帶血或血痰④其他聲音嘶啞、吞咽困難、食欲減退、腹脹、

惡心等一、二尖瓣狹窄（三）臨床表現(xiàn)2.體征：①二尖瓣面容②梨形心③心尖部舒張期隆隆樣雜音④第一心音亢進(jìn)⑤二尖瓣開放拍擊音⑥第二心音亢進(jìn)、分裂⑦右心衰表現(xiàn)一、二尖瓣狹窄（四）輔助檢查1.X線檢查左房增大、雙房影、左主支氣管上抬、左房壓迫食管2.心電圖檢查輕者心電圖正常，腫著可有“二尖瓣型P波”3.超聲心動圖檢查二尖瓣前葉雙峰消失，呈“城垛樣”改變一、二尖瓣狹窄（五）診斷和鑒別診斷1.診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音、左房增大可診斷，超聲心動圖可確診。2.鑒別診斷主動脈瓣關(guān)閉不全、左房粘液瘤、先天性二尖瓣狹窄一、二尖瓣狹窄（六）并發(fā)癥1.心房顫動2.急性肺水腫3.體循環(huán)栓塞4.右心衰竭5.感染性心內(nèi)膜炎6.肺部感染一、二尖瓣狹窄（七）治療1.內(nèi)科治療預(yù)防感染，防治復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生2.解除瓣膜狹窄①經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)②二尖瓣分離術(shù)③人工瓣膜置換術(shù)一、二尖瓣關(guān)閉不全（一）病理風(fēng)濕性炎癥和纖維化（二）病理生理左心衰、右心衰、全心衰（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀疲乏無力、勞力性呼吸困難、端坐呼吸2.體征①心尖搏動向左下移位②抬舉樣心尖搏動③心濁音界向左下擴(kuò)大④心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音⑤第一心音減弱⑥肺動脈去第二心音亢進(jìn)、分裂一、二尖瓣關(guān)閉不全（四）輔助檢查1.X線檢查2.心電圖檢查3.超聲心動圖檢查（五）診斷與鑒別診斷1.診斷風(fēng)濕熱病史、心尖區(qū)收縮期雜音、左房、左室增大、超聲檢查結(jié)果2.鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全、室缺等一、二尖瓣關(guān)閉不全（六）治療無癥狀者預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎，重者性瓣膜置換術(shù)三、主動脈瓣狹窄（一）病理風(fēng)濕性主動脈瓣炎（二）病理生理左室壓力負(fù)荷增加（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難、心絞痛、暈厥三聯(lián)征2.體征心尖搏動向左下移位、抬舉樣心尖搏動、震顫、主動脈收縮期噴射性雜音等三、主動脈瓣狹窄（四）輔助檢查1.X線檢查2.心電圖檢查3.超聲心動圖檢查（五）診斷與鑒別診斷1.診斷典型雜音結(jié)合超聲檢查可確診2.鑒別診斷肥厚性梗阻型心肌病、主動脈擴(kuò)張、先天性主動脈瓣狹窄三、主動脈瓣狹窄（六）治療1.內(nèi)科治療對癥治療2.手術(shù)治療瓣膜分離術(shù)、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)、

人工瓣膜置換術(shù)四、主動脈瓣關(guān)閉（一）病理炎癥、纖維化（二）病理生理左心衰、脈壓增大（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀心悸、頭部搏動感、心絞痛、左心衰等2.體征心尖搏動向左下移位、抬舉樣心尖搏動、主動脈舒張期雜音、Austin-Flint雜音、周圍血管征等三、主動脈瓣關(guān)閉不全（四）輔助檢查1.X線檢查2.心電圖檢查3.超聲心動圖檢查（五）診斷與鑒別診斷1.診斷典型雜音伴周圍血管征，超聲檢