食管疾病醫(yī)療管理知識分析

食管疾病病人的護理臨床護理學教研室王瑞第一頁，共六十九頁。學習目標掌握1、食管癌的臨床表現(xiàn)和處理原則；2、食管癌病人圍手術期護理。熟悉返流性食管炎的臨床表現(xiàn)、處理原則及護理。了解食管癌的病因、病理。第二頁，共六十九頁。解剖生理概要解剖分段食管起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門部，成人長25-30cm第三頁，共六十九頁。解剖生理概要美國癌癥聯(lián)合會（2009年）分段標準：1）頸段—入口（環(huán)狀軟骨）→胸骨柄上緣平面。2）胸上段—胸骨柄上緣平面→奇靜脈弓下緣。3）胸中段—奇靜脈弓下緣至下肺靜脈水平。4）胸下段—下肺靜脈水平至賁門入口。第四頁，共六十九頁。三個狹窄（1-2cm）解剖生理概要腫瘤、瘢痕性狹窄好發(fā)部位第五頁，共六十九頁。解剖生理概要問題1：問題2：食管無漿膜層食管的血供差，呈節(jié)段性食管手術后愈合能力差問題3：胸導管位于食管后方，手術時偶會傷及，并引起乳糜胸并發(fā)癥第六頁，共六十九頁。食管癌病人的護理發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。在我國占消化道腫瘤第二位，僅次于胃癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多于女，40-60歲發(fā)病率高。我國高發(fā)區(qū)：華北地區(qū)，河南林縣、廣東潮汕第七頁，共六十九頁。一、病因

病因不明：飲食因素：吸煙、飲酒，進食過快、嗜好過熱過硬食物，長期進食腌菜（亞硝胺）、隔夜剩菜；食管慢性炎癥刺激(如：反流性食管炎)；微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏（A、B2、C及動物蛋白等）；遺傳易感性；生物性病因（真菌）。第八頁，共六十九頁。二、形態(tài)分類及轉移途徑形態(tài)分類髓質型縮窄型蕈傘型潰瘍型腔內型第九頁，共六十九頁。髓質型：約占70%。食管壁明顯增厚并向腔內外擴展，惡性程度高。第十頁，共六十九頁。蕈傘型：約占10%，瘤體向腔內呈蘑菇樣突出。X線鋇餐；充盈缺損。第十一頁，共六十九頁。潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣清楚。在X片上呈龕影。第十二頁，共六十九頁?？s窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄，累計食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。在X線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴張。第十三頁，共六十九頁。擴散和轉移1）.直接擴散：浸潤全層，侵入鄰近器官2）.淋巴轉移(主要)：食管旁淋巴結氣管旁淋巴結3）.血行轉移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。鎖骨上、頸部淋巴結第十四頁，共六十九頁。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.早期：無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。2.中晚期：進行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進食時嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛背痛。惡變質。（二）體征鎖骨上淋巴結轉移，肝腫塊，胸水、腹水。第十五頁，共六十九頁。預后食管癌患者的預后總的來說是鱗狀細胞癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍型、髓質型。早期食管癌無轉移外侵者5年生存率60％，已外侵轉移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但國外報道食管癌預后甚劣，5年存活率不到5％。第十六頁，共六十九頁。1.X線食管鋇餐檢查2.內窺鏡檢查（超聲內鏡）3.食管拉網(wǎng)細胞學檢查4.CT、MRI檢查5.放射性核素檢查四、輔助檢查第十七頁，共六十九頁。早期X線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影第十八頁，共六十九頁。進展期X線表現(xiàn)1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影第十九頁，共六十九頁。內窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高80%第二十頁，共六十九頁。食管拉網(wǎng)特點：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率高90%c.分段拉網(wǎng)●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）第二十一頁，共六十九頁。四、治療以手術治療為主，輔以化療、放療等綜合治療內鏡下手術不治療，自然發(fā)展不超過10個月治療五年生存率不超過30%術后輔助治療術前放療，間隔2-3周手術第二十二頁，共六十九頁。手術適應征1、Ⅰ或Ⅱ期,一般頸段病變在3cm以內,胸上段4cm內,中下段病變在5cm以內2、全身情況(營養(yǎng)狀況)和心肺功能儲備良好3、無明顯外侵或遠處轉移征象能否切除還應考慮腫瘤大小，與氣管、主動脈有無粘連。第二十三頁，共六十九頁。食管三切口：左頸部、右胸部（同后外切口），腹部（包括臍孔、會陰部）。

第二十四頁，共六十九頁。第二十五頁，共六十九頁。第二十六頁，共六十九頁。

第二十七頁，共六十九頁。手術方法(1).食管癌切除:食管胃吻合術—根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。(2).食管癌切除橫結腸代食管適用于頸段胸上段食管癌及切除胃的患者。切除食管腫塊，將橫結腸接于食道與胃之間。(3).姑息手術A.胃造瘺B.食道內置管C.食管胃、空腸轉流術第二十八頁，共六十九頁。第二十九頁，共六十九頁。第三十頁，共六十九頁。胸腔鏡輔助食管癌切除第三十一頁，共六十九頁。放療食管癌為鱗狀上皮癌，對射線中敏有一定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥。第三十二頁，共六十九頁。化療選用5-Fu，絲裂霉素，阿霉素等。作為綜合治療的一部分，術后使用(單獨使用效差)。第三十三頁，共六十九頁。五、護理護理評估護理診斷護理措施健康教育第三十四頁，共六十九頁。王伯伯，74歲，近半年來出現(xiàn)咽食哽噎，吞咽有異物感，胸骨后悶痛，燒灼感。近日來病人出現(xiàn)進行性吞咽困難，聲音嘶啞伴刺激性干咳，遂家人帶其來醫(yī)院就診。病例該病人可能患有哪種疾?。康谌屙?，共六十九頁。要進一步評估病人的詳細情況，還需要收集哪些資料？第三十六頁，共六十九頁。護理評估

術前評估術后評估1.手術情況2.生命體征3.傷口和管道4.心理狀況和認知程度（1）有無不良心理反應，自我感覺如何？（2）是否掌握飲食調理原則。（3）能否配合各種治療護理，是否清楚出院后的繼續(xù)治療。第三十七頁，共六十九頁。護理評估健康史家族史慢性刺激

病人長期食用腌制的肉類，不喜歡吃綠色蔬菜、水果，喜食過熱過辣的飲食，每天吸煙20支，每天飲白酒200ml。第三十八頁，共六十九頁。身體狀況重點第三十九頁，共六十九頁。早期表現(xiàn)1.梗噎感、停滯感2.胸骨后燒灼感3.異物感4.可無癥狀第四十頁，共六十九頁。進展期表現(xiàn)進行性吞咽困難（典型癥狀）聲音嘶啞3.刺激性咳嗽、呼吸困難4.胸背疼痛5.大嘔血6.嗆咳和肺部感染第四十一頁，共六十九頁。晚期表現(xiàn)1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白3.遠處轉移：鎖骨上淋巴結、肝臟第四十二頁，共六十九頁。還需要進行哪些檢查才能進一步確診？第四十三頁，共六十九頁。

護理診斷1.焦慮2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量3.體液不足4.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄第四十四頁，共六十九頁。護理措施術前護理術后護理第四十五頁，共六十九頁。

進行入院檢查后，醫(yī)生通知病人第3天行手術治療。護士應做好哪些準備？病人進食困難，消瘦，當?shù)弥约阂中g，異常擔心術后效果，寢食難安。家人對其勸解，效果不佳，病人退休前為工程師，喜歡旅游，家庭和睦、幸福。護理體檢未見異常第四十六頁，共六十九頁。術前護理

1.胸外科術前護理常規(guī)（包括呼吸道準備）。2.營養(yǎng)支持，改善全身狀況。

3.保持口腔清潔：對于有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術前口服腸道抗生素，減輕炎癥和水腫。4.消化道準備第四十七頁，共六十九頁。

5.消化道準備

（1）術前3日口服抗生素。（2）術前3日流食，術前禁食12h，禁水6h，術前晚肥皂水灌腸。（3）對進食后有食物滯留或反流者，術前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結腸代食管手術病人，術前3-5日口服抗生素；術前3日進食無渣流質，清潔灌腸1次/晚，術前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術日晨常規(guī)置消毒胃管。第四十八頁，共六十九頁。術后護理1.監(jiān)測并記錄生命體征2.呼吸道護理3.胃腸減壓的護理4.胸膜腔閉式引流護理5.飲食護理6.結腸代食管術后護理7.放化療護理8.胃腸造瘺術后護理9.并發(fā)癥的護理第四十九頁，共六十九頁。關于胃腸減壓胃腸穿孔、胃腸手術病人、腹膜炎、腸梗阻等原理：負壓吸引目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進胃腸蠕動恢復；減少腸腔細菌毒素吸收，有利于改善全身狀況拔管指征：胃腸蠕動正常時，排氣，即可拔管胃腸減壓管特別注意：1）保護鼻黏膜，滴石蠟油；2）口腔護理；3）禁食；4）口服藥物用水調好從管注入，夾管1小時暫停吸引5)術后管道加強護理，固定牢靠，保持通暢

第五十頁，共六十九頁。3.胃腸減壓的護理（1）意義：食管術后胸胃的蠕動能力下降,但分泌功能存在,留置胃腸減壓的目的是引流胃內潴留,減少其對吻合口的張力,是預防吻合口瘺的重要措施之一。（2）胃腸減壓持續(xù)3-5日，待腸鳴音恢復或肛門排氣后胃管方可拔除。（3）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（4）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（5）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。

（6）堵塞后？沖洗？第五十一頁，共六十九頁。當天食管癌手術的病人，夜間躁動是不小心把胃管拔出了。如何處理？第五十二頁，共六十九頁。4.胸膜腔閉式引流護理

按胸膜腔閉式引流常規(guī)進行護理。觀察引流液量、性質、顏色，并認真記錄。

第五十三頁，共六十九頁。5.飲食護理（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護理。（3）禁食期間靜脈補充營養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除12-24小時后，無不適可進食。原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸增加（6d流9d半流15d普）。

結腸代食管術后進食時間宜適當延遲。（5）固體食物細嚼慢咽。避免進食生、冷、硬食物。第五十四頁，共六十九頁。臨床飲食要求術后常規(guī)放置胃管和營養(yǎng)管,術后第一天經(jīng)營養(yǎng)管內滴入生理鹽水500和kcl10ml,如無反應以后每天經(jīng)營養(yǎng)管滴500-1000ml牛奶,肉湯等.肛門通氣后拔胃管,無胸悶等不適第五天試行飲水,每2小時一次,一次5ml,當天下午查胸片,一切還好第六天流質無渣飲食.直至術后15天以后逐漸加稠至半流.一月左右可以吃爛飯.

第五十五頁，共六十九頁。5.飲食護理（6）進食量過多、過快或吻合口水腫可導致進食時出現(xiàn)嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養(yǎng)，水腫消退后再繼續(xù)進食。（7）注意觀察進食反應，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。（8）食管胃吻合術的病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2個月后，此癥狀多可緩解。（9）進食后務必慢走或端坐半小時，避免睡前或躺著進食，應囑病人飯后2小時內不要平臥，睡眠時把枕頭墊高。第五十六頁，共六十九頁。6.結腸代食管術后護理

保持置入結腸袢內的減壓管通暢。密切觀察減壓管內引流液的性質和量。常可聞到大便氣味，告知這是由于結腸的逆蠕動而引起，半年后會逐步緩解。注意保持口腔清潔。第五十七頁，共六十九頁。8.胃腸造瘺術后護理觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出保持敷料清潔注意保護造瘺口周圍皮膚妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞術后48h即可管飼指導病人及家屬正確選擇食物及配制，教會家屬管飼方法第五十八頁，共六十九頁。

9.并發(fā)癥的護理吻合口瘺乳糜胸

第五十九頁，共六十九頁。第六十頁，共六十九頁。吻合口瘺頸部瘺發(fā)生率高于胸內吻合口瘺，但死亡率較低。因為漏出的分泌物、唾液等多數(shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常自行愈合，無需再次手術。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則情況嚴重不易救治。第六十一頁，共六十九頁。胸部吻合口瘺-臨床表現(xiàn)

是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后5-10天表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱,嚴重者休克。輔助診斷：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內容；③頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。第六十二頁，共六十九頁。術后密切觀察，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生：觀察的側重點為體溫、情緒和頸部傷口。體溫中度高傷口紅腫、壓痛、皮下氣腫煩躁不安、多汗、失眠第六十三頁，共六十九頁。吻合口瘺-護理（1）囑病人立即禁食；（2）行胸腔閉式引流；（3）加強抗感染治療及營養(yǎng)支持（空腸造瘺）；（4）嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；（5）吻合口瘺需再次手術者，積極配合醫(yī)生完善術前準備。第六十四頁，共六十九頁。乳糜胸臨床表現(xiàn)

大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生休克。護理（1）密切觀察有無上述癥狀。（2）胸腔閉式引流。（3）同時采用靜脈營養(yǎng)支持治療。（4）行胸導管結扎術。第六十五頁，共六